杜克活動狀況指數與日常體力活動問卷的步速問題在中國與英國血液透析患者中的效度檢驗

宋艷，莊妍，劉歡，王靜

目前，全球范圍內進行血液透析和腹膜透析的患者估計為490.2萬～708.3萬［1］，隨著人口老齡化及糖尿病、肥胖、高血壓患病人數的增加，透析患者的人數也在逐年快速增長。作為透析患者使用最廣泛的生命維持技術，血液透析雖然明顯提高了患者的生存率，但是在提高患者生存質量與減少并發癥發生方面仍然面臨巨大挑戰。大量研究發現，多數血液透析患者缺乏運動且運動能力低下［2-3］。運動能力的下降與并發癥、住院率的增加及生活質量的降低密切相關［4-6］，是血液透析患者死亡的預測因素［3，7］。鑒于運動能力受損對血液透析患者的影響，醫療工作人員或研究者迫切需要有效且簡單的測量工具對患者進行運動能力評估，同時確定需要干預的人群。與耗時長、復雜的客觀測量工具相比，簡單且有效的問卷可能更適合對患者開展指標評價［8］。杜克活動狀況指數（Duke Activity Status Index，DASI）與日常體力活動問卷（General Practice Physical Activity Questionnaire，GPPAQ）中的步速問題均可評估運動能力，被廣泛應用于臨床中［9-10］，但較少有研究關注其在血液透析患者中的效度。另外，與生活方式有關的觀念、態度和習慣可能受到文化的影響［11-12］，問卷的使用也需要文化的調適。因此，本研究旨在驗證DASI和GPPAQ的步速問題在中國與英國血液透析患者兩個文化群體中的效度，從而為臨床工作者選擇合適的問卷提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究來自一項探索中國與英國血液透析患者運動能力和運動水平的多中心橫斷面研究。于2018年1月至2020年9月，采用方便抽樣法，在中國某大學附屬醫院血液透析中心、英國萊斯特腎臟病網絡系統選取符合要求的血液透析患者。根據探索性因子分析和驗證性因子分析的統計精確性，樣本量的估算基于“經驗法則”，即受試者樣本量是問卷條目數的3～10倍［13］。DASI含12項條目［14］，GPPAQ步速問題含1項條目［15］，依照上述法則，本研究每組納入的受試者數量最少為36例。納入標準：（1）年齡≥18周歲的中國與英國血液透析患者；（2）同意且能夠參與本研究。排除標準：（1）無法行走者，如截肢、依靠輪椅行動者；（2）妊娠期女性；（3）任何由于嚴重的共病或其他原因而被臨床醫生認定為無法完成本研究者，如近3個月發生心血管事件（嚴重心力衰竭、心肌梗死、不穩定性心絞痛、卒中等）、重度慢性阻塞性肺疾病、活動性肝臟疾病等；（4）近6周內發生過顯性感染；（5）因語言問題或因其他原因不能理解患者信息單并給予知情同意者。

研究者為表示有興趣參與研究的患者提供信息單，并向患者解釋研究的細節，患者至少有48 h決定是否參與本研究。如患者在考慮后仍對研究感興趣，研究者請其在進入研究前簽署知情同意書。本研究分別經南通大學倫理委員會、英國國家醫療服務體系（NHS）研究倫理委員會審核批準，編號分別為：Ref.2020-31和South East Scotland REC 01（Ethics Ref.14/EM/1049）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 在獲得患者知情同意后，通過查詢醫療記錄或個人訪談的方式收集患者的人口學資料，包括性別、年齡、透析時間、吸煙情況、體質指數（BMI）、合并其他慢性病情況及用藥情況。

1.2.2 運動能力評估 在本研究中，受試者只需完成一次性的測量評估，總時長約為1 h。鑒于血液透析治療后患者存在潛在疲勞或不適，研究者選擇在透析前或非透析日對患者進行往返行走試驗（shuttle walking test，SWT）和簡易機體功能評估（short physical performance battery，SPPB）的步速測量，在透析過程中進行DASI與GPPAQ中步速問題的問卷調查。所有問卷與客觀測量工具的使用均由同一研究者完成，客觀測量工具中的音頻指導也采用統一版本。

