基于數據挖掘技術探析針灸治療陰莖勃起功能障礙的選穴規律*

孫遠，楊思琪，李重，趙玉，陳少峰，耿強

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381； 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，中醫稱為“陽痿”，目前，西醫治療ED的方法主要包括口服藥物治療、海綿體內注射和陰莖假體植入，但這些治療方法存在患者不易接受、輕度陰莖疼痛、治療費用昂貴等問題[1]。近年來，眾多學者使用針灸治療ED療效確切，其作用機制可能與刺激神經末梢并誘導神經沖動，進而影響中樞神經系統中去甲腎上腺素、乙酰膽堿及其生物酶的水平有關[2]。筆者通過檢索整理針灸治療ED的臨床研究文獻，對腧穴使用頻次、歸經、特定穴、部位分布等內容進行統計分析，并對腧穴進行關聯規則分析和聚類分析，以期為今后針灸治療ED提供更多的思路。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、Pubmed中使用針灸治療陰莖勃起功能障礙的文獻，檢索年限為自建庫以來至2019年10月20日。中文檢索詞：#1勃起功能障礙，#2陽痿，#3針灸，#4針刺，#5艾灸，#6電針。邏輯關系為(#1或#2)和(#3或#4或#5或#6)。英文檢索詞：#1 erectile dysfunction，# 2 impotence，#3 acupuncture，#4 moxibustion，# 5 electric acupuncture。邏輯關系為(#1 OR #2)AND(#3 OR #4 OR #5)。

1.2 文獻納入標準隨機對照研究和臨床病例觀察，臨床方案設計相對合理；根據國際或國內公認的診斷標準，中醫診斷為陽痿或西醫診斷為陰莖勃起功能障礙的男性患者，不考慮其人種、年齡、病情程度等因素；治療組單獨使用針灸療法或以針灸療法為主配合其他中西醫療法共同治療，針灸療法包括且僅限于毫針針刺、溫針灸、艾灸、電針；所采用的療效評價標準為國際或國內公認的通用標準；內容雷同、重復發表的文獻，只擇優選取一篇。

1.3 文獻排除標準文獻綜述、個案或驗案報道、動物實驗研究、專家評論類文獻；治療組樣本量少于20例的文獻；ED合并其他疾病，如糖尿病、前列腺炎等；手術后導致ED，如前列腺電切術后、直腸癌術后等；服用藥物導致ED，如抗精神病藥所致ED等；未給出明確的針灸處方或針灸處方不完整的文獻；取穴包含非十四經穴且非經外奇穴的文獻；僅取單個腧穴的文獻；研究結果顯示為無效或差異無統計學意義的文獻；會議論文及無法獲得全文的文獻；

1.4 文獻篩選①初篩：閱讀文獻的標題、關鍵詞及摘要，剔除不符合文獻納入標準和文獻排除標準的文獻，保留無法確定的文獻；②再篩：下載初篩后剩余文獻的全文仔細閱讀，剔除不符合文獻納入標準和文獻排除標準的文獻。

1.5 數據提取與處理提取最終納入研究的文獻中的辨證分型、針灸處方、針刺手法、留針時間等內容，并錄入數據庫。若1篇文獻中提及2組及以上的針灸處方則分條錄入，包含辨證分型的針灸處方則采用1組主穴+1組配穴=1條處方的原則拆分錄入，涉及與辨證分型無關的針灸處方，如針對失眠、乏力、小便不暢等癥狀進行腧穴加減的針灸處方不予錄入。所有腧穴的名稱、歸經、定位均根據2006版國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)[3]加以規范。

1.6 統計學方法使用NoteExpress進行文獻篩選，使用Microsoft Access 2010建立數據庫，使用Microsoft Excel 2010對腧穴進行描述性分析，使用中醫傳承輔助平臺V2.5對腧穴進行關聯規則分析和聚類分析。

