JAK2V617F突變真性紅細胞增多癥及真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化臨床特點

李 琳，彭雪揚，李 威，姜中興

(鄭州大學第一附屬醫院血液科，河南 鄭州 450052)

真性紅細胞增多癥(polycythemia vera, PV)是ph染色體陰性骨髓增殖性疾病[1]中的一種，以骨髓中的紅系異常增生為主，臨床表現主要為增多的紅細胞，伴或不伴白細胞(white blood cell，WBC)及血小板(platelet，PLT)增高，并常有靜脈血栓及脾大的發生，發病率為0.67/100 000，中位存活率約為14 a[2-3]。PV患者雖預后較好，但仍有向骨髓纖維化(myelofibrosis, MF)和急性髓系白血病轉化的風險，PV患者10 a MF轉化率約為4.9%～6%，15 a約為6%～14%，其中MF的轉化危險因素主要是>50%的JAK2V617F基因負荷，急性髓系白血病的相關危險因素為高齡、白細胞增多和核型異常[4-6]。與PV相關的最主要基因為JAK2基因，其突變頻率在PV中約為95%[2]。在本研究中，我們通過回顧性分析2017年1月至2020年9月鄭州大學第一附屬醫院血液內科收治的92例PV患者的臨床資料，探討JAK2V617F突變與否患者的臨床特點差異、預后及治療，以及真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化(post-polycythemia vera myelofibrosis，post-PV MF)的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 病例資料將2017年1月至2020年9月鄭州大學第一附屬醫院血液科收治的92例不同年齡段的PV患者納入本回顧性研究，所有患者均符合2014年國內標準。主要標準：1)男性血紅蛋白(haemoglobin，Hb)>165 g/L、女性Hb>160 g/L，或男性紅細胞壓積>49%、女性紅細胞壓積>48%；2)骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞；3)有JAK2突變。次要標準：血清促紅細胞生成素水平低于正常參考值水平。診斷需符合3條主要標準或1、2條主要標準和次要標準。排除標準：1)排除感染、應用激素、其他血液系統疾病等帶來的異常紅細胞增多；2)妊娠、其他惡性腫瘤等；3)病例資料不全。所有患者的檢查和治療均按照中國血液專家共識[7]，且符合和通過鄭州大學第一附屬醫院倫理審查。

1.2 方法收集并分析92例患者的臨床特點(性別、年齡)，既往有無高血壓、腦梗死、腦出血、糖尿病、冠心病病史，外周血細胞數、凝血指標、部分生化指標、腹部超聲、基因學檢查、骨穿結果等資料，所有患者均已完善骨髓增殖性腫瘤基因檢查。并分析血栓事件與患者臨床特點的關系，血栓事件包括腦血栓、雙下肢動靜脈血栓、胸腹主動脈血栓等，冠心病不納入血栓事件中。

2 結果

2.1 病例特點92例患者中，男44例、女48例，發病年齡21～81歲，中位年齡59.50歲。所有患者中，腦血管病史40例(43.48%)，其中腦出血1例、腦血栓或腦梗塞39例；冠心病史12例(13.04%)；檢測雙下肢動靜脈血栓的28例，其中靜脈血栓的6例(21.43%)，靜脈血栓患者的中位年齡64.50(55～75)歲，動脈血栓1例(3.57%)；完善腹部超聲的83例，其中脾大的50例(60.24%)。治療方法根據不同的患者主要采取了靜脈放血、羥基脲、阿司匹林、干擾素及蘆可替尼等單純或聯合治療方式。

2.2 基因突變與年齡、外周血指標、血栓、脾大及預后的關系JAK2V617F陽性患者83例(90.22%)、陰性患者9例(9.78%)，不存在CALR及MPL陽性患者。與JAK2V617F陰性組比較，JAK2V617F陽性組患者血小板(platelet，PLT)、中性粒細胞絕對值計數(absolute neutrophil count，ANC)和堿性磷酸酶更高(Z=2.596，P=0.009；Z=2.109，P=0.035；Z=2.167，P=0.030)，且年齡更大(χ2=4.434，P=0.035)，預后更差(χ2=11.471，P=0.003)。見表1、2。

表1 外周血指標和JAK2V617F突變的關系

表2 年齡、血栓、脾大、預后和JAK2V617F突變的關系 n(%)

