息肉樣脈絡膜血管病變發生發展相關細胞因子研究進展

方巧琳，楊安懷

武漢大學人民醫院眼科中心，武漢 430060

息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）是一種起源于脈絡膜血管的眼底病變，其特征是眼底橘紅色結節樣改變，即起源于脈絡膜的息肉樣末端血管擴張，部分可合并有分支血管網，常伴反復眼底出血以及漿液性或色素性視網膜色素上皮脫離［1-2］。PCV 患者以男性多見，發病年齡為50～65 歲，多單眼受累，有色人種更具易感性。目前針對PCV 的治療包括光動力療法、激光光凝、抗血管內皮生長因子球內注射及手術治療等，前兩種治療方式可有效消除息肉樣的血管擴張，但分支血管網持續存在，藥物治療視力預后好，但對息肉和分支血管網的消除作用有限［3-4］。PCV 的發病機制目前尚不明確，但患者血清及眼內液樣本中存在多種細胞因子水平異常。本研究對PCV 發生發展相關的細胞因子作一綜述，為揭示PCV 的發病機制、探尋新的治療靶點及改善患者預后提供依據。

1 血管內皮生長因子（VEGF）在PCV 發生發展中的作用

VEGF 是一種強效的促血管生長因子，其在人體內的主要作用是誘導新生血管形成，同時能夠提高血管通透性。早期在大鼠視網膜色素上皮細胞和血管內皮細胞中即發現有VEGF 表達，且VEGF 在視網膜色素上皮中的表達隨年齡增加而減少，但從胚胎期一直持續到成年期，提示VEGF 可能在脈絡膜血管發育以及維持正常的脈絡膜結構和通透性等方面發揮作用。隨后研究證實，PCV 患者房水中VEGF 水平顯著升高，難治性PCV 患者房水中的VEGF 水平明顯高于穩定性PCV 患者；VEGF 在PCV中的表達增加可能通過促進息肉樣末端血管擴張和分支血管網形成，以及增加血管滲漏而促進視網膜下液體積聚，從而在息肉復發過程中發揮重要作用［5］。EVEREST、PLANET、DRAGON 等多項臨床試驗證實，玻璃體腔內注射抗VEGF 藥物能夠改善PCV患者的視力，減少血管滲漏，并且聯合光動力療法可提高息肉消退率，獲得更好的視力預后，同時可以減少球內注射抗VEGF 的頻次［6-9］。因此，中和眼部升高的VEGF可能是PCV的潛在治療靶點。

VEGF 可分為6 類，包括VEGF-A～VEGF-E 及胎盤生長因子。目前臨床常用的抗VEGF 藥物，如雷珠單抗和阿柏西普主要針對的是VEGF-A，阿柏西普也可阻斷VEGF-B 及胎盤生長因子。近期研究發現，PCV 患者房水中VEGF-D 水平顯著升高，且較VEGF-A 的升高幅度更大；提示VEGF-D 作為血管生成刺激因子，可改變PCV 患者眼部血管生成，從而推動PCV 的疾病進展［3］。提示針對VEGF-D 的抗VEGF新藥研究可能是PCV治療的新方向。

目前，光動力療法因為能有效閉合息肉樣的擴張血管，被認為是PCV 的主要治療手段，但治療后患者的VEGF 水平和炎癥因子仍較高，從而加速了PCV 的復發，而反復的光動力治療可能導致脈絡膜及視網膜萎縮，造成永久性視力損害。研究顯示，在光動力治療前進行雷珠單抗預處理可提高血管阻塞效率，同時減輕炎癥反應，其機制可能是雷珠單抗可觸發Caspase-8介導的外部凋亡，從而促進光動力治療后引起的細胞凋亡，并可能在抑制炎癥反應中發揮作用［10］。

2 單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）在PCV 發生發展中的作用

趨化因子是一類具有強大趨化特性的細胞因子，參與免疫及炎癥過程中的白細胞招募，通過濃度梯度使白細胞定向遷移到損傷部位而發揮生物效應。趨化因子根據其第一個N端半胱氨酸殘基的位置進行分組，包括C（γ趨化因子）、CC（β趨化因子）、CXC（α 趨化因子）和CX3C（δ 趨化因子）家族。MCP-1 屬于β 趨化因子，由內皮細胞、上皮細胞、單核細胞、成纖維細胞等多種細胞分泌，通過與CC 趨化因子受體2（CCR2）結合，調節單核細胞趨化和T淋巴細胞分化，在炎癥疾病、動脈粥樣硬化和癌癥的發病機制中起著至關重要的作用；同時MCP-1 也是一種促血管生成因子，能夠直接作用于內皮細胞，誘導血管生成。

