不同微創(chuàng)去齲方式的特點(diǎn)及其對充填材料與牙體粘接性能影響的研究進(jìn)展

郭藝佳，周妮，呂長海

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科，昆明 650106

齲病是口腔常見病、多發(fā)病，直接充填治療術(shù)是齲病治療的主要技術(shù)，其核心是去凈齲壞組織，制備一定的窩洞形態(tài)，采用可塑性材料進(jìn)行充填，從而恢復(fù)牙齒原有的形態(tài)與功能［1］。微創(chuàng)治療旨在盡可能多地保留健康的牙體組織，手段溫和，能有效降低患者對治療的恐懼感［2］。充填材料和去齲技術(shù)的進(jìn)步直接推動(dòng)了微創(chuàng)治療的發(fā)展。樹脂和粘接材料的出現(xiàn)使齲齒治療中能保留更多的健康牙體組織，但長期臨床療效與牙體和樹脂間的粘接性能密切相關(guān)。粘接性能下降會(huì)導(dǎo)致牙體與充填材料之間出現(xiàn)裂縫，產(chǎn)生邊緣微滲漏，從而引發(fā)牙齒敏感、充填材料邊緣著色、繼發(fā)齲，甚至出現(xiàn)充填材料松動(dòng)、脫落等一系列問題。牙體與樹脂間的粘接性能受多種因素影響，如所用粘接劑的特性、處理粘接面的方式及時(shí)間、粘接面牙本質(zhì)水分含量的多少［3］等。不同的去齲方式會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)表面發(fā)生不同的物理變化，主要是玷污層厚度的改變［4］，而玷污層的存在會(huì)直接對充填材料與牙體間的粘接性能產(chǎn)生影響，從而影響長期修復(fù)效果。微創(chuàng)去齲主要包括微創(chuàng)車針機(jī)械去齲、化學(xué)機(jī)械去齲、噴砂去齲、鉺激光去齲和超聲去齲等幾種方式，本文對不同微創(chuàng)去齲方式的特點(diǎn)及其對充填材料與牙體粘接性能的影響作一綜述，以期為臨床選擇合適的微創(chuàng)去齲方式提供參考依據(jù)。

1 微創(chuàng)車針機(jī)械去齲的特點(diǎn)及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

超高速空氣渦輪手機(jī)結(jié)合金剛砂車針去齲技術(shù)由1957 年投入臨床使用，目前仍是臨床上應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。該技術(shù)可以快速磨除齲壞的牙體組織，提高效率，但噪音強(qiáng)、震動(dòng)大，若齲壞部位距牙髓較近，在去齲過程中可伴有明顯疼痛，容易使患者產(chǎn)生恐懼心理，尤其是兒童。同時(shí)，機(jī)械去齲產(chǎn)生的壓力、熱量以及非選擇性去除牙體組織會(huì)對牙髓—牙本質(zhì)復(fù)合體造成不良生物反應(yīng)。同時(shí)該技術(shù)通常依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來判斷齲損范圍，容易去除過多正常的牙體組織。

微創(chuàng)車針機(jī)械去齲技術(shù)主要是在車針材質(zhì)和洞型設(shè)計(jì)方面進(jìn)行了改進(jìn)。車針主要是以德國Komet公司生產(chǎn)的Cera Burs 為代表的陶瓷車針，和以美國SS White Burs 公司生產(chǎn)的Smart Burs 系列為代表的聚合物車針［5］。其原理是利用新型車針硬度介于正常牙體組織和齲壞牙體組織之間的特性，可選擇性去除齲壞組織，保留正常牙體組織。洞型設(shè)計(jì)改良主要有隧道式窩洞預(yù)備和狹槽式窩洞預(yù)備［6］，去凈腐質(zhì)的同時(shí)，盡量保留完整的邊緣嵴，保持鄰牙的鄰接關(guān)系，而不過多去除健康牙體組織。

