宮頸癌盆腔淋巴結清掃術并發癥及其影響因素研究進展

李睿勰，王澤華

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院婦產科，湖北 武漢 430022)

盡管宮頸癌篩查和人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗可以有效減少宮頸癌的發生，但宮頸癌仍然是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]；在我國，宮頸癌是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤，每年新發病例約11萬例，死亡約6萬例[2]。宮頸癌的主要治療方式包括放療和手術。宮頸癌對放療敏感，但盆腔放療可引起持續性的器官損傷，如盆腔臟器的纖維化，導致腸道、輸尿管及陰道狹窄，嚴重影響患者遠期生活質量[3-4]。手術適用于早期宮頸癌，其療效與放療無顯著差異[5-6]，但可以減少放療不良反應，提高患者生活質量，因此權威指南推薦根治性手術用于臨床早期宮頸癌的治療[7]。隨著宮頸癌發病呈年輕化趨勢，年輕患者增多，手術治療可較好保留陰道功能、減少輻射導致的年輕患者絕經等優勢也顯得尤為重要。

宮頸癌根治性手術的目的是通過切除所有可能被腫瘤細胞侵犯的組織減少腫瘤的復發，因此其切除范圍往往包括廣泛子宮切除(Querleu-Morrow C型)或廣泛宮頸切除(保留生育功能)和系統性盆腔淋巴清掃(pelvic lymph node dissection, PLND)。此外，PLND還可單獨用于局部晚期或晚期宮頸癌[8]或合并妊娠患者[9]的淋巴結分期。淋巴系統是宮頸癌最常見的遠處轉移途徑，而且淋巴結轉移是早期宮頸癌復發最重要的獨立危險因素之一[10-11]。Plentl等[12]早在1971年就對宮頸癌淋巴引流進行了系統描述，即宮頸間質-漿膜下淋巴管-宮旁-閉孔、髂內、髂外-髂總-腹主動脈旁淋巴結。由于術前影像學檢查難以準確判斷淋巴結狀態，約15%～20%的臨床早期宮頸癌患者術后發現淋巴結轉移[13-15]，其中閉孔淋巴結轉移最常見，其次是髂外、髂內、髂總和宮旁淋巴結，腹股溝深(即旋髂淋巴結)、骶前和腹主動脈旁淋巴結受累相對少見；不經過盆腔淋巴結直接跳躍至腹主動脈旁淋巴結的轉移非常罕見。因此，宮頸癌患者的淋巴結清掃范圍主要是髂總水平及以下的各組盆腔淋巴結，包括閉孔、髂外、髂內、髂總、骶前和旋髂區域淋巴結[16]。宮旁淋巴結在廣泛子宮切除術中連同宮旁組織一起切除，因此未包含在PLND中。

PLND對改善早期宮頸癌患者生存至關重要，是宮頸癌根治性手術的重要組成部分。1898年Wertheim提出經腹根治性子宮切除術治療宮頸癌，使患者5 a無病生存率達到42.4%[17]；20世紀初放療的開展極大改善了宮頸癌患者的生存[18]，使放療逐漸流行；1944年Meigs在Wertheim手術基礎上進行常規PLND(Wertheim-Meigs手術)，使早期宮頸癌患者5 a無病生存率達到81.1%[19]，與放療相當，使手術再次流行。從以上宮頸癌治療演進的歷史證據可以看出，PLND可以顯著延長患者生存，是早期宮頸癌根治性手術中的重要環節。目前認為，PLND改善患者生存的作用主要與以下2個方面有關：一是淋巴結分期，即明確淋巴結轉移狀態指導術后輔助治療，因為術后同步放化療可顯著提高淋巴結陽性患者生存率，使其4 a總生存和疾病無進展生存均可達到80%以上[20-21]；二是PLND的潛在治療作用。回顧性研究[22-23]顯示，切除的淋巴結數目(resected lymph nodes, RLNs)越多，患者的復發和死亡風險越低，即使在淋巴結陰性的宮頸癌中也是如此。但也有研究[24-25]顯示，RLNs與患者生存無顯著相關性。盡管對于PLND的治療作用尚有爭議，RLNs仍然是評估PLND范圍是否足夠的重要指標，因為淋巴結切除過少可能會漏掉陽性淋巴結的診斷，從而耽誤術后輔助治療。Panici等[26]提出將切除20個以上的淋巴結作為充分PLND的指標。歐洲癌癥研究與治療組織婦科腫瘤組提出的最低標準是切除12個盆腔淋巴結[27]。