（1）DSAI：是一份自我管理量表，一項在普通人群中的驗證結果顯示，其無論是在開發階段（r=0.81，P＜0.001）還是在驗證階段（r=0.58，P＜0.001）均與峰值攝氧量（VO2peak）密切相關［14］。DASI涉及個人照護、行走、做家務、性行為能力、娛樂活動等12項活動，每項活動包括“是”“否”兩個選項。其中，“否”表示零分；“是”表示代謝消耗，即特定體力活動的能量消耗（EE），使用代謝當量水平（METs）表示。12項活動的METs相加得到總分，范圍為0～58.2 METs。

（2）GPPAQ：是NHS健康檢查計劃的一部分，被廣泛應用于全科診療中體力活動水平的評估，以及心臟病、卒中、糖尿病、腎臟疾病的風險評估［15］。GPPAQ第一部分的結果可以將受試者分為4個體力活動指數（PAI）類別，即積極活動、中度活動、少量活動、不活動；第二部分是步速問題，包括4個選項，分別為慢速（＜3 mph/＜4.8 km/h）、平穩步速（3～4 mph/4.8～6.4 km/h）、輕盈步速（3～4 mph/4.8～6.4 km/h）、快速（＞4 mph/＞6.4 km/h）。受試者根據自身實際情況對問卷各部分選項進行勾選。

（3）SWT：是一種已在透析患者中經過驗證且廣泛使用的運動能力評估試驗［16-17］。該測試簡單、易行，且具有良好的耐受性［18-19］。SWT包括遞增負荷往返步行試驗（incremental shuttle walking test，ISWT）和耐力往返步行試驗（endurance shuttle walking test，ESWT），受試者根據外部聲音信號的指示往返行走10 m的路線。在ISWT中，受試者以逐漸增加的速度連續來回行走，若未能在規定時間內完成聲音信號的指示，測試即告終止。隨后，受試者以在ISWT中行走的總距離換算出ESWT的速度，并以此作為恒定的速度根據外部聲音信號盡可能地行走10 m的路線，若根據聲音信號的指示未能走完規定路線，測試即告終止。記錄受試者的行走總時間，ESWT中步行距離（m）=速度（m/min）×行走時間（min）。

（4）SPPB評估：最初是為了測試老年人的下肢功能，經研究證實具有較好的效度［20］，被廣泛應用于不同類型老年人中［21-22］。多項研究表明，該測試是評價慢性腎臟病患者運動能力的可靠工具［23-25］。SPPB包括步行測試（步速測試）、肌肉力量測試和平衡測試。在本研究中，研究者采用其客觀的步速測試對GPPAQ的步速問題進行效度檢驗。受試者以正常步行速度步行兩次5 m的路程，記錄其走到4 m處時所需要的時間，取兩次時間的平均值作為最終結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，呈正態分布的計量資料以（±s）表示，呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示。DASI與SWT的校標效度檢驗采用相關性分析，當兩變量均呈正態分布時采用Pearson相關分析，當兩變量不均呈正態分布時采用Spearman秩相關。關聯強度的判斷基于Cohen指南中r值判斷標準，即0.10～0.29為弱相關、0.30～0.49為中等程度相關、0.50～1.00為強相關［26］。相關性分析的散點圖采用GraphPad Prism 8.0.1繪制。GPPAQ步速問題與SPPB步速測試的校標效度檢驗涉及多組獨立均數的比較，故采用方差分析，具體使用的是一般線性模型中的單因素方差分析，各組間的兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中國與英國血液透析患者的一般資料 研究招募了52例中國血液透析患者，其中12例因缺乏興趣或擔心耗時而拒絕參與。在英國的研究中招募了43例血液透析患者，其中2例拒絕、2例因病情嚴重退出。本研究最終有40例中國患者和39例英國患者完成了4項測試評估，兩組受試者的一般資料見表1。

表1 中國與英國血液透析患者的一般資料Table 1 General information of Chinese and British hemodialysis patients

2.2 中國與英國血液透析患者的DASI評估結果及效度檢驗 中國與英國血液透析患者的DASI、ISWT、ESWT評估結果見表2。在中國與英國血液透析患者中，DASI和 ISWT均存在正相關（r中國=0.39，rs英國=0.60；P＜0.05），DASI與ESWT均無相關關系（rs值分別為0.28、0.31，P＞0.05），見圖 1。