早期PCV 患者手術標本的組織病理檢查發現大脈絡膜血管內有彈性層，且光鏡檢查發現血管內彈性層被破壞及動脈硬化改變，透射電鏡顯示動脈壁基底膜樣物質和膠原纖維沉積增加，出現脈絡膜玻璃化，提示動脈硬化是PCV 的重要病理特征，其發病機制可能與動脈粥樣硬化類似［11］。此前有研究表明，MCP-1 與動脈粥樣硬化的發病機制相關［12］。有研究發現，PCV 患者房水中MCP-1 水平顯著升高［5，13-14］。有研究發現，PCV 患者外周血MCP-1 水平未見明顯升高［15］。早期研究證明，局部趨化因子濃度與全身趨化因子濃度的比值在調節免疫細胞招募中起著重要作用［16］。以上研究提示，在眼內局部MCP-1 水平升高對募集免疫細胞、誘導炎癥反應和動脈硬化形成均具有重要作用。

此外，MCP-1 水平與VEGF 可能存在潛在的相關性。SHANTSILA 等［17］研究發現，非經典型單核細胞中的CCR2+細胞構成了一個可大量分泌VEGF 的亞群，可能在PCV 發生發展中發揮作用。國內也有學者發現，阻斷VEGF 受體可降低MCP-1 表達，提示MCP-1 表達可能受VEGF 的影響，而球內注射抗VEGF 治療可能在阻斷VEGF、抑制新生血管形成的同時，也影響了眼內MPC-1 等炎癥因子水平，對抑制疾病過程中的炎癥反應和動脈硬化均起到一定作用［18］。上述研究提示MPC-1 與VEGF 可能相互促進，共同推動了PCV 的發生發展，但是其具體的作用機制仍需進一步研究。

3 白細胞介素8（IL-8）在PCV發生發展中的作用

IL-8 也是一種趨化因子，屬于α 趨化因子，在體內可由多種細胞產生，對淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等多種細胞具有趨化作用，并參與介導先天免疫反應、血管生成和癌癥發生，其在眼內最重要的作用是誘導眼部炎癥和促進血管生成［19］。多項研究檢測了PCV 患者房水中的IL-8 水平，但研究結果并不一致。AGRAWAL 等［13］對32 例PCV 患者的房水進行檢測，結果發現其IL-8水平升高，是對照組3 倍。而SAKURADA 等［20］對22 例PCV 患者的房水進行檢測，結果顯示其IL-8 水平與對照組無顯著差異。考慮可能與上述實驗的樣本量不同有關，對于PCV患者的IL-8水平變化目前還需要更多的試驗進行驗證。

另外，IL-8 是已知的CXC 趨化因子受體2（CXCR2）配體，具有促進新生血管形成的作用。一項細胞實驗顯示，IL-8可通過激活NK-κB，刺激內皮細胞VEGF表達以及血管內皮生長因子受體2（VEGFR2）的自分泌活化［21］。提示IL-8的促血管生成作用可能通過多種途徑實現，且IL-8 可能與PCV 患者眼內VEGF 水平升高有關，但目前尚且缺乏直接證據證明二者的相關性，有待進一步實驗研究。

4 γ 干擾素誘導蛋白10（IP-10）在PCV 發生發展中的作用

IP-10又稱CXC基序趨化因子（CXCL10）或小細胞趨化因子B10，與IL-8 同屬α 趨化因子，通過與T細胞、自然殺傷細胞、巨噬細胞等表達的CXC 趨化因子受體3（CXCR3）結合，發揮調節免疫、炎癥、趨化、造血和白細胞招募等作用。早期動物實驗發現，與野生型小鼠相比，CXCR3 缺陷小鼠皮膚傷口修復過程中血管生成增加，CXCR3 在小鼠和人的新生血管內皮細胞中均有所表達，CXCR3 信號通路在體內和體外均可限制血管生成，且該通路參與了血管退化過程［22］。

另一動物實驗發現，在激光誘導脈絡膜新生血管的小鼠模型中，CXCR3 基因缺陷小鼠脈絡膜新生血管滲漏情況較野生組更顯著，且脈絡膜新生血管更大；而野生組小鼠在注射抗CXCR3中性抗體和抗IP-10 中性抗體后，滲漏及新生血管更明顯；同時該研究發現，激光誘導的野生組小鼠色素上皮和脈絡膜中CXCR3 表達增加，IP-10 mRNA 表達升高，脈絡膜新生血管中CXCR3 表達陽性；這提示IP-10 對于眼部的脈絡膜新生血管也具有抗血管生成作用［23］。該研究者在給予外源性IP-10 后發現并不能抑制脈絡膜新生血管，提示IP-10 水平已達飽和，外源性給予IP-10無法獲得更大的血管抑制效應。

研究發現，PCV 患者房水中IP-10 水平顯著升高［13，24］，而外周血IP-10 水平未見明顯改變，這提示PCV 患者眼局部IP-10 水平的升高可能對于某些細胞起到趨化作用，從而推動PCV 的發生發展［15］。有研究表明，CXCR3 及其配體可招募表達CXCR3 的T細胞和NK 細胞，從而抑制腫瘤組織中的血管生成；而在內皮細胞中，CXCR3 被其配體激活后可介導環磷酸腺苷的生成，激活蛋白激酶A，抑制m-鈣蛋白酶活性，從而限制內皮細胞遷移［25］。因此，IP-10 可能通過作用于CXCR3，在PCV 的發生發展過程中發揮抗血管生成作用，但具體仍需進一步驗證。

