肌骨超聲檢查在足底筋膜炎診斷與治療中的應用進展

申婷婷，張軼，盧甜甜

湖南師范大學附屬第一醫院超聲科，長沙 410000

足底筋膜炎（PF）是引起成人足跟部疼痛最常見的原因，成人足跟疼痛的發生率為4%～7%，其中80%是由PF 引起；PF 好發于40～70歲的人群，女性比男性更常見［1-2］。PF通常為自限性疾病，大部分患者可在10 個月內自行愈合［3］，但還是有10%左右的患者會發展為慢性PF［4］。足底筋膜位于足底皮下脂肪的深面，從跟骨內側結節延伸至5 個腳趾的近端趾骨，與足底短韌帶及足底長韌帶一起形成腳的縱向足弓支撐結構［5-6］。足底筋膜由核心組織及鞘構成，分別具有不同的結構和成分特性［7］。足底筋膜被動地把力從跟腱傳遞到腳趾屈肌，并持續處于牽引狀態，保證了在站立時足弓的穩定性；在行走過程中足底筋膜能緩沖震蕩，承受的機械負荷是體質量的幾倍［7］。目前國內外對PF 的發病機制了解有限，部分學者認為足底筋膜承載超過其生理限度的負荷時，將導致急性或微撕裂，長期反復發作將導致跟骨骨刺形成、足底筋膜退行性改變，最終導致PF發生。由于大部分PF 患者足底未出現過紅、腫、熱等炎癥相關表現，主要病理表現為毛細血管增加、成纖維細胞增殖、膠原纖維破壞紊亂及鈣化形成等退行性病變，因此“足底筋膜病”能更好地定義此病［7-9］。PF的內在危險因素包括肥胖、足弓過高、扁平足、跟腱縮短、糖尿病、高膽固醇血癥等，外在危險因素包括在堅硬的地面上赤腳行走、長時間負重、過度訓練、伸展不足及鞋類不合適等［10-11］。以往對PF 的診斷多依賴患者主訴及醫生對患者的體格檢查，而超聲新技術能提供PF 早期的組織生物學信息，對PF 的診療有重要意義。本文對肌骨超聲檢查在PF 診療中的應用作一綜述，為進一步找到早期、準確診斷PF的方法提供指導，也為PF的治療提供新思路。

1 肌骨超聲檢查在PF診斷中的應用

隨著影像技術的發展及影像設備的改進，越來越多的成像方式被應用于足底筋膜的檢查。X 線、CT 可清晰顯示PF 患者足跟部鈣化灶形成或骨刺形成情況，但其對軟組織顯影較差且存在輻射；MRI雖然具有良好的軟組織分辨率，可以清晰顯示足底筋膜的厚度及病理變化，但MRI 昂貴、費時且不適用于幽閉恐懼癥患者，因而其應用受限。超聲是一種有效、客觀、經濟且無創的方法，且超聲新技術能提供PF早期的組織生物學信息，目前已越來越多地應用于PF的臨床診斷中。

1.1 高頻灰階超聲在PF診斷中的應用 高頻灰階超聲可清晰顯示足底筋膜、肌腱、韌帶、神經、骨刺形成及細微的骨皮質撕裂，PF 超聲影像學特征表現為足底筋膜增厚，回聲減低，筋膜邊緣模糊，周圍水腫、局限性積液及跟骨骨刺形成等［12］。正常足底筋膜的厚度為2.2～2.5 mm，當足底筋膜增厚至大于4.0 mm時，被認為對PF 的診斷具有重要意義［2，13］。近年來也有研究表明，患者足跟部脂肪墊變薄也是PF的間接征象之一［11］。

目前國內外研究表明，超聲可以取代MRI 應用于PF的診斷［14］。美國物理治療協會（APTA）在2014年《足跟痛—足底筋膜炎臨床實踐指南》中推薦應用超聲影像診斷及治療PF 的級別達3級［15］。WU 等［13］對50名健康成人志愿者及42例單側PF患者分別用超聲、CT、MRI 測量足底筋膜厚度，結果顯示超聲測量數據與MRI 測量數據之間的差異無統計學意義。翟慶飛［16］通過肌肉骨骼模式超聲評估慢性PF，結果顯示超聲檢查雖清晰度不如MRI，但其測量結果與MRI 一致。因此，超聲是一種相對簡單且可靠的足底筋膜厚度測量方法。

1.2 寬景超聲成像技術在PF診斷中的應用 一般實時超聲成像因探頭寬度限制而無法直接獲得掃描部位的整體圖像，不利于病情的準確判斷。寬景超聲成像技術可通過連續采集超聲圖像，獲取其位置空間信息，計算連續空間區域，拼接得到的較大較全視野的超聲圖像，較一般超聲具有更好的完整性、連續性，還能較精準地顯示PF 累及范圍及與周圍血管、神經的關系，為微創手術治療提供依據。賴瑞青等［17］比較了行微創手術的27 例PF 患者手術前后的寬景超聲成像檢查結果，認為寬景超聲可以為PF提供明確的診斷及鑒別診斷依據，還能為PF的康復治療提供療效評估依據。目前關于寬景超聲成像技術應用于PF診斷的國內外相關研究甚少，尚處于探索起步階段。

