耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究*

劉鳳珍，張曉辰，余峰，韋莉君，王麗，徐棟，孫曉蘭

上海中醫藥大學附屬閔行區七寶社區衛生服務中心，上海 201101

腦卒中極易并發吞咽功能障礙，發生率可達37%～78%。吞咽功能障礙的發生與腦部功能區域局灶性神經功能缺損所致延髓性麻痹有關，嚴重影響患者的口腔、咽部正常功能，易導致攝食困難、嗆咳、噎嗝，對患者身體健康造成嚴重影響[1]。西醫治療腦卒中后吞咽困難尚無特效治療方案，多以內科基礎藥物、吞咽功能康復訓練等為主，但康復效果仍舊不理想[2]。腦卒中后吞咽障礙屬中醫學“中風”“喉痹”“舌謇”等范疇。素體虛弱，肝腎陰虛，氣血衰少，致以氣血逆亂、痰濕壅盛、瘀血阻滯、上沖于腦，阻于舌咽經絡，咽喉開合失司乃本病之基本病機，以通經活絡、活血調氣為基本治法[3]。耳穴貼壓屬于一種融合穴位、經絡及磁珠為一體的中醫外治法，配伍相應穴位能治療伸舌歪斜和吞咽障礙，并對大腦皮層起到調節作用，以促使患者吞咽功能恢復正常和語言表達清晰[4]。頸部穴位按摩屬于非侵襲性中醫手段，操作簡便、安全，通過施術于頭頸面部和吞咽肌群觸覺，能有效促進吞咽發射建立和本體感覺恢復，以調節吞咽肌群運動，恢復吞咽功能[5]。目前，臨床關于耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩應用于吞咽障礙治療的報道相對少見。筆者采用耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2020年7月上海中醫藥大學附屬閔行區七寶社區衛生服務中心收治的80例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各40例。兩組患者年齡、性別、吞咽困難程度等一般資料經統計學處理，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員審查并批準。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較 例

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點(1995)》[6]關于腦卒中的診斷標準，由顱腦MRI或CT確診有責任梗死病灶者；符合《吞咽障礙評估與治療》[7]腦卒中后吞咽障礙的診斷標準。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；經飲水實驗確診為吞咽障礙者；年齡>40歲；病程<0.5年；首次腦卒中發作或既往腦卒中病史未遺留吞咽障礙者；生命體征平穩，意識清醒者；符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求，并愿意配合本試驗要求，自愿參與并簽訂知情同意書者。

1.4 病例排除標準多次腦卒中并有遺留吞咽障礙者；其他因素所致吞咽-攝入功能障礙者；出血性疾病者；顱內出血或其他病變者；合并腦部腫瘤者；耳郭皮膚有感染、破潰或耳郭畸形者；造血系統疾病者；精神疾患、智力障礙或認知功能障礙者；病情危重者；重要臟器器質性病變者；研究過程中再次發生腦卒中并遺留吞咽障礙者；治療依從性差或受試治療耐受性差，難以配合本實驗要求者；研究中途中止、放棄或死亡者。

1.5 治療方法兩組患者接受促進腦血液循環、控制血壓、營養神經等臨床基礎治療，缺血性腦卒中患者給予抗血小板凝集、促進腦細胞活化及脫水等對癥治療。

1.5.1 對照組給予常規吞咽功能訓練，具體操作方法：①基礎訓練：給予患者咽部冰刺激、空吞咽訓練及聲門關閉訓練(喉抬高訓練及通過屏氣-發聲運動)，每天1次，訓練時間持續15 min。②攝食訓練：基礎訓練完成后，再指導患者進行攝食訓練，取30°仰臥位，保持頭向前屈曲，先吞咽糊狀食物再依次進食吞咽稀流質、半固體和固體食物，以一口量為原則，不宜多食，訓練過程中指導患者采取點頭吞咽或側屈吞咽等吞咽技巧，加以強化吞咽功能。每周進行5次，14 d為1個療程，共干預2個療程。