如何平衡手術的療效和風險是手術治療中的關鍵問題。盡管盆腔淋巴結區域毗鄰很多重要結構，但總體而言，PLND的手術安全性較高，嚴重手術并發癥的發生率<4%[28-29]，即使在患宮頸癌的孕婦中，腹腔鏡PLND也顯示出良好的母嬰安全性[30]；此外，下肢淋巴水腫(lower extremity lymphedema，LEL)和盆腔淋巴囊腫(pelvic lymphocele，PL)是PLND特異性的術后并發癥。本文旨在綜述這些PLND相關并發癥及其影響因素，探討如何在保證手術范圍的前提下將手術并發癥控制在可接受的范圍之內，為臨床早期宮頸癌PLND的臨床實踐提供參考。由于前哨淋巴結(sentinel lymph node, SLN)顯影在宮頸癌中的應用仍有關鍵問題沒有解決，如低體積轉移的臨床意義、僅切除SLN的長期腫瘤安全性等，目前的作用主要是輔助PLND，如美國國立綜合癌癥網絡指南[7]推薦國際婦產科聯盟(International Federationof Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期Ⅰa1～Ⅱa1宮頸癌患者行雙側PLND(用或不用SLN顯影)，因此本文僅討論傳統PLND的并發癥。

1 PLND術中并發癥

1.1 大血管損傷PLND術中大血管損傷的發生率很低(<1%),可能損傷髂總靜脈、髂內靜脈、髂外靜脈、閉孔動靜脈、膀胱上動脈等，其中髂內和髂外靜脈損傷比較常見[28-32]。美國一項研究[31]回顧性分析了婦科惡性腫瘤手術所致的52例血管損傷(發生率0.5%)中，51.9%的損傷與淋巴結清掃有關，51%的患者有腹腔手術史，動脈損傷13例，靜脈損傷38例；其中10例為宮頸癌術中損傷，含2例動脈和8例靜脈損傷。靜脈損傷比動脈損傷更常見，其原因是靜脈搏動不明顯且管壁較薄，因此不易發現且更易損傷；但動脈損傷的危害更大，除大出血外，甚至可能有空氣栓塞的風險；大部分危及生命的出血(動脈和下腔靜脈損傷)主要由氣腹針和Trocar穿刺時引起，而術中較少。大部分PLND血管損傷可術中經雙極電凝、止血夾止血或縫合修補得到有效控制[32-34]。當出血難以控制時，及時中轉開腹，請血管外科醫師協助處理，如K?hler等[28]報道了1例腹腔鏡術中髂外動脈損傷，經中轉開腹并植入人工血管治療后，患者預后良好。

1.2 神經損傷閉孔神經損傷是最常見的PLND術中神經損傷類型，包括完全橫斷、部分橫斷和熱損傷，發生率約0%～1.3%[32,35-38]，約80%的損傷發生在閉孔神經近端，20%發生在閉孔神經遠端[39]，臨床表現為股內收肌群功能障礙以及股內側的感覺喪失，腹股溝內側部分區域疼痛以及同側內收肌無力。如未能術中發現并及時修復損傷，由于神經生長速度緩慢，神經損傷的恢復時間大概需要1 a；如及時術中修復，將促進神經愈合過程，患者術后往往無神經損傷癥狀，預后良好[39-42]。無論哪種類型的閉孔神經損傷，術中修復的主要方式是無張力端-端吻合術，如果不能實現無張力吻合，可考慮神經移植[43]。其他周圍神經損傷常常在術后才發現(術后神經病變)。一項1 000例婦科腫瘤腹腔鏡淋巴清掃術的回顧性分析[29]報道，除術中發現3例閉孔神經損傷外，術后還發現1例生殖股神經感覺障礙和1例腰大肌麻痹。前瞻性隊列研究[44]觀察616例婦科手術患者，其中11例(1.8%)出現術后神經病變，累及外側股皮神經、股神經、腓總神經、髂腹股溝或髂腹下神經、隱神經和生殖股神經，病程往往呈自限性，預后良好，中位恢復時間31.5 d。這些損傷可能與手術直接相關，也可能與患者體位、牽引器壓迫等因素有關[45-46]。