5 生長相關性癌基因（GRO）在PCV 發生發展中的作用

LIN 等［12］研究顯示，PCV 患者房水中GRO 水平升高，提示該細胞因子可能參與了PCV 的疾病進程。根據GRO 的濃度，可以分為GRO-α/小鼠蛋白KC（CXCL1）、GRO-β/CXCL2、GRO-γ/CXCL3 三個GRO 亞型，其中GRO-α/CXCL1 是GRO 的主要亞型。在激光誘導的脈絡膜新生血管小鼠模型中，免疫組化結果顯示激光斑中促炎及促血管生成的細胞因子表達呈陽性，其中就包括CXCL1，且該蛋白在激光第4 天表達量達到高峰［26］。研究發現，GRO-α/CXCL1 能夠與G 蛋白偶聯受體CXCR2 結合，從而促進炎癥反應、血管生成及腫瘤發展［27-30］。因此，GRO-α/CXCL1 可能在脈絡膜新生血管的形成過程中發揮了一定的促炎及促血管生成作用，從而促進脈絡膜新生血管的形成。

一項針對年齡相關性黃斑變性（AMD）的研究發現，AMD 及PCV 患者經雷珠單抗治療后房水GRO-α 水平顯著降低，PCV 患者房水GRO-α 水平在第三針雷珠單抗注射前可下降49%［31］。這可能是由于阻斷VEGF-A 直接導致的GRO-α 水平下降，也可能與PCV 疾病進程減緩間接導致GRO-α 水平降低有關，其機制有待進一步研究。MA 等［32］研究發現，GRO-α 能促進內皮細胞增殖、遷移和血管生成，且GRO-α 可引起VEGF-A 表達增加，而中和GRO-α 或抑制CXCR2 可使VEGF-A 表達下降，提示GRO-α 可調控VEGF-A 的表達；此外，該研究對84 種血管生成相關基因進行分析，結果發現中和GRO-α 或抑制CXCR2 不僅能抑制VEGF-A 表達，還能使成纖維細胞生長因子、基質金屬肽酶、Ⅳ型膠原α3 基因表達下降，提示GRO-α 調控的血管生成過程涉及到多種血管生成相關基因，對該機制的進一步研究或許有助于我們深入了解新生血管形成以及PCV 這一疾病的發病機制。上述兩項研究提示，GRO-α 與VEGF-A 信號通路激活之間可能存在正相關關系，對GRO-α與VEGF-A之間調控機制進行深入研究或許對揭示PCV的發生機制具有重大意義。

6 白介素1β（IL-1β）在PCV發生發展中的作用

IL-1β是一種經典的促炎細胞因子，可啟動與炎癥、感染和自身免疫相關的先天免疫過程，并能夠通過刺激VEGF 的產生而促進血管生成，阻斷IL-1β 信號通路的治療策略已被證實在多種自身免疫性疾病的治療中是有效的。IL-1β 以非活性的前體形式分泌，經水解發揮其活性。有研究對PCV 患者玻切術中收集的玻璃體樣本進行檢測，發現IL-1β及其前體水平顯著升高，較對照組分別增加10.00 倍和2.38倍，同時PCV 患者血液中IL-1β 水平顯著低于對照組；這提示PCV患者眼內局部IL-1β水平升高并非受血液濃度的干擾，而主要由眼內的局部病變引起［33］。

人視網膜色素上皮細胞（RPE細胞）是視網膜免疫防御的關鍵細胞，RPE 屏障功能被破壞可引發光感受器變性和新生血管形成。MARNEROS 等［34］研究認為，RPE 屏障的破壞可導致巨噬細胞在視網膜與RPE 層間聚集，隨后視網膜繆勒氏細胞被激活，從而促進IL-1β 和VEGF 表達，最終導致脈絡膜新生血管的形成。研究發現，PCV 患者經單純光動力治療后IL-1β 水平升高，而治療前進行雷珠單抗預處理可以使IL-1β 水平得到有效抑制，提示雷珠單抗預處理可能抑制了IL-1β 在炎癥反應中的作用，從而減輕了患者治療后的血管內皮炎癥反應，有助于改善患者的視力預后［10］。

綜上所述，在PCV 的發生發展過程中伴隨眼內多種細胞因子水平的改變，包括VEGF、MCP-1、IL-8、IP-10、GRO、IL-1β 等，部分細胞因子之間可能存在潛在的相關性，這些細胞因子可能參與了PCV 的疾病進程，且對患者的視力預后產生影響。對參與PCV 發生發展過程的細胞因子進行歸納總結，或許有助于揭示PCV 的發病機制，同時對于細胞因子在體內的相互作用有進一步的認知；臨床上可根據眼內細胞因子水平的改變而進行針對性的相關藥物研發，對于PCV的預防及治療均具有重大意義。