血清APTT、TT水平與感染性休克合并急性腎損傷患者治療效果的關系

楊曉雪，王志強，方冬青

遼寧省健康產業集團阜新礦總院醫學檢驗科，遼寧 阜新 123000

感染性休克是重癥感染中最為嚴重的亞型，可引起急性腎損傷（AKI）與多器官功能障礙［1］。調查顯示，約23%的感染性休克患者可發生AKI，而感染性休克合并AKI 的病死率高達51.8%［2］。以往研究顯示，嚴重感染可活化凝血系統，并影響纖維蛋白溶解系統及抗凝系統［3］。活化部分凝血活酶時間（APTT）可反映內源性凝血系統狀況，凝血酶時間（TT）可反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間［4］。但感染性休克合并AKI 患者血清APTT、TT 水平的具體變化尚不明確，二者是否與患者的治療效果有關仍有待探討。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合《中國急診感染性休克臨床實踐指南》［5］中感染性休克及《改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南》［6］中AKI診斷標準；②入院前未接受過相關治療；③入院后參考《中國急診感染性休克臨床實踐指南》［5］及《國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南》［6］給予抗感染、容量復蘇、血管活性藥物、器官支持等。排除標準：①長期接受透析治療的慢性腎功能衰竭患者；②合并腦出血、急性心肌梗死、急性腦梗死者；③入組前1周存在大型手術史者；④合并惡性腫瘤者；⑤長期應用肝素等抗凝藥物者；⑥有止血藥物應用史者。選取2018年7月—2020年7月我院收治并符合上述標準的感染性休克合并AKI 患者115 例，其中男57 例、女58 例，年齡（42.35 ± 6.91）歲。患者治療24 h后根據治療效果［7］分為顯效組30例、有效組48 例、無效組37 例。顯效組男14 例、女16 例，年齡（42.04 ± 7.48）歲，KDIGO 的AKI 分期1期10 例、2 期17 例、3 期3 例，感染性休克來源肺部5例、腹腔19例、皮膚軟組織2例、其他4例；有效組男26 例、女22 例，年齡（42.95 ± 7.39）歲，KDIGO 的AKI 分期1 期17 例、2 期26 例、3 期5 例，感染性休克來源肺部6 例、腹腔31 例、皮膚軟組織3 例、其他8例；無效組男17 例、女20 例，年齡（41.81 ± 5.85）歲，KDIGO 的AKI 分期1 期13 例、2 期20 例、3 期4例，感染性休克來源肺部5 例、腹腔24 例、皮膚軟組織3 例、其他5 例。三組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清APTT、TT 水平檢測方法 三組于治療前采集5 mL 外周靜脈血，3 000 r/min 離心5 min，使用全自動血凝儀（日本希森美康CA1500）檢測血清APTT、TT 水平。APTT 正常值為23～37 s，TT 正常值為16～18 s。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料采用偏度—峰度正態性檢驗，呈正態分布以-x±s表示，結果比較采用t檢驗。血清APTT、TT 與治療效果的關系采用Pearson相關性分析，相關性分析賦值為1=無效、2=有效、3=顯效；以顯效、有效定義為總有效，繪制血清APTT、TT 預測治療效果的受試者工作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC）；采用Logistic 多元回歸法分析血清APTT、TT水平對感染性休克合并AKI 患者治療效果的影響。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組血清APTT、TT 水平比較 顯效組、有效組、無效組血清APTT、TT 水平依次升高，兩組間比較P均＜0.05。見表1。

表1 三組血清APTT、TT水平比較（s，±s）

表1 三組血清APTT、TT水平比較（s，±s）

注：與顯效組比較，*P＜0.05；與有效組比較，#P＜0.05。

組別顯效組有效組無效組n 30 48 37 APTT 37.01± 4.54 45.62± 7.73*60.89±10.44*#TT 18.86±3.91 23.01±5.36*30.27±7.15*#

2.2 血清APTT、TT 與治療效果的相關性分析結果血清APTT、TT 與治療效果均呈負相關關系（r分別為-0.725、-0.574，P均＜0.01）。

2.3 血清APTT、TT水平預測治療效果的ROC 曲線分析結果 血清APTT 預測總有效的AUC 為0.793，截斷值為54 s、敏感度為80.77%、特異度為70.27%；血清TT預測總有效的AUC 為0.755，截斷值為30 s、敏感度為85.90%、特異度為56.76%。見表2、OSID碼圖1。