1.3 輸尿管損傷宮頸癌手術輸尿管損傷發生率約0.3%～1.7%[32,35-38,47-48]。顧美皎[49]指出，輸尿管易在以下部位發生損傷：骨盆漏斗韌帶上越骨盆緣處、與子宮動脈相交叉處、打開輸尿管隧道時、子宮骶韌帶旁處及膀胱入口附近。術中如發現手術視野中有較多清亮滲液，輸尿管擴張或不蠕動，輸尿管管壁呈紫黑色，需警惕輸尿管損傷可能。術中懷疑輸尿管損傷應立刻靜脈注射染料如靛胭脂和美蘭確定之，也可行逆行腎盂造影，便于同時排除伴存的膀胱陰道瘺。大部分PLND相關輸尿管損傷可通過術中修補和放置輸尿管支架獲得良好預后[29,32]。歐洲泌尿外科學會最新指南[50]建議部分損傷可立即用輸尿管支架或腎造瘺引流尿液修復，支架可減少狹窄風險，但置入支架需考慮其可能加重輸尿管損傷；完全性損傷需立即修復，對于輸尿管近端和中段短于2～3 cm的損傷可通過一期輸尿管端端吻合術處理；遠端損傷的最佳處理方式是輸尿管再植術(輸尿管-膀胱吻合術)；較長的損傷可使用部分腸管代替。需要注意的是，僅7%的輸尿管損傷在術中被診斷，術中膀胱鏡檢查有助于發現隱蔽性輸尿管損傷[51]。此外，前瞻隨機對照研究[52]和回顧性研究[53]均發現，術中放置預防性輸尿管支架可有效減少術中輸尿管損傷，但輸尿管支架并不能完全預防輸尿管損傷的發生，因此術后仍應嚴密隨訪。

1.4 腸管損傷PLND術中腸管損傷較罕見。Llarena等[54]發表的一項關于婦科腹腔鏡手術中腸管損傷的系統評價提示婦科腔鏡手術中腸管損傷的發生率0.13%，其中55%的腸管損傷發生在氣腹針或Trocar進行首次腹部穿刺時，29%由電外科設備損傷引起，11%在分離粘連時發生，4.1%因抓鉗或剪刀損傷；41%的腸損傷在手術時未被發現，而電損傷常被認為是遲發性腸損傷的誘因；延遲診斷的腸損傷死亡率較高。Querleu等[29]報道腹腔鏡盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術中出現4例腸管損傷(0.4%)：2例外側小腸損傷經腹腔鏡縫合修復；1例盆腔嚴重粘連患者多處腸管損傷，轉開腹修補；1例臍穿刺孔結腸瘺，可能是術中未診斷的橫結腸損傷，經保守治療后自愈。術中應早期識別并及時縫合修補，其原則與小腸修補術類似；建議橫向(垂直于腸縱軸的方向)修復以減少腸管狹窄的風險[55]。腸管損傷的術后癥狀和體征包括發熱、腹痛、腹脹、腹膜炎、腹部膿腫、直腸陰道瘺等。術后需嚴密觀察，出現相關癥狀需及時明確診斷和處理，積極聯系胃腸外科會診。

2 PLND術后并發癥

2.1 輸尿管陰道瘺輸尿管陰道瘺多由術中未及時診斷的損傷輸尿管導致，常于術后7～14 d左右發現，發生率約0%～3%[29,35-38]。若懷疑尿瘺先測定陰道漏液的肌酐含量是否明顯高于血清肌酐值，然后鑒別是輸尿管陰道瘺還是膀胱陰道瘺，鑒別方法有膀胱鏡檢查、亞甲藍試驗、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)尿路造影、磁共振尿路造影等[56]。輸尿管陰道瘺的手術治療時機尚存在爭議，多數學者認為早期輸尿管鏡下放置雙J管為處理輸尿管陰道瘺的首選治療方式，若失敗可行輸尿管膀胱再植術[56]。本課題組[32]之前報道了3例術后10 d左右出現輸尿管陰道瘺的患者在行腎造瘺并放置輸尿管支架2～4個月后瘺口愈合，預后良好。