圖1 中國與英國血液透析患者DASI與SWT的相關性分析Figure 1 A linear regression showing DASI against SWT in Chinese and British patients undergoing hemodialysis

表2 中國與英國血液透析患者的DASI和SWT評估結果Table 2 Outcome measures of DASI and SWT in Chinese and British hemodialysis patients

2.3 中國與英國血液透析患者的GPPAQ步速問題評估結果及效度檢驗 （1）中國血液透析患者使用SPPB測量所得的步速結果與其自我評估的GPPAQ步速類別見表3。根據患者在GPPAQ中步速問題的自我評估結果，將患者歸為慢速、平穩步速、輕盈步速、快速4類，4類患者客觀測量的SPPB步速范圍存在重疊，平均SPPB步速比較，差異無統計學意義（F=2.186，P=0.107）。其中，1例（6.3%）自我評估為慢速、16例（94.1%）自我評估為平穩步速的患者與其客觀測量的SPPB步速不一致，7例（17.5%）自我評估為輕盈步速、快速的患者與其客觀測量的SPPB步速不一致。（2）英國血液透析患者使用SPPB測量所得的步速結果與其自我評估的GPPAQ步速類別見表4。根據患者在GPPAQ中步速問題的自我評估結果，將患者歸為慢速、平穩步速、輕盈步速3類，無患者認為自身步速可歸為快速。自我評估為平穩步速、輕盈步速患者客觀測量的平均SPPB步速低于由GPPAQ步速問題定義的范圍。3類患者客觀測量的平均SPPB步速比較，差異有統計學意義（F=12.002，P＜0.001）。其中，自我評估為慢速患者的平均SPPB步速低于自我評估為平穩步速、輕盈步速者，差異有統計學意義（P＜0.001）；自我評估為平穩步速、輕盈步速患者的平均SPPB步速比較，差異無統計學意義（P=0.421）。

表3 中國血液透析患者GPPAQ步速問題與SPPB步速測量的效度檢驗Table 3 Validation of the GPPAQ walking pace against gait speed obtained from the SPPB in Chinese hemodialysis patients

表4 英國血液透析患者GPPAQ步速問題與SPPB步速測量的效度檢驗Table 4 Validation of the GPPAQ walking pace against gait speed obtained from the SPPB in the British hemodialysis patients

3 討論

3.1 DASI可以作為中國和英國血液透析患者運動能力的評價工具 本研究發現，中國與英國血液透析患者的DASI和ISWT存在中度相關和強相關，說明DASI可以為兩個文化背景下的血液透析患者提供有效的運動能力評估。這一發現與多項通過最大運動能力進行DASI檢驗的結果一致，如：1989年對50名受試者的研究證實DASI可以提供一種標準化的運動能力測量方法，與VO2peak有強相關性（r=0.58，P＜0.001）［14］；COUTINHO-MYRRHA等［27］發現葡萄牙語版本的DASI和心血管疾病患者的VO2peak之間存在明顯正相關；在血液透析患者的研究中，DASI也已被證明可以作為VO2peak的替代指標成為運動能力的有力測量工具［28］。本研究擴展了DASI在中國與英國血液透析患者中的效用性，證實其可用于評估血液透析患者的運動能力。兩個文化群體DASI和ISWT相關性程度的差異，可能是來自問卷在文化調適上的不同。DASI最初是HLATKY等［14］以英語作為原始語言設計和開發的，而DASI的中文版是通過跨文化翻譯、調適而成［29］，這可能會影響DASI在中國血液透析患者中的有效性。

VO2peak是測量運動能力的“金標準”，但由于檢測成本較高、實施復雜及對受試者體力有要求等，其測量常無法實施，特別是對于身體虛弱的慢性病患者。SWT因其簡單、漸進的特征，以及高可靠性，在許多研究中得到了廣泛應用［30-31］。使用VO2peak檢驗ISWT的效度，在不同人群中均顯示出強相關（r值為0.54～0.88），如肥胖女性、冠狀動脈旁路移植術后患者、慢性阻塞性肺病患者［32-33］。DASI評估參與者完成特定活動的能力，ISWT測量參與者在規定時間內完成固定的往返行走路線的身體功能。DASI和ISWT評價的指標之間存在本質關聯，這也潛在解釋了在兩個血液透析群體中DASI和ESWT間不存在相關性的問題，因為DASI并不評估參與者進行某些活動的耐力。