1.5.2 治療組給予耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩治療，具體操作方法：①耳穴貼壓：充分暴露患者耳郭，對耳穴(神門、雙耳面頰、口、舌、咽喉、腦干、皮質下)及周圍皮膚進行清潔消毒，并持探棒探查定穴；耳穴貼磁珠，選擇揉、按、捏手法采用適度力度刺激諸上耳穴，以自覺熱、麻、酸、脹、痛為度，每次左到右進行單耳貼壓，雙耳交替貼壓，3 d交替1次，每個耳穴刺激3次，每次按壓持續1 min，7 d為1個療程，共干預4個療程。耳穴貼壓過程中，需時刻注意防水，避免膠布潮濕或污染導致皮膚感染，若磁珠脫落則立即更換。②頸部穴位按摩：患者取坐位，在光線柔和細膩、安靜的環境下，指導患者在靜息狀態下進行全身放松，以點、按、揉的手法對廉泉、風府、風池(雙側)進行按摩，先點壓1 min再按揉，廉泉及風池(雙側)以雙手同時按摩，用力要均勻、柔和、持久，由輕至重逐漸用力，由重至輕反復按摩，以自感酸、脹、熱感為度，每個穴位按摩5 min，取風府、風池沿著咽喉方向再點按5下，直至咽喉感知咽喉并出現咽喉部放射為度，操作過程中注意保暖，觀察患者反映，傾聽其主訴，如若患者自感不適則立即停止。4周為1個療程，干預1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 吞咽功能選擇治療前及治療4周后，評估兩組患者的吞咽功能，評估量表涉及洼田飲水試驗[9]和標準吞咽功能評定量表(standard swallowing functional scale，SSA)[10]。洼田飲水試驗：指導患者進行飲水嗆咳試驗測定，并分為1～5級，依次賦予1～5分，得分越高，提示患者的飲水嗆咳越嚴重，吞咽功能障礙越嚴重。SSA量表計分標準分為臨床檢查(8～23分)、讓患者吞咽5 mL水3次(5～11分)和讓患者吞咽60 mL水(5～12分)共3部分，分值在18～46分，得分越高，提示患者的吞咽功能越差。

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1.6.2 營養風險篩查評分選擇營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)量表測定兩組患者治療前及治療4周后的營養狀況，按照疾病評分、營養狀態及年齡評分進行評定，年齡超過70歲者，總分加1分。總分值>3分，表明患者有營養風險，可制定營養支持方案。

1.6.3 舌骨喉復合體動度兩組患者均接受吞咽X線熒光透視檢查，測定時間為治療前及治療4周后，測量舌骨喉復合體動度[11]，舌骨和甲狀軟骨位置進行拍攝，并測量舌骨和甲狀軟骨最前上方與X、Y軸的垂直距離。

1.6.4 日常生活活動能力評估以改良Barthel指數[12]對兩組患者進行日常生活能力測定，評估時間設定為治療前及治療4周后，內容有洗澡、穿衣、自我照顧活動修飾等共8項和行走或輪椅行進及上下樓梯共2項，100分制，本次評估分數值越高者，其所展示的日常生活活動能力恢復越良好。

1.6.5 生活質量兩組受試對象的生活質量以吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)[13]進行評估調查，評估時間設定為治療前及治療4周后，內容包括癥狀頻次、恐懼、食物選擇、進食時間、心理負擔、食欲、語言溝通、心理健康、社會交往、睡眠及疲倦共11項內容，得分越高，提示患者生活質量改善越良好。

1.7 療效判定標準治愈：患者能進行正常攝食，吞咽功能恢復正常，上述3項評估結果均處于在正常范圍；好轉：患者勉強能攝食，吞咽功能有明顯改善，上述3項評估結果改善≥1級；無效：患者仍無法正常攝食，吞咽功能也未見改善，上述結果均并未好轉甚至加重。