2.2 PL1961年的一項研究[57]證實PLND可導致PL形成。盆腔超聲和盆腔CT是最常用的診斷方法。Weinberger等[58]綜述婦科腫瘤PLND術后PL的發生率在1%～58%之間，大部分患者沒有明顯的臨床癥狀，為影像學檢查時的偶然發現，有癥狀的PL發生率約5%～18%。也正是由于大部分PL無癥狀，導致其發生率難以準確評估。Zikan等[59]前瞻性收集800例婦科腫瘤患者PLND術后PL的發生率資料，發現PL總發生率為20.2%，有癥狀的PL發生率為5.8%，總中位診斷時間為術后4.8(0.5～14.5)個月。Togami等[60]報道，宮頸癌根治術后PL發生率為18.9%(32/169)，中位診斷時間為術后3個月。PL可能繼發感染和盆腔膿腫，或壓迫導致泌尿系并發癥，如輸尿管狹窄、腎積水和膀胱壓迫等[61]。無癥狀PL無需治療，若囊腫繼發感染或因體積較大而引起壓迫癥狀時則需積極治療，可考慮介入或手術治療[61]。有學者提出腹膜后引流術可能減少PL形成[62-63]，但一項隨機對照研究[64]比較宮頸癌廣泛子宮切除術和PLND術腹膜后引流患者(n=52)和無腹膜成形術及引流患者(n=48)的PL發生率，發現2組無顯著差異，提示無需常規行腹膜后引流術。

2.3 LEL淋巴水腫被定義為當淋巴系統發育異常或受損，導致部分組織液回流受阻，在間質內積聚，并引起軟組織腫脹、慢性炎癥、反應性組織纖維化和異常脂肪沉積。淋巴水腫分為原發性和繼發性，淋巴結切除術是惡性腫瘤治療后繼發性淋巴水腫的常見原因[65]。Bona 等[66]最近發表的關于宮頸癌治療相關的LEL發生率及危險因素的系統評價提示，不同文獻報道的LEL發生率差別很大(0%～69%)，主要原因是缺少國際公認的標準化術語和方法。Carlson等[67]進行的GOG-244研究通過測量肢體體積變化評估LEL，報道LEL發生率為34.78%(48/138)。王霞等[68]應用婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷電話調查492例手術治療的宮頸癌患者，采用國際淋巴學協會的2009年淋巴水腫分期方法[69]，報道LEL發生率為20.93%，嚴重程度以Ⅰ期為主(即腫脹有凹陷，抬高患肢腫脹減輕，占86.41%)。此外，據文獻[70]報道，LEL累積發生率隨隨訪時間延長而增加，術后1 a為12.9%，5 a為20.3%，10 a為25.4%。治療措施包括手法引流綜合消腫治療、藥物及手術治療[71]。一項單臂多中心前瞻性觀察研究[72]顯示，在宮頸癌(42例)和內膜癌(22例)患者中，無癥狀PL發生率18.8%，可能由PL導致的腎積水和膀胱壓迫各1例，LEL發生7例(10.9%)，其中2例持續6個月以上，提示網膜成形術和網膜固定術對于預防PLND后的淋巴系統并發癥有一定的作用。

3 PLND手術并發癥可能的影響因素

3.1 PLND手術范圍對于手術來說，手術范圍與并發癥是一對固有矛盾：足夠的手術范圍是治療有效性的前提；而手術范圍越大，并發癥的風險也往往越高。同樣對于PLND而言，一方面如前文所述有研究提示RLNs越多，患者生存越好；另一方面，也有研究報道RLNs與手術并發癥的風險相關。如Togami等[60]的回顧性研究提示旋髂淋巴結的切除(OR: 3.92; 95%CI: 1.55～11.4)和RLNs≥28(OR:3.37；95%CI: 1.43～8.54)是LEL的獨立危險因素，而與PL無顯著相關性。類似的，Chang等[73]發現清掃30個以上盆腔淋巴結的患者發生LEL的風險更高。由于研究[74]顯示，僅0.6%的FIGO分期Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者旋髂淋巴結陽性，且90%的旋髂淋巴結陽性患者同時有其他多個盆腔淋巴結轉移，提示旋髂淋巴結切除對淋巴結分期的貢獻較小，可以考慮保留這群淋巴結以降低LEL發生率。Togami等[75]近期發現與保留旋髂淋巴結的PLND相比，SLN切除仍可顯著減少術后PL和LEL。但是也有研究[76]發現單獨SLN和SLN+PLND的手術并發癥風險無顯著差異。由于PLND的嚴重并發癥發生率整體較低，通過縮小手術范圍進一步降低并發癥風險的空間有限，可以部分解釋這些矛盾結果；而且除手術范圍之外，還存在很多其他可能影響手術并發癥的因素，將在下文中進一步討論。