大多數(shù)研究認(rèn)為，車針機(jī)械去齲后牙本質(zhì)表面存在大量玷污層，會(huì)堵塞牙本質(zhì)小管，使粘接劑難以滲入，粘接劑與牙體間無法形成有效的機(jī)械嵌合作用，從而影響粘接效果。尚瓊［7］研究發(fā)現(xiàn)，車針去齲后掃描電鏡下可見窩洞底部牙體組織表面有大量玷污層，牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)不清且存在管腔栓塞等。亦有研究發(fā)現(xiàn)，牙本質(zhì)表面的玷污層會(huì)阻礙樹脂粘接劑滲入牙本質(zhì)小管，對粘接效果造成不利影響［8］。

2 化學(xué)機(jī)械去齲的特點(diǎn)及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

化學(xué)機(jī)械去齲是借助化學(xué)藥物結(jié)合手用器械去齲的一種技術(shù)，該技術(shù)通過化學(xué)試劑可以選擇性作用于感染牙本質(zhì)，破壞其膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，軟化齲壞牙本質(zhì)，使其更易被手用器械去除，而不去除可以再礦化的牙體組織，達(dá)到盡可能少地破壞正常牙體組織的目的［9］。

Carisolv 于2001 年進(jìn)入中國，并以“伢典”命名，是最常用的以次氯酸鈉為基礎(chǔ)的去齲試劑之一。Carisolv 味道有刺激性，軟化齲壞牙本質(zhì)速度慢，操作時(shí)間長。2012 年加入了木瓜蛋白酶的CarisolvⅢ伢典凝膠出現(xiàn)，木瓜蛋白酶是一種具有殺菌抗炎作用的蛋白水解酶，因齲壞組織中缺乏可以抑制蛋白水解的血漿蛋白酶，因此可以僅作用于齲壞組織，分解齲壞的膠原纖維，溶解壞死細(xì)胞；同時(shí)其成分中所含的氯胺T 還可通過釋放次氯酸鈉產(chǎn)生氯化作用，軟化齲壞牙本質(zhì)，分解部分齲壞膠原蛋白，有殺菌消毒作用［10］。同樣以木瓜蛋白酶為基礎(chǔ)的試劑還有Papacarie。相比車針機(jī)械去齲，化學(xué)機(jī)械去齲僅作用于感染牙本質(zhì)，可以盡量保留健康牙體組織，并在很大程度上避免了機(jī)械去齲帶來的壓力、產(chǎn)熱刺激，降低疼痛感，從而提高了患者的舒適度，但操作時(shí)間相對較長［10］。

去齲凝膠能夠有效去除玷污層，使牙本質(zhì)小管口開放，利于粘接劑和樹脂滲入；去齲后牙本質(zhì)表面粗糙，凹凸不平，增加了有效粘接面積；同時(shí)可以增加牙體表面自由能和可濕性，更利于樹脂材料滲入，從而達(dá)到理想的粘接強(qiáng)度。葛風(fēng)華等［11］研究發(fā)現(xiàn)，伢典凝膠治療乳磨牙深齲后的并發(fā)癥，如繼發(fā)齲、充填物松動(dòng)、牙髓炎的發(fā)生率較傳統(tǒng)車針去齲明顯降低。但朱曉華等［12］研究表明，在相同粘接系統(tǒng)作用下，Carisolv 化學(xué)機(jī)械去齲和傳統(tǒng)車針去齲對牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度沒有明顯區(qū)別。AGGARWAL 等［13］獲得了同樣的結(jié)論，但該研究發(fā)現(xiàn)Carisolv中所含的次氯酸鈉能增加可再礦化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度，這可能與次氯酸鈉作用于牙齒膠原蛋白，從而使樹脂單體更易滲入牙本質(zhì)有關(guān)。

3 噴砂去齲的特點(diǎn)及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

空氣噴砂技術(shù)是通過壓縮空氣帶動(dòng)石英砂顆粒，高速噴射到需要處理的牙齒、金屬陶瓷材料等表面，產(chǎn)生沖擊和切削作用［14］。19 世紀(jì)50 年代初期，噴砂技術(shù)開始應(yīng)用于口腔臨床治療；80 年代初，噴砂技術(shù)成為牙周去除污垢、菌斑及色素的常用方法。1994 年，KEEN 等將其應(yīng)用于粘貼正畸托槽前牙釉質(zhì)的表面處理。此外，噴砂技術(shù)還可用于牙體去齲備洞、全瓷修復(fù)體粘接前的表面處理等。