3.2 GPPAQ步速問題在中國和英國血液透析患者中呈現不同的效度 在本研究中，GPPAQ的步速問題在不同文化背景下的血液透析患者中存在不同的效度。中國患者客觀測得的步速在歸入平穩步速、輕盈步速、快速3類步速后，不符合英國疾病預防控制中心（CDC）制定的GPPAQ步速標準。同時，GPPAQ步速問題無法區分中國患者的步速類別，這可能說明其對中國血液透析患者的步速評估不具有適用性。但是，在不同的類別中，英國患者客觀測得的步速均值卻依照GPPAQ步速范圍的增加呈遞增趨勢。一個可能的原因是中文版GPPAQ步速的單位是從英文版mph轉換為km/h。首先，km/h在中國不是一個常用步速單位；其次，讓參與者把自己的步速轉換為單位的形式以作為評價標準本就是一個模糊的估算，而將km/h轉化為患者熟悉的m/s又是再一次估算的過程。

盡管如此，本研究發現在英國血液透析患者中以CDC標準為基礎的GPPAQ慢速評估與SPPB測得的步速一致，在中國也只有1例患者超出CDC的慢速標準。另外，英國患者歸類到GPPAQ步速分組中的SPPB慢速均值明顯低于平穩步速和輕盈步速均值，這些發現都可以表明GPPAQ步速問題可能適用于評估參與者的慢步速［34］。越來越多的研究表明，大多數血液透析患者的步速較慢，而較慢的步速與患者的虛弱、心肌梗死及死亡率關系密切［35-37］。國際營養與老齡工作組認為，步速是老年人發生不良事件的一個重要指標［38］，而血液透析患者通常被認為是早衰的代表群體。盡管目前還沒有足夠的研究關注步速與血液透析患者之間的關系，但是步速已經被證實可以作為血液透析患者的一種靈敏健康預測指標使用，且易于測量。此外，需要注意的是，GPPAQ中平穩步速和輕盈步速的模糊分類可能存在潛在的局限性，導致參與者不能區分這兩類行走速度。

3.3 本研究的局限性 問卷的信效度檢驗是一個復雜的過程，該過程主要包括對一部分意向人群進行問卷檢驗的預試驗，以及信度與效度檢驗。在本研究中，研究者未使用DASI和GPPAQ對相同的血液透析患者進行第二次測試，無法獲得這兩份問卷的重測信度。然而，根據信度和效度之間的關系，使用已完善的測量工具進行效度檢驗是決定DASI和GPPAQ步速問題質量最重要的標準。因此，本研究雖然僅對DASI和GPPAQ步速問題進行了校標效度的檢驗，但是仍然可以說明問卷的適用性問題。其次，問卷信度和效度檢驗對于最小樣本量的要求存在多種說法［39-40］。由于本研究涉及兩個不同文化群體，兩組研究對象需同時完成身體功能的主觀報告與客觀測量，最終研究者選擇樣本量是DASI 12項條目的3倍，即每組36例，低于上述推薦樣本量［39-40］，但是滿足探索性因子分析與驗證性因子分析的“經驗法則”。

綜上所述，DASI在中國與英國血液透析患者中顯示出了較好的校標效度，可以用于血液透析患者運動能力的測量。雖然GPPAQ的步速問題在英國血液透析患者中能夠區分出不同的步速類別，但在中國與英國兩個文化群體中，GPPAQ的步速標準均無法協助患者準確報告自己的步速。值得注意的是，該量表的步速問題可以識別步速為“慢速”的患者，在評估或區分中國與英國血液透析患者“慢”與“不慢”的步速上具有一定潛在效用。

作者貢獻：宋艷負責研究的設計、實施，數據的分析與文章的撰寫；莊妍、劉歡負責中國患者信息單的解釋與數據處理；王靜協助數據分析與文章撰寫。

本文無利益沖突。