3.2 手術方式盡管宮頸癌手術方式對生存的影響存在爭議，大量研究顯示腹腔鏡手術較開腹具有手術創傷小、未增加甚至減少了手術并發癥、術后恢復快等優勢。最近的一項Meta分析[77]納入22個回顧性和8個前瞻性隊列研究比較腹腔鏡和開腹宮頸癌手術的臨床結局，發現腹腔鏡組出血量少、輸血少、術后并發癥少、住院時間短，術中并發癥相當。Cao等[78]的Meta分析提示早期宮頸癌腹腔鏡組與開腹組術中泌尿系及腸管損傷(4.99%、3.12%)、血管神經損傷(3.44%、2.27%)發生率差異不顯著，而腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于開腹組(25.09%、31.41%)。Wang等[79]的Meta分析同樣發現腹腔鏡與開腹術中并發癥發生率無顯著差異(6.4%、4.9%)，但腹腔鏡組術后并發癥發生率較低(10.1%、20.1%)。隨機對照研究LACC中微創組(包括腹腔鏡與機器人手術)與開腹組術中、術后并發癥發生率無顯著差異[35]，患者生活質量也無顯著差異[80]。而Liang等[81]回顧性分析我國37家醫院2004年至2015年的18 447例Ⅰa～Ⅱb期宮頸癌患發現，腹腔鏡組(5 491例，29.8%)較開腹組(12 956例，70.2%)的術中術后并發癥均高，考慮到該研究中的開腹組病例數遠多于腔鏡組，不能排除學習曲線和術者技術傾向的影響。此外，必須強調的是，這些并發癥的發生率不僅與PLND有關，還與同時伴隨的子宮切除術有關。為有效比較開腹和腹腔鏡PLND的手術并發癥，一項回顧性研究[82]分析了先行腹腔鏡PLND淋巴結分期，淋巴結陰性再開腹行廣泛子宮切除的Ib期宮頸癌患者(n=63)，對照組為93例傳統開腹手術(Wertheim-Meigs手術)，結果顯示2組患者的術中、術后早期、術后晚期手術并發癥(包括血管損傷、輸尿管損傷、腸管損傷和淋巴系統并發癥)均無顯著差異，但腹腔鏡PLND在淋巴結陰性的患者中RLNs顯著高于開腹(中位RLNs 26枚、21枚)，提示腹腔鏡PLND可以實現更徹底的清掃而不增加手術并發癥。一項針對宮頸癌手術泌尿系并發癥的研究[83]比較了50例腹腔鏡和49例開腹手術，發現2組術中和術后的泌尿系并發癥無顯著差異。此外，腹腔鏡術后可能PL發生率更低。一項回顧性研究[84]比較了宮頸癌根治性手術后PL發生率，雙極電凝腹腔鏡PLND(無腹膜成形術，n=82)和單級電凝開腹PLND(加腹膜成形術，n=98)相比引流液量顯著較少，引流管放置時間較短，PL發生率顯著較低(5/82、30/98)。近年來，機器人腹腔鏡在宮頸癌手術中的應用也逐漸增多，多個研究[85-87]顯示，傳統腹腔鏡和機器人術中和術后手術并發癥類似。目前也有少量關于單孔腹腔鏡PLND手術并發癥的研究，如Boruta等[88]用單孔腹腔鏡完成19例FIGO Ⅰa1～Ⅰb1期(2009)患者PLND，出現1例髂外靜脈損傷，中轉開腹；Vizza等[89]用單孔機器人腹腔鏡行內膜癌和宮頸癌廣泛子宮切除和PLND 20例，RLNs中位數16 枚(范圍，5～27枚)，無術中并發癥，但有4例術后并發癥(腸穿孔、盆腔膿腫、陰道殘端裂開和淋巴漏各1例)。