表2 血清APTT、TT水平預測治療效果的ROC曲線分析結果

2.4 血清APTT、TT 水平與感染性休克合并AKI 患者治療效果的關系 血清APTT、TT 水平升高均是影響感染性休克合并AKI患者治療效果的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 血清APTT、TT水平影響感染性休克合并AKI患者治療效果的Logistic多元回歸分析結果

3 討論

感染性休克合并AKI 具有病死率高、治療費用高、治療難度大等特點，是危重癥醫學研究的重點方向。研究顯示，嚴重感染時機體產生白細胞介素1、腫瘤壞死因子α 等大量炎癥因子，介導激活凝血機制與抑制纖維蛋白溶解過程［8］。王東強等［9］通過盲腸結扎穿孔術制備膿毒癥大鼠模型，發現與對照大鼠相比，膿毒癥大鼠血小板數量降低，凝血酶原時間延長；王叢等［10］研究發現，膿毒癥大鼠凝血酶原時間、APTT、TT 較健康大鼠均明顯升高。因此，膿毒癥患者的病程中伴隨凝血功能異常。膿毒癥是機體對感染性因素的反應過程，在級聯炎癥反應下，抗凝物質的產生過程受到抑制，且抗凝血酶Ⅲ因與凝血因子結合而不斷被消耗，導致抗凝血酶活性降低，故APTT、TT 延長［11-12］。本研究結果顯示，顯效組、有效組、無效組血清APTT、TT 水平依次升高，提示APTT、TT可能與治療效果有關。

APTT是一種內源性凝血系統指標，對第一階段凝血因子的綜合活性具有敏感篩選價值，可反映Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ凝血因子缺陷，亦可初步診斷出血類疾病［13-14］。ZHONG 等［15］研究納入了24 例感染性休克新生兒，發現復蘇治療后患兒APTT 較治療前逐漸縮短，生命體征、癥狀隨之改善，一方面從側面說明感染性休克患者APTT 水平延長，另一方面提示APTT 較短者病情較輕。NIEDERWANGER 等［16］研究指出，APTT的延長與感染性休克患者病死率升高有關。本研究Pearson 分析結果發現，血清APTT 與治療效果呈負相關關系；ROC 曲線分析結果顯示，血清APTT 預測總有效的AUC 為0.793，敏感度為80.77%，特異度為70.27%，提示血清APTT 對于預測感染性休克合并AKI患者的治療效果具有較高價值，可用于指導臨床調整治療方案。此外，血清APTT 水平升高是影響感染性休克合并AKI 患者治療效果的獨立危險因素，提示治療前血清APTT 水平比較高的患者治療效果比較差，臨床應給予重視，早期給予凝血障礙的糾正治療及廣譜強效的抗炎治療。

TT是指在血漿中加入標準化凝血酶后的血液凝固時間，可反映凝血酶使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白的情況［17-18］。崔軍凱等［19］通過建立膿毒癥大鼠模型發現，與正常大鼠、假手術大鼠相比，膿毒癥大鼠TT較高。張焱［20］研究顯示，重度膿毒癥患者TT較輕重度者明顯升高，并與病死率有關。俞聰波等［21］研究顯示，膿毒血癥患者的疾病嚴重程度與凝血障礙相關。本研究結果顯示，血清TT與治療效果呈負相關關系，血清TT預測總有效的AUC為0.755、敏感度為85.90%、特異度為56.76%，血清TT水平升高是影響感染性休克合并AKI患者治療效果的獨立危險因素，其臨床價值與血清APTT相近。

綜上所述，感染性休克合并AKI 患者血清APTT、TT 水平與治療效果有關，二者可作為患者治療效果的預測因子，其水平升高是導致患者治療效果較差的相關因素。血清APTT、TT 檢測具有易取材、方便快速的特點，能為感染性休克合并AKI患者的療效進行預判，從而指導治療，具有一定的可行性、有效性及推廣優勢。本研究為單中心研究，納入樣本量較小，可能導致數據存在偏倚，更可靠結果有待后續深入探討。