2 結果

本研究在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、Pubmed四個數據庫中分別檢索到文獻249篇、301篇、156篇、44篇，刪除四個數據庫中交叉重復的文獻，共剩余文獻408篇。經初篩后剩余文獻162篇，再篩后剩余納入研究的文獻22篇[4-25]，得到針灸處方44張。

2.1 描述性分析結果

2.1.1 辨證分型分析共有9篇文獻涉及辨證分型，對證型的命名不盡相同，可概括為濕熱下注、命門火衰、肝郁氣滯、心脾兩虛、驚恐傷腎、腎陰陽兩虛、陰虛火旺、瘀血阻絡8個證型。從辨證分型看，ED的病位與腎、肝、心、脾關系密切，病機分虛實兩端。虛證多屬腎陽虛、腎陰陽兩虛、心脾兩虛，實證多屬濕熱下注、肝郁氣滯、瘀血阻絡。

2.1.2 腧穴頻次分析共涉及腧穴56個，其中，十二經穴46個，任督二脈經穴10個，無經外奇穴，腧穴使用頻次共計254次。應用頻次大于10次的腧穴依次為關元、三陰交、腎俞、太沖、太溪、氣海、足三里、次髎、命門。腧穴名稱及頻次見表1。

表1 腧穴名稱及頻次 次

2.1.3 腧穴歸經分析共涉及經脈12條，未涉及手太陰肺經和手少陽三焦經。使用頻次大于20次的經脈依次為足太陽膀胱經、任脈、足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經。腧穴歸經及頻次見表2。

表2 腧穴歸經及頻次

2.1.4 特定穴應用分析共涉及特定穴36個，占比64.3%，涉及所有類別的特定穴。使用頻次較高的特定穴依次為五輸穴、交會穴、背俞穴。使用頻次前10位的腧穴中有7個為特定穴，常用的五腧穴為太沖、太溪、足三里，常用的交會穴為關元、三陰交、中極，常用的背俞穴為腎俞、肝俞。特定穴應用情況見表3。

2.1.5 腧穴分布部位分析涉及的腧穴分布在下肢部、腰背部、腹部和上肢部，應用頻次較多的腧穴主要分布在下腹部，脊柱區，骶區，小腿內、外側，踝區及足背。腧穴分布部位見表4。

表3 特定穴統計表

表4 腧穴分布部位統計表

2.2 關聯規則結果分析對腧穴進行關聯規則分析，設置置信度=0.9，支持度個數分別為4(支持度約為9%)、9(支持度約為20%)、13(支持度約為30%)。置信度表示當前項(A)出現時，后項(B)出現的概率，支持度個數表示A、B兩項同時出現的次數，支持度表示A、B兩項同時出現的次數占處方總數的百分比。當支持度為9%時，能夠較全面展示出治療ED中腧穴使用情況，見圖1；當支持度為20%時，能夠清晰展示治療ED的組穴規律，即三陰交、關元穴常與氣海、足三里、腎俞、太溪、太沖穴聯用，見圖2、表5；當支持度為30%時，能夠看出治療ED最常搭配使用的腧穴是關元、三陰交、太沖、氣海、腎俞穴，見圖3。

圖1 支持度個數=4，置信度=0.9

圖2 支持度個數=9，置信度=0.9

圖3 支持度個數=13，置信度=0.9

表5 支持度個數=9，置信度=0.9時關聯規則

2.3 基于無監督熵層次聚類的新處方結果聚類分析是探索性分析，可以從大量數據中尋找隱含的數據分布和模式。依據處方數量，結合經驗判斷和對不同參數提取數據的預讀，設置相關度=8，懲罰度=2，通過聚類分析挖掘出多組核心組合，在核心組合提取的基礎上，運用無監督熵層次聚類算法，得到7個新針灸處方，見圖4、表6。