2.3 預后危險因素隨訪發現有15例患者出現了新的血栓，將性別、既往病史(冠心病、腦血管事件、其他血栓事件)及年齡、WBC計數等納入Logistic回歸分析后，發現只有高WBC、高齡及既往冠心病史均為危險因素(OR=1.242，P<0.001；OR=1.075，P=0.037；OR=5.460，P=0.018)。對年齡、WBC計數進行ROC曲線分析發現，WBC計數具有預測價值，曲線下面積為0.89，此時界限值為17.99×109/L，約登指數為0.70，此時敏感性為80.00%，特異性為89.60%。見圖1、表3。

2.4 post-PV MF外周血及骨髓特征92例PV患者中，診斷時即發現post-PV MF的共有10例，其中JAK2V617F陽性患者9例(10.84%)，陰性患者1例(11.11%)，差異無統計學意義(χ2=1.138，P=0.980)。PLT、血小板分布寬度和甘油三酯用于診斷的曲線下面積分別為0.70、0.80、0.62，能夠用來預測post-PV MF，其界限值分別為396×109/L、18.25×109/L及1.64 mmol/L，約登指數分別為0.44、0.52、0.24，敏感性分別為80.00%、60.00%、50.00%，特異性分別為64.10%、92.30%、74.40%。骨髓活檢的77例患者中，post-PV MF患者較未發生MF的患者的骨髓活檢組織中有更多的造血組織、巨核細胞、更少的脂肪組織及更多的網織纖維(t=1.991，P=0.046；t=2.923，P=0.003；t=2.075，P=0.038；χ2=37.594，P<0.001)，可能有助于發現早期的post-PV MF。見圖2、表4。

圖1 再發血栓事件的ROC曲線

表3 再發血栓事件相關危險因素

圖2 post-PV MF患者ROC曲線

表4 post-PV MF患者臨床特點及骨髓特點

3 討論

JAK2基因與關鍵造血細胞因子受體的細胞質部分密切相關，如促紅細胞生成素[8]、血小板生成素和粒細胞集落刺激因子，正常JAK2功能性激活配體結合后的細胞內信號通路。JAK2V617F是第1個被發現的突變基因，是14外顯子1849核苷酸G到T體細胞的激活突變導致617密碼子處纈氨酸被苯丙氨酸所取代，導致JH2結構域在JH1結構域上正常抑制功能的喪失[9]，從而使骨髓細胞過度增殖和活化，后來在JAK/STAT家族又發現了JAK2 exon12的突變，通常與原發性血小板增多癥和原發性MF無關，但可進展為MF[10]。JAK2突變在PV中最常見，約為95%，在原發性血小板增多癥和原發性MF中的頻率約為50%～60%[2]，我們的研究中JAK2V617F陽性率與相關文獻報道的95%突變率較為接近。

對于JAK2V617F陽性的患者來說，其發生血栓事件的風險較陰性患者更高，且預后更差，這一論點已經在一項對我國1 537例JAK2V617F陽性骨髓增殖性腫瘤患者的血栓形成分析中得到了證實：PV患者血栓形成的風險明顯高于原發性血小板增多癥或骨髓纖維化患者，并且在伴有JAK2V617F變異等位基因頻率≥50%的PV患者中血栓形成的發生率是<50%患者的4.6倍[11]。關于其發生的相關機制主要有兩種說法：一是由于克隆造血細胞增殖引起白細胞、紅細胞和血小板的異常，使彼此之間發生更頻繁的相互作用并激活凝血途徑，導致凝血級聯的慢性激活；二是涉及骨髓增殖性腫瘤的慢性炎癥狀態，有研究表明炎癥細胞因子可以交叉激活凝血因子并抑制纖維蛋白溶解途徑，還可以導致血管損傷從而增加凝血趨勢[12]。對于出血事件，其發生率往往低于血栓事件的發生率，大多與獲得性血管性血友病綜合征、血小板減少癥、骨髓增殖性腫瘤相關血栓病和抗血栓藥物的使用有關[13-14]。同時有研究發現JAK2V617F陽性組有著更高的WBC、Hb及PLT水平，而鐵蛋白、膽固醇水平較低[15]，關于血細胞較高我們考慮是由于JAK2基因突變引起的骨髓增殖，而至于鐵蛋白和膽固醇在陽性組中更低，可能是由于PV患者中存在慢性炎癥，而慢性炎癥又是導致持續缺鐵的復雜機制的重要部分[16]，至于膽固醇可能是由于其促進腫瘤細胞生長，從而導致了血漿膽固醇減少[17]；而在我們的研究中，發現JAK2V617F基因突變的患者有著更高的PLT計數和更差的預后分層，符合已知文獻描述，可以對PV患者預后進行預測，但在WBC、Hb、鐵蛋白、總膽固醇及血栓方面并未得出顯著差異，考慮可能是由于年輕患者較多，而年輕患者較老年患者各項指標較好，JAK2基因陽性率又較低，從而導致整體數據出現差異。