3.3 學習曲線在研究手術并發癥的時候必須要考慮學習曲線的影響。很多研究均顯示腹腔鏡PLND的手術并發癥主要發生在開展手術的早期學習階段。Lang等[90]分析單中心序貫進行的100例腹腔鏡PLND，第1個50例中有7例并發癥，而后50例中僅有2例并發癥。Chong等[91]報告了類似的結果：比較早期和局部晚期宮頸癌腹腔鏡根治術第1個50例和第2個50例的并發癥發現，第2組手術時間和術后恢復時間顯著縮短、RLNs顯著增加、術中術后并發癥顯著減少，包括輸尿管損傷、感染性PL和LEL等PLND相關并發癥。德國一項回顧性研究[28]分析單中心1994年至2003年間650例患者腹腔鏡淋巴清掃(499例次PLND和461例次腹主動脈旁淋巴清掃術)的手術并發癥，結果顯示所有的嚴重術中并發癥(血管損傷和腸管損傷)只發生在前5 a。一項比較腹腔鏡和開腹宮頸癌手術泌尿系并發癥的回顧性研究[83]發現，腹腔鏡組7例術中及術后并發癥中有6例發生在前25例手術(6/25)，顯著高于開腹組(2/48,P=0.02)，而只有1例發生在第2個25例(1/25)，與開腹組無顯著差異。此外，中心手術量也是衡量手術經驗的一個重要指標。一項研究醫院手術量對腹腔鏡宮頸癌根治術臨床結局影響的Meta分析[92]結果提示，雖然高手術量中心和低手術量中心的術中、術后并發癥無顯著差異，但高手術量中心病例年齡較大、FIGO分期較高，涉及到比低手術量中心更廣泛的根治性子宮切除術。Matsuo等[93]分析美國2007年至2011年進行的13 389例宮頸癌根治術發現：無論腹腔鏡組(P=0.025)還是開腹組(P<0.001)，醫院手術量越大，圍手術期并發癥越少；而機器人手術組中較高的醫院手術量與較高的手術發病率相關(P<0.001)，可能是尚處于學習曲線早期和使用該技術的經驗不足。一項法國的多中心回顧性研究[84]也發現高水平中心是PLND術后并發癥的獨立保護因素。

3.4 盆腔粘連子宮內膜異位癥、結核、慢性盆腔炎、既往腹部手術史等可能導致盆腔粘連，粘連的松解與手術時間延長和術中術后并發癥風險增加有關[94-97]。手術史導致的盆腔粘連是腹腔鏡PLND中轉開腹最主要的原因(占50%)[98]，也是手術并發癥的獨立危險因素[76]。Sokol等[97]回顧性分析了2 530例婦科腹腔鏡手術發現剖腹手術史(OR：1.34；95%CI：1.02～1.78)和粘連(OR：2.30；95%CI：1.37～3.76)是中轉開腹的獨立危險因素。K?hler等[28]報道的3例PLND術中腸管損傷均發生于粘連松解時；Querleu等[29]報道的腹腔鏡PLND術中4例腸管損傷中最嚴重的1例需開腹修復的多發性損傷也是發生于盆腔粘連嚴重的患者。

3.5 輔助治療對于有病理危險因素的早期宮頸癌患者需要術后輔助治療以減少復發，延長生存；但這些輔助治療，尤其是放療，同時也會增加術后并發癥的發生風險。一項日本多中心回顧性研究分析了693例Ⅰb～Ⅱb宮頸癌病例，嚴重手術并發癥發生率在術后僅放療、放療和化療、僅化療、無輔助治療的患者中分別為14.7%、16.5%、7.1%和5.3%；術后輔助放療或同步放化療使宮頸癌患者術后并發癥風險增加到3倍以上，顯著增加輸尿管瘺、PL和腸梗阻的發生率，而術后單獨化療則不增加術后并發癥風險[99]。此外，研究顯示放療增加術后LEL的風險。一項納入408例婦科惡性腫瘤患者的前瞻性觀察[100]發現術后放化療是術后LEL的獨立危險因素。術前的新輔助放療也顯著增加宮頸癌和內膜癌術后LEL發生率[101]。為比較內照射和盆腔外照射對LEL的影響，Chang等[73]回顧性分析了263例Ⅰ～Ⅲ期婦科癌癥術后接受輔助放療的患者，隨訪36個月，LEL發生率13.3%；獨立危險因素包括腹腔鏡手術、清掃30個以上盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結清掃，傾權評分匹配2組危險因素后發現，內照射組比盆腔外照射組的LEL發生率顯著降低。