圖4 相關度=8，懲罰度=2時網絡展示圖

表6 相關度=8，懲罰度=2時新處方組合

3 討論

本研究共納入文獻22篇，得到針灸處方44張，共涉及腧穴56個。ED的病位與腎、肝、心、脾關系密切，病機分虛實兩端：虛證多屬腎陰陽兩虛、心脾兩虛，實證多屬濕熱下注、肝郁氣滯、瘀血阻絡。針灸治療ED使用頻率最高的經脈是足太陽膀胱經，足太陽在背為陽，且經脈循行過腰背、腿部等，針灸足太陽可以起到興陽振痿之效。應用頻次較多的腧穴主要分布在下腹部，脊柱區，骶區，小腿內、外側，踝區及足背，充分體現了“以腧穴的近治作用為主，配合選用具有遠治作用和特殊作用的腧穴”的選穴規律。通過關聯規則分析，得到治療ED最常使用的腧穴是關元、三陰交、太沖、氣海、腎俞。

通過聚類分析，得到7個新針灸處方。①肝俞-中封-蠡溝-神門-會陽。肝氣不舒、肝郁氣滯之陽痿，病位在肝。肝俞乃肝之背俞穴，是肝氣輸注和會聚的部位；《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，……循股陰，入毛中，環陰器”，選取足厥陰之中封、蠡溝正體現了“經脈所過，主治所及”的治療原則；“腧穴所在，主治所在”，足太陽之會陽位于骶區，主治陽痿；配以心之原穴神門寧心安神，助其調暢情志。諸穴相配，共奏行氣疏肝、強筋起痿之效。②次髎-曲骨-陰廉-會陽。足太陽之次髎、會陽均有起痿之功，次髎清利下焦，會陽調理下焦；《素問·骨空論》云：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，”曲骨與陰廉分屬任脈、足厥陰肝經，曲骨補益下焦元氣，陰廉收引下焦水濕。諸穴相配，清利下焦、補益元氣。③陰陵泉-白環俞-太溪-會陽。《難經·六十六難》云：“五臟六腑之有病者，取其原也。”太溪為腎之原穴，是腎臟元氣流注的部位，滋陰補腎；白環俞助膀胱氣化而化濕邪，會陽補陽益氣，兩穴與太溪相配符合表里經配穴法；陰陵泉為脾經合穴，“合主逆氣而泄”。諸穴相配，健脾利濕，可治療下焦濕注之陽痿。④足三里-中髎-氣海-上髎。氣海培補下焦元氣，配合胃之合穴、胃之下合穴足三里，共奏補益之效；上髎、中髎同屬足太陽膀胱經，且其位于腰骶部，“腧穴所在，主治所在”。整體與局部調補相結合，療效可期。⑤曲骨-太溪-長強-會陽。曲骨屬任脈，有補益下焦元氣之效；長強為督脈絡穴，可治療督脈所過處疾病；任督之穴配合腎之原穴太溪，滋陰補腎；會陽補陽益氣。諸穴相配，共奏補益元氣之效。⑥三陰交-關元-秩邊-關元俞。關元為任脈與足三陰經的交會穴，是人體元氣之根本，可調補肝脾腎，尤溫下元之氣，補腎培元；三陰交是足三陰經之交會穴，健脾補肝益腎；關元俞配合秩邊降溫生水。諸穴相配，共奏調補助水之效。⑦神門-氣海俞-內關-中極。氣海俞可調和氣血、強壯腰脊；任脈與足三陰之會、膀胱募穴中極可調節氣血、水濕；表里經內關、神門養心調神。諸穴相配，共同起到起痿之效。

通過對針灸治療ED的臨床文獻進行整理分析發現，治療ED的針刺時間為15～40 min，多為 30 min，7～14 d為一個治療周期，以10 d居多，治療2～4個療程。針灸前應囑患者排空小便，針刺下腹部腧穴時，針感應向會陰部傳導，傳導至龜頭或睪丸部；針刺背部腧穴時，針感應向臀部或大腿、腿根部傳導；針刺其余腧穴應有明顯的針感或傳導。通過聚類分析挖掘出的新處方可與其他腧穴相配使用，具體療效有待臨床進一步驗證。此外，探討針灸治療ED臨床療效的隨機對照試驗較少，希望今后有嚴格合理的多中心隨機對照試驗驗證針灸治療ED的臨床療效。