有效率=(治愈+好轉)/n×100%

2 結果

2.1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較治療組有效率為72.50%，對照組有效率為95.00%，兩組患者有效率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能及NRS2002評分比較兩組患者洼田飲水試驗評分、SSA評分和NRS2002評分低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復合體動度比較兩組患者治療后舌骨上移、前移距離和甲狀軟骨上移、前移距離大于本組治療前，治療后治療組舌骨上移、前移距離大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良Barthel指數、SWAL-QOL評分比較兩組患者治療后改良Barthel指數評分及SWAL-QOL評分高于本組治療前，且治療后治療組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能及NRS2002評分比較 分)

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復合體動度比較

表5 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良Barthel指數、SWAL-QOL評分比較 分)

3 討論

吞咽障礙屬中風之常見并發癥，病位在腦，根本病機在腦脈瘀血或溢血，表現于口舌、咽喉出現功能障礙，風火上擾、痰濕蒙神、氣血逆亂、瘀血阻滯為本病之標實；肝腎陰虛、氣血陰精耗傷衰少乃本病之本，實屬本虛標實之證[14-15]。由于素體虛弱，肝腎陰虛，水無以涵木，肝陽上亢，腎虛精虧，臟腑功能失調，陰陽失衡，邪入于臟；氣血衰少，氣血運動失暢，以舌體脈絡瘀滯，無以濡養舌根；風火相煽，痰濕壅盛，痰瘀交阻，留滯于舌體脈絡，致以舌咽攣急，舌體活動不利，舌下腫難言，下食難，口吐涎舌體脈絡[16]。中醫論治吞咽障礙應遵循中風舌痹之辨證論治特點，以通經活絡、活血調氣的為主要治法。

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”指出耳穴關系全身臟腑經絡，耳郭分布耳神經、耳顳神經、枕小神經及交感神經等眾多神經，辨證取耳穴刺激之能調節臟腑氣血陰陽之平衡，以改善面部及咽喉神經。本文取舌、咽喉穴位，磁珠按壓刺激能有效改善舌咽神經、迷走神經；磁珠按壓皮質下、腦干處穴位，能起到鎮靜降逆、通調氣血之功效，對大腦皮層調節和自主神經功能刺激均有積極影響；磁珠按壓口、面頰穴位，專治口面失用、中樞性面癱等，通過調節舌咽迷走神經以改善吞咽困難。以上諸穴經磁珠按壓刺激能有效刺激耳郭分布的豐富神經，有效調節口面、咽喉部神經功能，進而對大腦皮層起到一定刺激作用，以重建吞咽反射弧，調整肌群功能，從而改善吞咽功能障礙，恢復語言清晰表達能力[17-18]。

本研究結果顯示，治療組有效率為95.00%，對照組有效率為72.50%，兩組有效率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療組洼田飲水試驗評分、SSA評分及NRS2002評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩能提高臨床療效，明顯改善腦卒中后吞咽障礙，降低其營養不良風險，改善患者舌骨喉復合體動度，此結果與陳廣玲等[22]報道和王江玲等[23]報道相符。

本研究結果顯示，耳穴貼壓聯合頸部按摩治療吞咽困難，能明顯提高患者的日常生活活動能力，分析原因在于，耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩能有效刺激吞咽相關神經肌肉，增強口舌咽喉等局部肌肉控制力，并通過增強感覺信息輸入，對吞咽中樞起到明顯刺激效應，以修復吞咽器官協調性，改善中樞的血液循環，促進海馬神經元分化與存活，改善突觸可塑性，修復及再生神經元損傷，重建肢體運動神經反射弧。同時，患者的吞咽功能逐漸恢復，攝食能力逐漸增強，利于患者營養攝入，進而降低營養不良風險，促進患者機體免疫功能增強和疾病康復。因此，采用耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩治療后，腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量能得以明顯提高。何玲燕等[24]報道，耳穴刺激能提高腦卒中后吞咽障礙患者的SWAL-QOL評分，達到改善患者生活質量的目的。周紅等[25]也發現，腦卒中后吞咽障礙患者選擇穴位按摩等中醫康復療法，能促進其日常生活活動能力增強，從而提高生活質量。

綜上所述，耳穴貼壓聯合頸部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙，可改善患者吞咽功能及營養狀態，增強舌骨喉復合體動度，并提高日常生活活動能力和生活質量。