新形勢(shì)下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況研究

摘 要：目的：分析新形勢(shì)下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，查找原因并給出改善建議。方法：將醫(yī)院2020年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況與同期作對(duì)比分析來得出結(jié)論。結(jié)果：2020年公立醫(yī)院工作量同比大幅下降，周轉(zhuǎn)變慢，收入明顯下降且結(jié)構(gòu)開始發(fā)生變化，醫(yī)院總體收不抵支，資產(chǎn)負(fù)債率增高，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)困難，次均費(fèi)用增長(zhǎng)且在門診和住院呈現(xiàn)不同的變化特點(diǎn)。結(jié)論：應(yīng)從內(nèi)外部著手，聯(lián)合解決公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問題，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：疫情 公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行 醫(yī)用耗材取消加成 帶量采購(gòu)

中圖分類號(hào)：F224.1? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2022）04-243-03

2020年，全世界都面臨著一場(chǎng)史無前例的新冠疫情考驗(yàn)，鎮(zhèn)江市也不例外。作為全國(guó)醫(yī)改先行城市，鎮(zhèn)江市的公立醫(yī)院除了要抓疫情防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)外，還同全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣面臨著醫(yī)用耗材全面取消加成政策、藥品（醫(yī)用耗材）陽(yáng)光和聯(lián)盟采購(gòu)政策以及本地區(qū)較早開始的醫(yī)藥價(jià)格改革（2013年開始）等新形勢(shì)的考驗(yàn)，在這種情況下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況如何？本文將以鎮(zhèn)江市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院——JB醫(yī)院2020年1～11月份同比經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況為例進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的建議。

一、資料與方法

本研究以鎮(zhèn)江市JB醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，通過收集該院2020年1～11月份財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及同期對(duì)比數(shù)據(jù)來獲得新數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)對(duì)比分析，闡述鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院在新舊形勢(shì)影響下的收入、支出、結(jié)余及周轉(zhuǎn)等變化情況，據(jù)此給出提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率和質(zhì)量的意見和建議。本文通過使用Excel2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。

二、結(jié)果

（一）工作量大幅下降，醫(yī)院周轉(zhuǎn)變慢

2020年1～11月份，JB醫(yī)院門診、住院、住院病人手術(shù)例數(shù)同比大幅下降，其中以門急診總?cè)舜蜗陆捣茸畲螅_(dá)30.48%。此外，醫(yī)院床位空置、醫(yī)療應(yīng)收款周轉(zhuǎn)變慢、藥品等存貨相對(duì)積壓現(xiàn)象明顯，詳見表1。

（二）收入明顯下降且結(jié)構(gòu)開始發(fā)生變化。

2020年1～11月份JB醫(yī)院共實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入100368.25萬元，同比減少11902.19萬元，降幅達(dá)10.6%。其中占總收入三分之二的住院收入下降幅度更為明顯，達(dá)12.03%。總收入中，不同類別收入變化幅度差別較大，其中衛(wèi)生材料收入同比下降幅度最大，為20.44%，其次是除檢查化驗(yàn)、藥品、耗材外的醫(yī)療服務(wù)收入，下降11.13%，詳見表2。

此外，該院收入結(jié)構(gòu)較以前年度也在發(fā)生變化。其中，檢查化驗(yàn)收入、醫(yī)療服務(wù)收入分別占總收入的29.98%和23.95%，與去年同期占比變化不大，但是衛(wèi)生材料收入占比比上年同期減少了2.16個(gè)百分點(diǎn)，藥品收入占比比上年同期增加了1.68個(gè)百分點(diǎn)。詳見圖1。

（三）醫(yī)院總體收不抵支，資產(chǎn)負(fù)債率增高，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)困難

受多種因素影響，該院2020年總收入大幅下降，但是支出因剛性約束，并未出現(xiàn)大幅度的下降，部分支出（如：人員經(jīng)費(fèi)支出、防疫支出、利息支出等）甚至同比出現(xiàn)了增長(zhǎng)，另外由于大量的醫(yī)保基金未予結(jié)算，醫(yī)院現(xiàn)金流吃緊，只能通過舉借銀行貸款來彌補(bǔ)資金短缺，這進(jìn)一步推高了醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率（2020年11月底已高達(dá)101.02%），醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)處于前無僅有的高度，總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行異常困難。