PV患者預后的危險因素被定義為年齡較大、WBC增多、既往血栓形成和多基因突變[18]，在這里我們對除JAK2以外的基因不做討論。在最近的一項研究中，發現年齡≥60歲被確定為靜脈血栓形成的主要危險因素[19]，同時有研究發現PV患者中WBC增多與動脈血栓形成的聯系[20]。而另一項研究則表明，在PV患者中，WBC計數的持續增高與血栓形成之間沒有明顯關系，但與疾病演化的危險性顯著相關，并同時證明了血紅蛋白及血小板與血栓形成或疾病進化的危險性沒有顯著關系[21]。此外，心血管風險因素與PV預后相關也得到了證明[22]。在本研究中，我們的數據顯示高齡及高WBC(我們預測當WBC超過17.99 109/L時)及既往冠心病史為預后再發血栓的危險因素，但在Hb及PLT是否有危險性上尚不能判斷，而包括高血壓、糖尿病史等在內的心血管危險因素也并沒有得到相關性證明，考慮是由于該類病史未得到患者重視有所遺漏造成。由于本研究的樣本量較小，所以結果可能不夠嚴謹，但考慮到該類患者數量較少，且結果具有一定可解釋性，仍然在此進行說明，但該結果的可靠性仍需進一步擴大樣本進行驗證。

根據相關文獻，我們知道高齡(≥60歲)和高WBC同樣也是post PV-MF的危險因素，還有其他危險因素，如JAK2V617F等位基因負荷、脾腫大、PLT減少和貧血[3,18,23-25]，且一旦轉化為post PV-MF，中位生存期顯著縮短至5.7 a[3]，而在骨髓活檢中，骨髓網硬蛋白纖維則為主要危險因素[26]，常伴隨紅系、粒系、巨核組織增多[27]。在一項對中國272例PV患者MF轉化的研究中發現，脾大的患者可能更容易發生post PV-MF[28]。我們都知道，由于JAK-STAT通路激活，骨髓細胞過度增殖從而導致髓外浸潤的出現，即伴隨脾腫大發生，并且該通路的異常活化可以通過調節血小板生長因子、成纖維細胞生長因子等促進血管平滑肌細胞和成纖維細胞增殖、遷移，也可以使粒細胞和巨核細胞增生，改變骨髓微環境中造血細胞和基質細胞之間的相互作用進而引起MF的發生、發展[29-30]。也就是說，由于JAK-STAT通路的作用，發生脾大的PV患者轉化為MF的可能性更高。

我們的研究發現，發生MF的患者較未發生的患者有著更高的PLT、PDW及甘油三酯，并且可以用來預測post-PV MF；發生MF的患者骨髓活檢組織中有更多的造血組織、巨核細胞及更少的脂肪組織，并且網硬蛋白纖維程度也與之相關，這個發現可能也可以用來評估患者的預后。與之前報道不一致的是，我們發現JAK2基因是否突變與脾大沒有關系，分析原因，可能是本研究post-PV MF患者數量較少，未來我們將進一步進行隨訪，擴大樣本量從而完善相關分析驗證以上結果，同時也有必要多中心回顧性分析去驗證JAK2突變與脾大的關系。

綜上所述，在研究JAK2V617F基因對PV患者的影響時，我們得出基因突變的患者可能有著更高的PLT計數、ANC及堿性磷酸酶，且年齡更大，預后較陰性患者更差；預后再發血栓事件中，高WBC、高齡及既往冠心病史均為危險因素；post-PV MF患者有更高的PLT、PDW及甘油三酯，界限值分別為396×109/L、18.25×109/L及1.64 mmol/L，但WBC、Hb、PLT等其他外周血指標則沒有意義，且活檢組織中有更多的造血組織、巨核細胞及更少的脂肪組織。臨床特征及骨髓穿刺結果可能在一定程度上可以預測PV患者的預后及進展，因此我們應當重視患者的詳細檢查并在治療中對骨髓的緩解有更多的關注，盡管我們的結果并不那么完美，但依然可以使我們在今后的臨床工作中有更多新的思考。