滋陰補腎湯加減聯合中藥熏蒸治療蒸發過強型中度干眼癥療效觀察*

魏界城

古田縣醫院，福建 古田 352200

干眼癥是臨床常見的眼表疾病，由多種原因致使淚液的質和量異常或異常的動力學變化，淚膜穩定性降低，從而出現眼不耐久視、干澀、燒灼感、畏光、發癢等眼部不適癥狀，是眼表組織病變一類的疾病[1]。近年來，隨著人口老齡化、空氣污染、空調的廣泛使用及準分子激光手術等屈光矯正術的流行[2]，干眼癥的發病率逐年遞增，且呈年輕化趨勢。該病病情加重，會損傷眼表，致使角膜上皮缺損、角膜炎，嚴重時可導致角膜潰瘍等，造成患者視力下降。部分患者因癥狀明顯及高頻率發病[3-4]，對身體健康和日常生活造成了不同程度的影響。

蒸發過強型中度干眼癥是干眼癥常見類型之一，其病因復雜，目前認為，引起該病的原因在于瞼板腺功能異常，致使依靠瞼板腺分泌的脂質層也發生異常，當瞼板腺出現炎癥時，其所含的脂質由脂酸酶分解為各種較強表面活性的脂肪酸，進而影響淚膜的穩定性[5]。西醫治療該病主要采用人工淚液結合物理療法，但由于對患者瞼板腺功能障礙或者瞼板腺缺失的改善有限[6-7]，臨床療效不理想。因此，如何有效防治蒸發過強型中度干眼癥已成為目前臨床研究的重點課題之一。中醫藥治療蒸發過強型中度干眼癥常采用內治法(中藥口服)、外治法(中藥熏蒸、針灸、推拿、拔罐等)，內外兼治常取得良好療效，在臨床上積累了豐富的經驗[8-9]。滋陰補腎湯加減具有補益肝腎、滋陰養血之功效，常用于治療肝腎陰虛證蒸發過強型中度干眼癥[10]。中藥熏蒸屬于外治療法的一種，具有良好的疏通氣血、祛邪發汗解表之功效，可緩解臨床癥狀[11]。基于此，本研究觀察滋陰補腎湯加減聯合中藥熏蒸治療蒸發過強型中度干眼癥的療效，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年12月古田縣醫院診治的蒸發過強型中度干眼癥患者93例(186只眼)，按照隨機數字表法分為口服組、熏蒸組及聯合組，每組31例(62只眼)。口服液組中，男17例，女14例；年齡22～68(41.83±3.19)歲；病程2～19(11.04±0.36)周。熏蒸組中，男16例，女15例；年齡21～69(42.01±3.21)歲；病程1～18(11.31±0.41)周。聯合組中，年齡21～68(42.93±3.12)歲；男15例，女16例；病程1～19(11.42±0.39)周。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參考《干眼臨床診療專家共識》[12]中的中度干眼癥診斷標準：①患者眼部存在下述主觀癥狀，如疲勞感、異物感、干燥感、燒灼感、視力波動、癢感、不適感等主觀癥狀之一；②淚膜分泌量(無表面麻醉)≤5 mm·5 min-1或淚膜破裂時間≤5 s；③5 s<淚膜破裂時間≤10 s；或 5 mm·5 min-1<淚膜分泌試驗(無表面麻醉)≤10 mm·5 min-1，且伴角膜熒光素染色陽性。

1.2.2 中醫診斷標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]《中醫臨床診療術語·證候部分》[14]《中醫病證診斷療效標準》[15]中關于干眼癥診斷標準制定，符合下列主癥、2～3項次癥、兼證數項者，即可確診為肝腎陰虛證。①主癥：眼不耐久視、干澀、畏光、視物欠清、雙目頻眨、白晴隱隱淡紅、久視則諸癥加重；②次癥：黑睛伴細小星翳，或白睛不紅不腫，或見赤脈隱隱；③兼癥：腰膝酸軟、眩暈耳鳴、脅痛、夜寐多夢、鼻咽口均干、舌紅少苔、脈細等。