（四）次均費(fèi)用增長(zhǎng)且在門診和住院呈現(xiàn)不同的變化特點(diǎn)

2020年1～11月份，該院門診次均費(fèi)用由2019年的234.96元/人次，增長(zhǎng)至311.84/人次，增加了76.87元/人次，增幅為32.72%。從絕對(duì)數(shù)來看，增加最多的是檢查化驗(yàn)費(fèi)用，藥品費(fèi)用次之，服務(wù)費(fèi)用再次之，衛(wèi)生材料增加最少;從增幅來看，增幅最大的是檢查化驗(yàn)費(fèi)用，衛(wèi)生材料類次之，藥品類再次之，服務(wù)類增幅最小，詳見表3。

1～11月份，該院住院次均費(fèi)用由13315.19元/人次，增長(zhǎng)至15376.87元/人次，增加了2061.68元/人次，增幅為15.48%。無論從絕對(duì)數(shù)還是增幅來看，增加最多的是藥品費(fèi)用，服務(wù)費(fèi)用次之，檢查化驗(yàn)費(fèi)用再次之，衛(wèi)生材料增加最少，詳見表4。

三、討論和建議

（一）公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響因素分析

筆者認(rèn)為公立醫(yī)院2020年總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨著工作量和收入下降，收支結(jié)構(gòu)變化，總體運(yùn)行困難的狀況是內(nèi)外部多種因素共同作用的結(jié)果，為此筆者將分別進(jìn)行闡述。

1.外部社會(huì)環(huán)境因素之疫情及防控措施的影響。受新冠疫情的影響，企業(yè)延遲開工，學(xué)校推遲開學(xué)，人員流動(dòng)減少且個(gè)人防護(hù)措施相對(duì)到位，公立醫(yī)院工作量和收入同比出現(xiàn)了大幅下滑，現(xiàn)金流緊張，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)困難。另外，疫情還推動(dòng)了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。根據(jù)規(guī)定，為減少疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)，所有發(fā)熱患者、新住院患者和部分暴露風(fēng)險(xiǎn)高的診療項(xiàng)目都要事先進(jìn)行核酸檢測(cè)、血項(xiàng)檢測(cè)甚至是CT檢測(cè)，直接導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查化驗(yàn)類收入占比的提高，該院總收入中此類收入占比同比增加了0.63個(gè)百分點(diǎn)，增幅達(dá)2.15%就證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局為減少慢性病患者頻繁到醫(yī)院就診開藥次數(shù)，降低疫情擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，于年初下達(dá)通知，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情防控期間，參保患者的醫(yī)保慢性病處方用藥量可適當(dāng)延長(zhǎng)至3個(gè)月，對(duì)此該院藥品收入占比同比增加了1.68個(gè)百分點(diǎn)，增長(zhǎng)了6.23%，并且無論是門診還是出院藥品次均費(fèi)用都出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。不僅如此，疫情同樣影響著醫(yī)院的成本支出情況，參與疫情防控人員的補(bǔ)貼支出增加，醫(yī)院公用的防疫支出增加，為響應(yīng)政府新冠病毒肺炎免費(fèi)檢測(cè)政策而墊付的化驗(yàn)試劑支出、人員績(jī)效支出也在增加等等。總之，疫情對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)影響大而廣，公立醫(yī)院應(yīng)做好充分的預(yù)期與對(duì)策準(zhǔn)備。

