關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿輔助關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨損傷療效、安全性的Meta分析

李嘉暉，羅明輝，潘建科，楊偉毅，曾令烽，黃和濤，趙金龍，劉軍

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2 廣東省中醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科；3 廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院骨與關(guān)節(jié)退變及損傷研究團(tuán)隊

距骨骨軟骨損傷（OLT）涉及距骨滑車的軟骨和軟骨下骨，在踝關(guān)節(jié)扭傷和骨折中的發(fā)生率可高達(dá)70%，典型表現(xiàn)為負(fù)重位的踝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限、僵硬、彈響和腫脹等［1］。由于距骨本身血供稀少，關(guān)節(jié)軟骨缺乏神經(jīng)、血管和淋巴組織，軟骨下間質(zhì)細(xì)胞難以維持有效的自我修復(fù)，OLT 病程日久可進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。盡管目前理論上OLT 的治療手段眾多，但各有優(yōu)劣。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)（WF）是通過軟骨下骨穿孔，使骨髓細(xì)胞重新填充并修復(fù)軟骨缺陷，具有微創(chuàng)、操作簡單、安全性和成本效益高等優(yōu)勢，是目前手術(shù)治療的一線策略［3］。但WF誘導(dǎo)修復(fù)的組織為纖維軟骨，其成分和透明軟骨不同，在功能上表現(xiàn)出較低的抗壓縮、彈性和耐磨性［4］。因此，WF治療后在臨床上多為初始獲益，療效維持不佳。研究顯示，能夠促進(jìn)組織增殖和軟骨分化的生物增強劑可優(yōu)化WF 治療后的組織修復(fù)質(zhì)量，已成為目前的研究重點［5］。富血小板血漿（PRP）富含多種細(xì)胞因子、生長因子、趨化因子等活性物質(zhì)，在促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù)和炎癥趨化上發(fā)揮重要作用。有部分學(xué)者以此作為依據(jù)，將PRP聯(lián)合WF 進(jìn)行動物實驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療似乎可以更好地促進(jìn)慢性局灶性軟骨缺損的軟骨愈合，但該聯(lián)合治療方案的療效及安全性仍尚存爭議。2021 年10 月，本文系統(tǒng)評價了PRP 聯(lián)合WF 治療OLT 的療效和安全性，為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP及WF等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年10月。采用計算機與手工檢索結(jié)合的方法，同時檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索語種限制為英文和中文。設(shè)定英文檢索詞：microfracture；bone marrow stimulation；Platelet-Rich Plasma；talus；osteochondral，中文檢索詞：微骨折、骨髓刺激、富血小板血漿、距骨、軟骨。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：MRI檢查結(jié)果顯示存在距骨骨軟骨損傷或缺損的成年患者（年齡＞18 歲）；②干預(yù)措施：PRP+WF 組采用PRP 聯(lián)合WF 治療，WF 組采用單純WF 或聯(lián)合注射生理鹽水治療；③結(jié)局指標(biāo)（設(shè)定隨訪1年以內(nèi)為短期指標(biāo)，隨訪1～10 年為中期指標(biāo)）：疼痛視覺模擬評分（VAS）、疼痛視覺模擬評分變化值（VAS 變化值）、踝—后足指數(shù)評分（AOFAS 評分）、踝—后足指數(shù)評分變化值（AOFAS 評分變化值）、術(shù)后復(fù)查MRI結(jié)果及并發(fā)癥；④研究類型：隨機對照試驗（RCT）和非隨機對照試驗（NRCCT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單隊列研究；②綜述、個案報道、學(xué)位論文和會議報道等；③原始數(shù)據(jù)不完整且聯(lián)系作者后仍無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)或全文文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表或信息雷同的文獻(xiàn)；⑤除中英文以外其他語種發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究人員分別獨立檢索、篩選、閱讀、提取資料，最終結(jié)果由第3名研究人員進(jìn)行校對。文獻(xiàn)提取內(nèi)容：①基本信息：標(biāo)題、作者、發(fā)表時間、研究類型、樣本量、年齡、性別比、隨訪時間和干預(yù)措施等；②各類結(jié)局指標(biāo)。提取結(jié)果如有異議，則由第3名研究人員介入，協(xié)助負(fù)責(zé)作者解決差異點，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 RCT 采用Cochrane 風(fēng)險偏倚工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，主要包括7個方面：隨機分配方法、分配隱藏、參與者與實驗人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告及其他偏倚。每方面的風(fēng)險偏倚評價分為低、高和不清楚。NRCCT 采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表（NOS）量表評分系統(tǒng)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價指標(biāo)包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素，總分?jǐn)?shù)為9 分，＞4 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，≤4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件。連續(xù)性變量采用均數(shù)差進(jìn)行組間比較，效應(yīng)量指標(biāo)常規(guī)默認(rèn)選用加權(quán)均數(shù)差（MD），對于單位不一致、數(shù)值差異大和測量方法不同的結(jié)局指標(biāo)則選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），二分類變量采用優(yōu)勢比（OR）進(jìn)行組間比較，合并結(jié)果均給出95%CI。根據(jù)I2與P對各數(shù)據(jù)進(jìn)行組間異質(zhì)性檢驗，若存在明顯異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）則選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并，否則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。若文中部分結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性較大，則針對相應(yīng)指標(biāo)逐一剔除文獻(xiàn)，重新合并后進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 按照檢索策略初檢得到7 059篇文獻(xiàn)，通過NoteExpress軟件篩除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余2 829篇，閱讀標(biāo)題和摘要后剔除無關(guān)文獻(xiàn)后剩余21篇，閱讀全文并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)9篇［6-14］。9篇文獻(xiàn)中中文文獻(xiàn)5篇［9-13］，英文文獻(xiàn)4篇［6-8，14］。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 7 篇RCT［6-11，14］質(zhì)量評價結(jié)果見OSID 碼圖1、2，其中1 篇［7］采用前瞻性觀察者單盲法，在研究中對研究人員隱瞞，其余文獻(xiàn)對樣本量估算、分配隱藏方法、失訪情況均無報告。2 篇NRCCT［12-13］的NOS量表評分分別為7、8分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)研究。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 VAS 共納入8 篇文獻(xiàn)［6-8，10-14］，短期VAS 的各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，PRP+WF 組短期VAS 明顯低于WF 組（MD=-0.94，95%CI：-1.25～-0.63，P＜0.01），見OSID 碼圖3；中期VAS 的各研究間存在異質(zhì)性（I2=68%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，PRP+WF 組中期VAS明顯低于WF組（MD=-0.99，95%CI：-1.36～-0.63，P＜0.01），見OSID碼圖4。