噴砂去齲時(shí)不產(chǎn)生振動(dòng)和熱量，更安靜、有效，而且只去除低于或與砂粒同等硬度的齲壞組織，從而使高硬度的健康牙體結(jié)構(gòu)得以保留。該技術(shù)去齲時(shí)基本無痛，易被患者接受。對于較厚的、有彈性的軟化牙本質(zhì)，砂粒會(huì)嵌入其表面無法有效去除，需要結(jié)合手動(dòng)器械去齲［2］。另外，噴砂去齲還存在呼吸道吸入砂粒的風(fēng)險(xiǎn)，有可能引發(fā)肺部疾病等，會(huì)對人體健康產(chǎn)生一定影響［15］。

目前研究認(rèn)為，噴砂去齲結(jié)合酸蝕處理對牙體的粘接效果較車針機(jī)械去齲好。張進(jìn)［16］研究發(fā)現(xiàn)，噴砂去齲后酸蝕30 s 可完全去除玷污層，噴砂處理過的釉質(zhì)表面很粗糙，類似于酸蝕的效果，增大了粘接面積，有利于復(fù)合樹脂與牙面的粘接，其粘接力類似或高于酸蝕處理組。靳凱璐等［17］研究認(rèn)為，噴砂去齲可產(chǎn)生類似酸蝕的效果，但仍不如全酸蝕粘接系統(tǒng)的效果好；噴砂進(jìn)行窩溝齲處理后結(jié)合全酸蝕粘接系統(tǒng)能減少預(yù)防性樹脂充填的微滲漏，修復(fù)效果較傳統(tǒng)車針去齲更好。D'AMARIO 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，全酸蝕粘接系統(tǒng)結(jié)合噴砂預(yù)處理可以提高牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度。

4 鉺激光去齲的特點(diǎn)及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

鉺激光包括波長2 780 nm 的Er，Cr：YSGG 激光和2 940 nm 的Er：YAG 激光，其波長接近水（3 000 nm）和羥基磷灰石（2 800 nm）的吸收峰值。當(dāng)鉺激光照射于牙齒硬組織表面時(shí)，牙體組織中的水和羥基磷灰石會(huì)迅速吸收激光能量，同時(shí)組織表面溫度升高，組織內(nèi)的水汽化膨脹，產(chǎn)生微爆炸，從而使牙體組織破碎。

去齲過程中，鉺激光可精準(zhǔn)去除含水量較高的齲壞牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，較傳統(tǒng)車針去齲保留更多健康的牙體組織，并且不會(huì)產(chǎn)生振動(dòng)或壓力，噪音也較小［18］。鉺激光治療過程中產(chǎn)熱少，對牙髓影響小，疼痛輕，可以減輕患者的恐懼心理，更適用于兒童齲病的治療［19］。此外，鉺激光還可應(yīng)用于牙體表面處理、牙齒脫敏治療、輔助去骨及軟組織相關(guān)疾病的治療，具有輔助止血、簡化療程、提高治療成功率等優(yōu)點(diǎn)。但與傳統(tǒng)車針機(jī)械預(yù)備相比，制備相同大小的窩洞時(shí)鉺激光所需的時(shí)間更長［18］。

鉺激光去齲后牙本質(zhì)小管暴露，有利于粘接劑滲入，形成樹脂突，從而提升了微機(jī)械固位力；同時(shí)牙本質(zhì)表面粗糙不規(guī)則，增加了粘接面積，有利于牙體與樹脂的粘接，從而獲得更好的粘接強(qiáng)度。霍曉等［20］在掃描電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，酸蝕劑能完全去除玷污層，并使玷污層下的牙本質(zhì)脫礦，使牙本質(zhì)小管管徑變大。因此，對于齲壞較深的窩洞，酸蝕可能會(huì)造成術(shù)后敏感癥狀。而激光不會(huì)造成牙本質(zhì)脫礦，激光處理后的牙本質(zhì)呈現(xiàn)出魚鱗狀及片層狀不規(guī)則外觀，在有效去除玷污層的同時(shí)，不過多破壞正常的牙體組織，符合微創(chuàng)治療理念。韓光政等［21］認(rèn)為，Er，Cr：YSGG 激光進(jìn)行粘接面預(yù)備后，牙本質(zhì)小管外露，使用自酸蝕粘接劑時(shí)樹脂容易滲入，形成樹脂突，獲得更強(qiáng)的微機(jī)械固位，可以提高自酸蝕粘接劑的 粘 接 強(qiáng) 度。SUBRAMANIAM 等［22］發(fā) 現(xiàn)，Er，Cr：YSGG 激光備洞后的乳牙和復(fù)合樹脂間的微滲漏與傳統(tǒng)車針備洞相比沒有顯著差異。但較高的激光照射頻率和照射時(shí)間可能導(dǎo)致牙本質(zhì)熔化和重結(jié)晶，使牙本質(zhì)組織的膠原纖維融合，減少粘接劑向纖維間隙和管間擴(kuò)散，反而對樹脂與牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度產(chǎn)生消極影響，可能造成微滲漏的發(fā)生［23］。