2.外部政策因素之醫(yī)保藥品（衛(wèi)生耗材）陽(yáng)光帶量采購(gòu)的影響。JB醫(yī)院作為一家三甲綜合醫(yī)院，積極響應(yīng)國(guó)家和省市的陽(yáng)光采購(gòu)、帶量采購(gòu)工作。受此影響，僅2020年1～11月份藥品支出就節(jié)省了約1700多萬元，衛(wèi)生耗材支出節(jié)省了1300多萬元。由于藥品、耗材零加成，此類支出即為收入，最終該院衛(wèi)生材料收入占比同比減少2.16個(gè)百分點(diǎn)，降幅達(dá)11%。另外，從受帶量采購(gòu)影響較大的起搏器類耗材使用大戶——心內(nèi)科的運(yùn)行情況，我們也能感受到帶量采購(gòu)帶來的結(jié)構(gòu)調(diào)整的巨大影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院心內(nèi)科出院患者次均衛(wèi)生材料費(fèi)用由之前的10344.34元下降至今年的8740.62元，減少了1603.72元，降幅達(dá)15.5%。我們相信隨著衛(wèi)生材料帶量采購(gòu)種類的增加，此類收入占總收入的比例會(huì)逐漸下降到正常水平，未來醫(yī)療收入的增長(zhǎng)會(huì)更加依賴于體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)類收入的增長(zhǎng)。此外，因政策規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)帶量采購(gòu)合同進(jìn)行再次議價(jià)、要確保按合同要求及時(shí)回款且將此類行為執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將面臨著可動(dòng)用資金減少，財(cái)務(wù)成本增加等不良影響。

3.外部政策因素之衛(wèi)生耗材取消加成政策的影響。據(jù)估算，受衛(wèi)生耗材取消加成政策影響，該院2020年1～11月份衛(wèi)生材料收入政策性減少了約480萬元，而受此影響較大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格尚未調(diào)整到位，因此我們估算這一政策直接導(dǎo)致總收入減少同等金額。此外，這一政策也帶來了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)的變化，2020年1～11月份該院總收入中藥品收入占比同比提高約0.13個(gè)百分點(diǎn)，衛(wèi)生材料收入占比同比下降約0.39個(gè)百分點(diǎn)。

4.外部醫(yī)保結(jié)算政策之醫(yī)保支付方式的影響。鎮(zhèn)江市醫(yī)保自2001年開始對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算結(jié)算模式，2013年開始實(shí)行總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式結(jié)算辦法。因門診、住院費(fèi)用結(jié)算均采用通道式（三段直通式）結(jié)算方式且未分開結(jié)算，有限供給的醫(yī)保基金和患者對(duì)醫(yī)療保障的高需求之間的矛盾始終存在，具體結(jié)算上又存在醫(yī)保考核指標(biāo)不盡合理，指標(biāo)值低于實(shí)際水平，醫(yī)保基金總體結(jié)算率偏低的情況，因此醫(yī)院醫(yī)保超總控現(xiàn)象嚴(yán)重，而大量的藥品、耗材、人員成本仍需支付，由此造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難。

5.內(nèi)部環(huán)境因素之醫(yī)院績(jī)效考核等的影響。2020年該院門診、住院次均費(fèi)用同比出現(xiàn)增長(zhǎng)情況，次均衛(wèi)生材料費(fèi)用也出現(xiàn)了增長(zhǎng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)與分析，這種增長(zhǎng)在外科類科室更為突出。筆者認(rèn)為這可能和該院以收減支出為主的績(jī)效考核方案有關(guān)（該院績(jī)效考核時(shí)將藥品收入（支出）剔除在外，但并未剔除衛(wèi)生材料收入（支出））。部分臨床科室可能尚未意識(shí)到衛(wèi)生材料收入已不能影響績(jī)效總額，或部分科室已意識(shí)到但基于現(xiàn)有的綜合考核方案（對(duì)總收入增長(zhǎng)有要求）不得不繼續(xù)做大收入總額。