1.3 病例納入標準符合上述中醫、西醫診斷標準，且被診斷為蒸發過強型中度干眼癥；符合眼表疾病指數量表中中度干眼癥評分31～50分[16]；伴有其他疾病尚不需特殊處理者；患者對本研究所用藥物無過敏反應；未使用其他藥物治療或已停藥2周以上者；精神正常且依從性較好者；造血功能正常者；不存在腦血管、肝、腎等嚴重原發性疾病者；臨床資料完整者；知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標準合并結膜、角膜和虹膜急性病變者或干燥綜合征等免疫疾病所致干眼癥患者；淚孔已封閉者，或神經反射弧損害造成無法完整閉眼及開眼者；眼部手術患者；目前為隱形眼鏡佩戴者或近期行眼科手術者；由沙眼、天皰瘡、眼外傷等致疤痕引起的重度干眼性視疲勞患者；輕度干眼癥者。

1.5 治療方法所有患者在治療前應告知在學習、工作時照明應適當，對屈光不正進行矯正，告知患者少用或不用視頻終端設備，不熬夜，多眨眼、用熱毛巾熱敷眼周，每天做2次眼保健操，注意飲食清淡、營養等。

口服組給予滋陰補腎湯加減治療。組方：熟地黃、何首烏、桑椹、生地黃、白芍、麥冬、北沙參、知母各12 g，女貞子15 g，山藥15 g，五味子9 g，炙甘草 6 g。眼部脹痛者，加青葙子9 g，石決明(先煎)30 g；兼有白睛紅赤、灼熱者，給予野菊花12 g，金銀花 12 g；兼有胃脹不適者，給予谷芽15 g，焦麥芽15 g，萊菔子12 g；兼有大便干結不暢者，給予柏子仁 12 g，火麻仁12 g。上述中藥在500 mL水中浸泡 60 min 后，煎煮40 min左右，取汁250 mL，早晚分服，每日1劑，連服30 d。

熏蒸組給予中藥熏蒸治療，中藥方為院內自擬方，方藥組成：枸杞子25 g，麥冬20 g，薄荷10 g，桑葉5 g，菊花5 g，石斛15 g，北沙參25 g，玉竹18 g，煎湯取汁，在熏蒸器鍋里放入藥液，設定時間 20 min，對患者雙眼進行交替熏蒸，左、右眼各 10 min，每日1次，連續30 d。

聯合組給予口服滋陰補腎湯加減聯合中藥熏蒸，方法同上。

1.6 觀察指標觀察對比治療前、治療7 d后、治療14 d后、治療30 d后的主觀癥狀、淚液分泌量、淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)及角膜熒光素染色(cornea fluorescein staining，CFS)，治療前后生活質量，并統計治療30 d后臨床療效。

主觀癥狀：根據蒸發過強型中度干眼癥癥狀判定方法半定量積分法進行評定。①眼不耐久視、視物欠清：無為0分，偶有為1分，時有模糊、休息后緩解為2分，經常模糊、休息后好轉為3分；②干澀、雙目頻眨：無為0分，偶有為1分，時有干澀或雙目頻眨為2分：經常干澀或雙目頻眨為3分；③畏光：無為0分，偶有為1分，時有畏光為2分，經常畏光為3分；④白睛隱隱淡紅：無為0分，偶有為1分，白睛微紅為2分，白睛紅赤為3分。根據患者癥狀分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)，得分越高表示患者主觀癥狀越明顯。

BUT：采用熒光素鈉對試紙進行檢查，在被檢眼部下瞼結膜處將氯霉素滴眼液浸潤試紙后涂抹，囑患者眨眼數次將熒光素分布均勻后，在裂隙燈顯微鏡的鈷藍色彌散光下待患者睜眼后觀察，記錄最后1次瞬目后睜眼至淚膜出現第1個干斑的時間，為確保準確性，共測3次，取平均值。