5 超聲去齲的特點(diǎn)及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

超聲去齲是利用工作尖的超聲振動(dòng)，將軟化的牙體組織去除的一種微創(chuàng)去齲方式。超聲工作尖去除齲壞時(shí)不易去除健康牙體組織，噪音小、產(chǎn)熱低，對牙髓刺激小，產(chǎn)生的疼痛感較傳統(tǒng)車針去齲更小，同樣適用于兒童齲病的治療［24］。超聲工作尖有獨(dú)特的半球形和不同的角度設(shè)計(jì)，只有工作面存在金剛砂涂層，面向鄰牙為光滑金屬面，可針對性地去除鄰面齲，保護(hù)鄰牙，降低去齲時(shí)醫(yī)源因素?fù)p傷鄰牙的風(fēng)險(xiǎn)［25］。對于靠近牙齦的齲壞，超聲去齲更具優(yōu)勢，與傳統(tǒng)車針去齲相比，牙齦損傷輕微［26］。但超聲工作尖成本較高，去齲備洞時(shí)間較傳統(tǒng)車針去齲更長。

超聲去齲對牙體粘接性能的影響臨床上仍有一定爭議。吳茜等［27］研究發(fā)現(xiàn)，超聲去齲可有效去除齲壞組織，開放牙本質(zhì)小管口，牙本質(zhì)表面粗糙不平，僅有少量玷污層散在分布，有利于增加粘接面積，可使復(fù)合樹脂與牙體間獲得良好的物理嵌合。王如玉等［28］認(rèn)為，超聲處理能去除部分牙本質(zhì)表面的玷污層，暴露牙本質(zhì)小管，從而增加通用型樹脂粘接劑的滲透深度以及粘接強(qiáng)度。ANJA 等［29］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)車針去齲相比，超聲去齲并未增加牙本質(zhì)與充填物間的微拉伸強(qiáng)度，因此認(rèn)為牙本質(zhì)表面粗糙度并不是影響粘接效果的惟一因素，其他因素如牙本質(zhì)表面的化學(xué)組成和物理參數(shù)也會(huì)對粘接強(qiáng)度造成影響。蔣林燕［30］對比了機(jī)械去齲、超聲去齲和化學(xué)機(jī)械去齲后乳牙窩洞的不同，發(fā)現(xiàn)機(jī)械去齲組的抗剪切強(qiáng)度強(qiáng)于超聲去齲，后者充填材料的邊緣微滲漏也更嚴(yán)重。

綜上所述，采用不同微創(chuàng)去齲方式備洞后牙本質(zhì)表面玷污層的厚度會(huì)發(fā)生變化，化學(xué)機(jī)械去齲、噴砂去齲、鉺激光去齲、超聲去齲后的牙本質(zhì)表面玷污層與車針去齲后相比均較少，且牙本質(zhì)表面粗糙不平，從而影響牙體與充填材料間的粘接性能。傳統(tǒng)機(jī)械去齲雖然舒適度較差，但在去齲效率和設(shè)備的使用上仍具有較大優(yōu)勢。以上幾種微創(chuàng)去齲方式能夠保留更多健康的牙體組織，提高患者舒適度，但對于提高牙體與充填材料間的粘接強(qiáng)度還有待進(jìn)一步研究。