3.6 腫瘤特征腫瘤本身的特征也被認為是可能影響手術并發癥的因素，如FIGO分期、腫瘤大小等。一項法國回顧性研究[76]分析49例早期宮頸癌(FIGO分期Ⅰa～Ⅰb1期)廣泛宮頸切除加PLND發現，FIGO分期Ⅰb1期是手術并發癥的獨立危險因素之一；而日本的一項多中心回顧性研究[99]報道接受宮頸癌根治術的693例Ⅰb～Ⅱb期患者的FIGO分期與嚴重并發癥風險無顯著相關性；由于后者并未包含Ⅰa期腫瘤，因此兩者的結果并不矛盾。有研究[8]單獨分析了晚期宮頸癌腹腔鏡PLND淋巴結分期手術的并發癥，在71例晚期宮頸癌(FIGO Ⅰb2～Ⅲb)同步放化療前腹腔鏡PLND手術患者中發現1例閉孔動脈損傷、1例膀胱損傷、1例中轉開腹和3例術后短期并發癥(穿刺孔區域血腫、臍穿刺孔疝、需入院治療的術后出血)，另有2例術后腹腔膿腫，隨訪過程中發現3例穿刺孔轉移；但這些手術并發癥與FIGO分期的相關性難以確定。另有少數研究報道了較大腫瘤增加了手術并發癥風險，如Garabedian等[102]報道了170例Ⅰa～Ⅱb期宮頸癌患者根治術的并發癥，27例患者有至少1項術中并發癥(如輸尿管、腸管損傷等)和/或術后嚴重并發癥(如尿瘺、PL、LEL等)，分析發現并發癥組的腫瘤顯著大于無并發癥組[(28.4±7.9) mm、(21.8±9.6) mm]，且腫瘤大小是這些并發癥的獨立危險因素(OR:1.128; 95%CI:1.054～1.207)。

3.7 患者因素高齡以及高身體質量指數(body mass index，BMI)人群由于合并基礎疾病的比例較高，因此其總體手術風險較高，且肥胖對于腹腔鏡手術來說更是一個挑戰。Geisler等[103]將62例接受了宮頸癌根治術的≥65歲的Ib期患者每例都與同年接受同樣手術的2例≤50歲的患者進行匹配，發現2組手術并發癥發生率無明顯差異，高齡組僅住院時間延長。肥胖是腹腔鏡中轉開腹的主要原因之一，但其增加手術并發癥的證據不多。Sokol等[97]在2 530例婦科腹腔鏡手術中進行的病例對照研究發現肥胖(BMI≥30)是中轉開腹的獨立危險因素 (OR：2.45; 95%CI：1.40～4.41)。Leetanaporn等[104]進行的一項包括500例早期宮頸癌患根治性子宮切除和PLND(487例開腹和13例腹腔鏡)的回顧性隊列研究提示，與低體質量人群相比，超重和肥胖患者手術時間較長、腺癌比例較高，但未發現BMI與手術并發癥和生存顯著相關。Salman等[105]也發現肥胖不影響婦科腫瘤的RLNs以及術中并發癥。但在一項408例婦科惡性腫瘤患者根治性手術的前瞻性觀察中發現，高BMI和鍛煉少是術后LEL的獨立危險因素[100]。此外，有人認為輸尿管和血管的解剖異常可能增加其術中損傷的風險[106]，然而Kose等[107]通過分析229例接受盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃(腎靜脈水平)患者發現，腹膜后大血管異常見于1/6的患者，但是有無血管異常患者的術中出血和輸血量無顯著差異。

綜上所述，在保證臨床早期宮頸癌患者PLND手術范圍的前提下，可以將手術并發癥控制在較低水平，若早期識別及處理多數預后良好，建立多學科合作團隊有助于及時、有效處理嚴重并發癥。除手術范圍外，PLND手術并發癥的影響因素還涉及多個方面，手術方式、學習曲線、粘連、輔助放療以及腫瘤和患者的一些固有特征均可能增加并發癥風險，全面認識這些影響因素有助于加深我們對PLND手術的認識，減少并發癥，提高患者生活質量。