1.3 超聲彈性成像技術（UE）在PF診斷中的應用 UE能反映足底筋膜的組織硬度情況，已被廣泛應用于肌肉骨骼系統的檢查，研究顯示，UE 與臨床及灰階超聲檢查結果均具有良好的相關性，與病變的組織病理學特征相符［18］。根據ALVITI等［19］研究表明，有癥狀的足底筋膜通常更柔軟，彈性更小；可能是由于足底筋膜變性導致膠原蛋白的分解，成纖維細胞肥大，基質降解和變性，最終導致其彈性降低。此外，UE 有助于發現灰階高頻超聲檢查尚不明顯的異常聲像（亞臨床變化）。GALLETTI 等［20］研究表明，盡管13 例PF 患者的筋膜回聲幾乎正常，但UE 卻能檢測到筋膜內側及周圍組織的變化，提示UE 可以成為灰階高頻超聲評估PF 的重要補充方法。GATZ等［21］對82 例PF 患者的研究表明，與二維灰階超聲相比，UE能有效提高診斷PF的準確率。

1.4 超聲造影檢查（CEUS）在PF診斷中的應用 正常的足底筋膜是一個乏血供組織，彩色多普勒對組織微血管的顯示敏感度較差。CEUS 能顯示低速、低流量的血管，可對組織的微循環進行成像與評估。PUTZ 等［22］分別對23 例足跟疼痛患者進行二維灰階超聲、UE 及CEUS，結果顯示83.3%的患者在CEUS 中顯示足底筋膜血流的過灌注。BROHOLM等［23］對PF 患者進行CEUS 后發現，有足跟疼痛癥狀的患者足底筋膜及足底脂肪墊的微血管流量比無足跟疼痛癥狀的患者明顯升高，表明CEUS 也可成為診斷PF的補充方法。

2 肌骨超聲檢查在PF治療中的指導作用

目前臨床上針對PF 多采取保守治療，包括減肥、腳踝拉伸、矯正器、體外沖擊波療法等，對于保守治療1 年以上無效且足跟疼痛劇烈、影響生活質量的患者，推薦使用局部藥物注射療法。常見的治療藥物包括皮質類固醇激素、富含血小板的血漿、高滲葡萄糖注射療法、小針刀療法及自體血、高分子透明質酸、肉毒桿菌毒素注射治療等，既往足科及骨科醫生多采取觸診注射藥物，該方法主觀性極強，較依賴醫生的技術，雖大部分時候能注射成功，但若注射部位不準確，將可能導致足底筋膜斷裂、足底筋膜脂肪墊萎縮及周圍神經損傷等嚴重并發癥的發生［24］。實時超聲成像技術可動態、準確地顯示注射位置，指導醫生操作，降低并發癥的發生率。CHEN 等［25］招募了33 例單側PF 患者，接受觸診或超聲引導皮質類固醇激素注射并隨訪3 個月，結果顯示后者比前者具有更好的治療效果。LI等［26］納入5項隨機對照試驗的薈萃分析研究表明，皮質類固醇激素的超聲引導注射對PF 患者的治療效果明顯優于觸診注射。李志強等［27］對30 例PF 患者進行實時超聲引導藥物注射并隨訪6 個月，結果表明實時超聲引導是一種安全、有效的方法，提高了藥物注射的安全性及準確性。如果PF非手術治療失敗，還可以考慮足底筋膜切開術，術前通過超聲評估可確定手術的最佳路徑，以最小的手術創口完成手術，有助于患者更快恢復并降低并發癥發生率。

3 肌骨超聲檢查在PF治療后的監測作用

UE 用于監測PF 患者治療后的恢復情況比灰階高頻超聲更為敏感。KIM 等［28］的研究對16 例PF 患者注射膠原蛋白，結果表明UE 可以在灰度成像尚無定論的情況下，顯示足底筋膜硬化，有助于監測PF癥狀的改善。許磊等［29］比較了52例慢性PF患者中醫正骨手法治療前后的足底筋膜厚度和彈性模量值，結果表明雖然治療前后患者的足底筋膜厚度比較無明顯統計學意義，但治療后患者的足底筋膜硬度較治療前顯著增加，而UE 可用于監測足底筋膜形態學及彈性變化。GATZ 等［30］對PF 患者經3 個月物理療法后的恢復情況進行UE 及灰階超聲監測，結果表明患者癥狀明顯減輕，足底筋膜硬度顯著增加，但灰階超聲結果卻沒有明顯變化。

綜上所述，肌骨超聲檢查在PF診療中的應用價值較高，值得在臨床工作中普及推廣，但局限性是對于操作者的依賴，要求操作者對足底筋膜的解剖學基礎及操作熟練程度要求較高。操作者應不斷提高自己的解剖學知識及操作技能，并結合MRI、X 線片等其他影像學檢查，將肌骨超聲檢查技術應用于PF的診斷及治療中。