CFS：角膜病變劃分法采用角膜熒光素顯示，用熒光素鈉檢測試紙檢查，在下瞼結膜處將涂上0.9%氯化鈉溶液的浸潤試紙放入，待患者眨眼數次后，待藥物分布均勻后，在裂隙燈顯微鏡的鉆藍色彌散光下囑患者睜眼并觀察，將角膜面積劃分為5等份，每個等份均分為4級，無染色為0分、少許染色為1分、較多點染色為2分、塊狀染色為3分，滿分為15分，滿分等于各等份總和。

生活質量：生活質量均采用美國國家眼科研究所視覺相關生活質量量表(NEI-VFQ-25)[17]進行評定，該量表共分為3個維度，包括一般健康情況及視力、活動障礙、視力障礙，評分采用5級評分法，分別得分為0～100分，得分越高表示患者生活質量越佳。

1.7 療效判定標準顯效：主觀癥狀均消失，CFS為0分，BUT≥10 s，淚液分泌量≥10 mm·5 min-1，療效指數≥70%；有效：CFS范圍縮小，主觀癥狀減輕，BUT比治療前延長2 s以上，5 mm·5 min-1≤淚液分泌量<10 mm·5 min-1，30%≤療效指數<70%；無效：主觀癥狀無改善，CFS范圍基本不變或變大，淚液分泌量<5 mm·5 min-1，BUT不變或較治療前縮短，療效指數<30%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 三組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評分比較具體結果見表1。

表1 三組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評分比較 分)

2.2 三組干眼癥患者治療前后淚液分泌量、BUT、CFS比較具體結果見表2。

表2 三組干眼癥患者治療前后淚液分泌量、BUT、CFS比較

2.3 三組干眼癥患者臨床療效比較具體結果見表3。

表3 三組干眼癥患者臨床療效比較 例(%)

2.4 三組干眼癥患者治療前后生活質量評分比較具體結果表4。

表4 三組干眼癥患者治療前后生活質量評分比較 分)

3 討論

干眼癥歸屬于中醫學“目珠干澀”“神水將枯”等范疇，該病的發生與臟腑精血關系密切，尤其是肝腎[18]。“目為肝之外候”“淚乃肝之液”“腎者水臟，主津液”“目者，宗脈之所聚也，上液之道也”“勞瞻竭視，暗耗精血”“久視者必勞心，故傷血”“心藏乎神，運光于目，凡讀書作字……心火一動，則眼珠隱隱作痛，諸疾之所由起也。”可見，該病的發病基礎主要是脾胃虛弱、肝腎陰虛，其發病誘因主要是過用目力、勞心傷神，病因病機為肝腎陰虧則五臟精氣不能上注于目，陰血虧虛，勞瞻竭視，精明內涵濡養乏源，兼以目居上位外露為陽竅，風邪易襲，邪滯目絡，氣血澀滯無以透達，目失濡養，故治則為補益肝腎、滋陰養血。

滋陰補腎湯加減中，君藥為何首烏和熟地黃，何首烏歸肝、腎經，味苦、甘、澀，性微溫，具有補肝腎之功效。《世補齋醫書》云：“治肝腎虧虛，腰膝酸軟，頭暈目花。”《積善堂方》云：“治腰酸腳弱、頭暈眼花。”《本草從新》載熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，黑發烏須，”歸肝、腎經，味甘、性溫，具有養血補虛、滋補腎陰之功效。桑椹、女貞子、白芍、生地黃、麥冬、山藥、五味子共為臣藥，桑椹、女貞子共用具有明目、補益肝腎之功效；白芍、生地黃、麥冬具有養陰潤燥之功效；山藥具有益氣養陰，補脾肺腎之功效；五味子具有養陰固精、保肝護肝之功效。佐藥為北沙參、知母，共用具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功效。使藥為炙甘草，具有調和諸藥之功效。諸藥合用，共奏補益肝腎、滋陰養血、補腎健脾之功效。