2.3.2 VAS變化值 共納入3篇文獻(xiàn)［6，8，14］，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，PRP+WF 組VAS 變化值明顯高于WF 組（MD=-2.01，95%CI：-2.68～-1.34，P＜0.01），見OSID 碼圖5。

2.3.3 AOFAS 評分 共納入8篇文獻(xiàn)［6-11，13-14］，短期AOFAS 評分的各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，PRP+WF 組短期AOFAS 評分明顯高于WF 組（MD=7.97，95%CI：6.32～9.63，P＜0.01），見OSID 碼圖6。中期AOFAS 評分的各研究間存在異質(zhì)性（I2=79%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，PRP+WF 組中期AOFAS 評分明顯高于WF 組（MD=12.22，95%CI：8.50～15.94，P＜0.01），見OSID碼圖7。

2.3.4 AOFAS 評分變化值 共納入3 篇文獻(xiàn)［6，8，14］，各研究間存在異質(zhì)性（I2=72%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，PRP+WF 組AOFAS 評分變化值明 顯 高 于WF 組（MD=16.98，95%CI：10.73～23.22，P＜0.01），見OSID碼圖8。

2.3.5 并發(fā)癥 共納入3 篇文獻(xiàn)［6，9-10］對術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行報道，包括腓淺神經(jīng)外側(cè)束短暫性麻木、傷口愈合不良、腫脹和明顯骨贅形成。各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組并發(fā)癥（腓淺神經(jīng)外側(cè)束短暫性麻木、切口愈合不良、腫脹和明顯骨贅形成）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.40，95%CI：0.15～1.04，P＞0.05），見OSID碼圖9。

2.3.6 MRI 復(fù)查結(jié)果 共納入3 篇文獻(xiàn)［11-13］，兩組術(shù)后6、12個月的MRI表現(xiàn)均無明顯差異。

2.3.7 敏感性分析 對結(jié)局中中期VAS、中期AOFAS 評分和AOFAS 評分變化值等異質(zhì)性高的指標(biāo)進(jìn)行納入文獻(xiàn)的逐一剔除，再重新合并分析，結(jié)局未見明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