（二）意見和建議

1.政府層面。

（1）進(jìn)一步完善地方醫(yī)保結(jié)算方式。無限的醫(yī)療需求和有限的醫(yī)療資源之間的矛盾一直存在，而醫(yī)、患雙方各自并不能解決這一矛盾，因此需要醫(yī)保作為中間人來協(xié)調(diào)。實(shí)踐證明醫(yī)保可以通過結(jié)算方式的調(diào)整、分級(jí)診療等形式來有效的發(fā)揮其指揮棒的作用。因此，建議地方醫(yī)保部門建立科學(xué)可行的費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式，扎實(shí)推進(jìn)DRG、DIP付費(fèi)工作，確保醫(yī)保結(jié)算體現(xiàn)公平、公正，以提高醫(yī)院推進(jìn)公立醫(yī)院改革的積極性。

（2）增加財(cái)政投入和補(bǔ)償。對(duì)公立醫(yī)院因執(zhí)行藥品零差價(jià)與耗材零利潤(rùn)形成的政策性虧損，財(cái)政應(yīng)及時(shí)給予財(cái)政補(bǔ)助。[1]以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的積極性，降低改革的阻力。對(duì)醫(yī)院歷年形成的醫(yī)保超總控?cái)?shù)額協(xié)調(diào)進(jìn)行化解和補(bǔ)償，以保證醫(yī)院的正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

（3）適時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。醫(yī)藥價(jià)格改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格，[2]且提高這一部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是取消藥品、耗材加成造成的政策性虧損的補(bǔ)償機(jī)制中的重要一環(huán)。因此建議政府有關(guān)部門在出臺(tái)相關(guān)調(diào)整政策時(shí)應(yīng)綜合考量，配套出臺(tái)輔助政策，適時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，以改善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難的現(xiàn)狀。

2.醫(yī)院層面。

（1）強(qiáng)化財(cái)務(wù)預(yù)決算、成本和內(nèi)部控制的管控。通過成立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，強(qiáng)化預(yù)算管理，來保證各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)工作有序開展。通過積極參加省市醫(yī)保局組織的帶量采購(gòu)工作和加強(qiáng)對(duì)其他可控成本的管理來進(jìn)一步降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。通過外部聘請(qǐng)專家團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院包括債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查，設(shè)立相適應(yīng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控崗位，[3]梳理醫(yī)院管理流程，堵塞管理漏洞，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量。

（2）樹立品牌意識(shí)，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏。樹立“以鮮明的專業(yè)特色吸引病人，以良好的服務(wù)態(tài)度留住病人，以過硬的先進(jìn)技術(shù)治好病人”的理念，用優(yōu)質(zhì)服務(wù)和品牌效應(yīng)提升社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（3）扎實(shí)做好DRG收付費(fèi)試點(diǎn)工作。2021年鎮(zhèn)江市直公立醫(yī)院正式實(shí)行醫(yī)保DRG收付費(fèi)試點(diǎn)工作，公立醫(yī)院應(yīng)以此為抓手，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)，梳理診療過程，減少超醫(yī)保總控現(xiàn)象的發(fā)生，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的質(zhì)量與效率。

（4）高度重視醫(yī)保費(fèi)用管理工作并及時(shí)與績(jī)效考核相掛鉤。醫(yī)院應(yīng)高度重視醫(yī)保費(fèi)用管理工作，通過建立有效的縱向三級(jí)管理模式，使醫(yī)保費(fèi)用管理貫穿醫(yī)院醫(yī)療管理整個(gè)過程。另外，在日常工作中要加強(qiáng)對(duì)合理用藥、合理診療的管理，堅(jiān)持處方點(diǎn)評(píng)、高值耗材使用點(diǎn)評(píng)和醫(yī)保人證卡核對(duì)等醫(yī)療服務(wù)行為的點(diǎn)評(píng)，合理控制藥占比、耗占比，點(diǎn)評(píng)及考核結(jié)果及時(shí)反饋并納入績(jī)效考核中，從而保證制度落實(shí)到實(shí)處，減少違約帶來的負(fù)面影響，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益。

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（作者單位：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江 212000）

[作者簡(jiǎn)介：王麗霞（1989—），女，碩士，注冊(cè)會(huì)計(jì)師、會(huì)計(jì)師;主要研究方向：醫(yī)院績(jī)效、物價(jià)和醫(yī)保管理。]

（責(zé)編：若佳）