王琦等[19]研究表明，中藥熏蒸可有效改善白內障術后干眼癥患者臨床癥狀，提高治療效果。惠春艷[20]研究表明，干眼癥采用中藥熏眼療法治療效果甚佳，且安全性高。中藥熏蒸的藥物中，麥冬歸肺、心、胃經，具有養陰生津、潤肺清心之功；薄荷歸肺、肝經，具有發散風熱、清利頭目之功；桑葉、菊花歸肺、肝經，具有疏風清熱、清肝明目、涼血止血之功；石斛歸胃、腎經，具有養胃生津，滋陰除熱之功；玉竹、枸杞子、北沙參歸肺、胃經，具有滋陰潤肺，生津養胃之功。諸藥合用結合熏蒸可達滋陰生津、清熱明目之功效。

本研究結果表明，蒸發過強型中度干眼癥患者采用滋陰補腎湯加減聯合中藥熏蒸治療，可有效改善患者臨床癥狀，促使淚液分泌，延長淚膜破裂時間，增加淚液分泌量。其主要原因有：①蒸發過強型中度干眼癥的發病與各種原因導致的眼部炎癥相關，眼部炎性反應會導致瞼板腺分泌功能異常[21]。干眼癥會誘導花生四烯酸分泌增多，通過氧化作用產生白介素-1β、腫瘤壞死因子等物質，造成眼部炎癥反應加速，導致病情加重。②現代藥理學研究提示，熟地黃具有調節免疫、抗腫瘤、保護胃黏膜、抗衰老等藥理作用[22]；白芍具有抗感染、止痛、保肝作用[23]；北沙參中含有北沙參多糖，可清除超氧陰離子自由基、羥自由基，且北沙參乙醇提取物具有保護肝功能的作用[24]；知母具有抗菌、抗感染等藥理作用[25]；女貞子具有護肝、抗氧化、抗感染、調節免疫、抗菌等多種藥理作用[26]；淮山藥具有提高免疫功能、抗氧化等藥理作用[27]；五味子具有保肝、抗缺氧、抗疲勞、增強免疫力等藥理作用[28]。上述成分共同作用，可對蒸發過強型中度干眼癥的不同作用機理產生影響，從而改善患者臨床癥狀。③中藥熏蒸具有藥療、熱療、汽療、離子滲透等多種治療方法的功效，對蒸發過強型中度干眼癥具有獨特的優勢，可發揮局部藥理、熱敷的物理刺激及整體藥理的作用，熏蒸時，中藥氣化所產生的氣體中含有芳香化合物等，進入皮膚及穴位后通過信息傳導及經絡效應帶動經絡系統和神經體液系統，對免疫系統、內分泌系統及神經中樞系統產生調節作用，部分藥物可進入毛細血管，通過血液循環散布全身，對身體進行整體調節，改善患者臨床癥狀。

馬芬俞等[10]研究表明，滋陰補腎方可有效治療干眼癥。索麗娟等[29]研究表明，中藥熏蒸聯合人工淚液干預可有效改善干眼癥患者臨床癥狀，提高臨床療效。劉小虎等[30]研究表明，中藥熏蒸聯合淚道栓子植入可有效治療重度干眼癥。干眼癥不會導致嚴重的、永久的視力損害，但該類患者會出現頻繁的視功能降低，影響駕駛及學習等日常生活，且對患者的生理、心理及社會功能造成產生不同程度的影響，進而降低患者生活質量。如何提高蒸發過強型中度干眼癥患者生活質量已成為該病治療策略的重要組成部分。本研究結果顯示，滋陰補腎湯加減聯合中藥熏蒸治療可有效提高中重度干眼癥患者生活質量。但由于本研究所納入樣本量較小，而蒸發過強型中度干眼癥病因較復雜，對于調查的相關內容，需進一步對其相關規律進行調查，進一步深入研究和完善。

綜上所述，滋陰補腎湯加減方聯合中藥熏蒸治療蒸發過強型中度干眼癥，療效確切，能改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。