WF 是一項修復(fù)性治療手術(shù)，在理想狀態(tài)下軟骨病變的治愈應(yīng)該實現(xiàn)天然透明軟骨的組織學(xué)、功能和生物力學(xué)的愈合，并提供完整軟骨組織的整合。盡管WF 可以誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖并遷移至病灶，為軟管修復(fù)提供營養(yǎng)基礎(chǔ)，但研究發(fā)現(xiàn)由于不正常分化的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，修復(fù)形成的纖維軟骨組織中蛋白聚糖和Ⅱ型膠原含量少，Ⅰ型膠原含量相對升高，與正常透明軟骨相比在功能上表現(xiàn)出較低的抗壓縮、彈性和耐磨性［15］。盡管存在差異，WF 治療后仍表現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果，但臨床上對于再生軟骨的耐久性和適用性普遍存在爭議。隨著對WF 適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握，臨床上普遍針對直徑＜1.5 cm 和淺表軟骨下骨損傷的病灶進(jìn)行WF 治療。但RIKKEN等［16］系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，323個踝關(guān)節(jié)的術(shù)后長期臨床結(jié)果令人滿意，但仍有1/3 的患者在放射學(xué)上顯現(xiàn)出退變性進(jìn)展，經(jīng)WF 治療的OLT 患者隨著時間的推移可能有發(fā)展成終末期踝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。YANG 等［17］在一項關(guān)于平均隨訪3.6 年的二次關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，36%的病灶未完全愈合，修復(fù)組織質(zhì)量亦低于天然軟骨。因此，需要尋找有助于快速修復(fù)并可在損傷部位形成穩(wěn)定性更高的透明狀軟骨組織，以提高臨床療效和延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。

為獲取更理想的軟骨組織，研究人員嘗試各種可能性并進(jìn)行功效和組織學(xué)分析，如支架增強、透明質(zhì)酸輔料、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)和生長因子增強等技術(shù)，其中PRP 輔助WF 促進(jìn)軟骨修復(fù)是目前的研究焦點［18］。PRP 是取自自體全血，經(jīng)離心和分離后獲得的血小板濃縮物，其中包含的多種活性物質(zhì)有助于修復(fù)受損的軟骨組織。目前，PRP 在治療膝關(guān)節(jié)病變方面表現(xiàn)出可觀的臨床療效，這也為治療OLT 提供了新的思路。臨床療效評判指標(biāo)無法客觀評估病灶在組織細(xì)胞學(xué)上的修復(fù)情況，關(guān)節(jié)鏡下檢查軟骨損傷是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有侵襲性和高額費用，并不作為首選方案。MRI對評估軟組織、軟骨和軟骨下骨等具有較高的靈敏度和特異度，同時可以在無輻射的情況下進(jìn)行無創(chuàng)檢查，逐步成為公認(rèn)的評估工具［23］。

本研究結(jié)果顯示，PRP+WF 組短期和中期VAS均低于WF 組，短期和中期AOFOS 評分、VAS 變化值、AOFOS評分變化值均明顯高于WF組，但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和MRI 復(fù)查結(jié)果比較無明顯差異。本研究中PRP 聯(lián)合WF 治療OLT 的中短期臨床療效明顯優(yōu)于單純WF，筆者考慮可能存在以下原因：①PRP 釋放的多種生長因子可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，以及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞從軟骨下骨向軟骨細(xì)胞系的分化，同時促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，分泌更多的蛋白聚糖和Ⅱ型膠原，可提供更優(yōu)質(zhì)的透明軟骨［19］；②PRP中的抗炎因子可通過抑制軟骨細(xì)胞衍生因子1/CxC趨化因子受體4 信號通路和白介素1β，而減少炎癥刺激，并抑制軟骨細(xì)胞的降解和變性［20］；③PRP可通過刺激滑膜細(xì)胞調(diào)節(jié)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成，起潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)軟骨細(xì)胞的作用［21］。盡管PRP 本身無消炎止痛的成分，但因透明軟骨的修復(fù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸的潤滑，能有效緩解術(shù)后疼痛，因此與單純WF 相比，PRP 聯(lián)合WF 能更快速地緩解疼痛并促進(jìn)優(yōu)質(zhì)軟骨組織形成，為聯(lián)合治療提供了更加理想的臨床結(jié)果。本研究兩組術(shù)后MRI 檢查卻提示軟骨修復(fù)無明顯差異，分析原因可能是PRP 和WF 僅僅為軟骨修復(fù)提供了基礎(chǔ)條件，但仍有眾多因素影響術(shù)后軟骨的修復(fù)，如年齡、體質(zhì)量、PRP劑量、微骨折孔道、肌肉力量、康復(fù)方案等［22］。此外，關(guān)節(jié)鏡檢查是檢驗軟骨修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管采用MRI 檢查相對普及，但其仍具有明顯局限性。雖然多項研究［11-13］指出隨訪期間的MRI 復(fù)查顯示兩組術(shù)后軟骨修復(fù)無明顯差異，但筆者大膽建議MRI 檢查僅作為臨床療效參考，未來需完善關(guān)節(jié)鏡檢查以提供嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，PRP 聯(lián)合WF 治療OLT 較單純WF 更能有效緩解中短期疼痛、提高中短期關(guān)節(jié)運功功能，且安全性較高。但是目前長期研究較少，未來仍需設(shè)計良好且具有足夠效力的長期隨機研究來加以驗證。