手法復位聯合3D打印外固定支具治療胸腰椎骨折臨床研究*

蔡學峰，嚴杰偉，陳華

1.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215007； 2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046

胸腰椎骨折(Thoracic and lumbar fractures)是常見的老年人脊柱損傷，發生率占脊柱損傷總數的90%[1]。骨折最好發節段在T11～L2，可能是因為T11～L2節段屈伸范圍大，跌倒時極易發生脊柱前屈，導致軀干的重力更多地縱向作用于T11～L2椎體前部[2]。單純壓縮性骨折在所有的胸腰椎骨折中占比超過80%，而伴隨脊髓壓迫、神經壓迫的骨折較少[3]。有學者認為，切開復位可以在直視下恢復椎體高度、通過內固定裝置固定傷椎，糾正脊柱后凸畸形，因而傾向于手術治療；多數學者主張保守治療，大量臨床報道以及現代脊柱生物力學研究已經證實，非手術療法能夠減輕疼痛、恢復傷椎高度，操作簡便，能避免高齡手術患者所面臨的風險。傳統的非手術治療要求患者絕對臥床2個月以上，期間嚴格禁止傷椎負重，同時合理搭配腰部墊枕復位。筆者認為，傳統的非手術治療需要長時間臥床，期間很難保證患者良好的依從性，若患者不合時宜地坐起或者下地，可能導致整個治療過程失敗。因此，在遵循傳統療法的同時，筆者強調 “快速康復”的理念，引入以“3D打印”技術為核心的“精準化”定制技術，將可調節氣囊裝配于骨折外固定裝置，取得了滿意的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月1日至2019年12月31日蘇州市中醫醫院脊柱病區治療的胸腰椎骨折患者60例，隨機分為A組、B組和C組，每組20例。A組中，男11例，女9例；年齡25～69(51.8±11.4)歲；骨折部位：T112例，T123例，L19例，L23例，L33例。B組中，男11例，女9例；年齡26～63(50.7±8.8)歲；骨折部位：T111例，T125例，L19例，L22例，L33例。C組中，男9例，女11例；年齡26～69(53.1±12.6)歲；骨折部位：T112例，T122例，L18例，L25例，L33例。3組患者性別、年齡、骨折部位等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準[4]明確外傷史；局部疼痛、壓痛、叩擊痛等癥狀和體征；X線椎體楔形變或MRIT2加權像椎體高信號；無下肢神經癥狀。

1.3 病例納入標準年齡18～70歲；單節段胸腰椎壓縮性骨折。

1.4 病例排除標準不符合病例納入標準；合并其他嚴重損傷；2個或超過2個節段的胸腰椎壓縮性骨折；合并嚴重基礎病、惡性腫瘤者；孕婦及哺乳期婦女。

1.5 治療方法A組給予手法復位聯合3D打印外固定支具治療。手法復位需多名人員同時操作，操作前與患者充分溝通，緩解患者緊張情緒。治療前30 min給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射，待患者自覺鎮痛滿意后，使患者俯臥于治療床上，雙臂上舉，平行軀干，雙手緊握床頭。1名助手雙前臂托住患者腋下，使患者前胸抬離床面，兩名助手抱住患者兩側大腿根部抬起患者。3名助手一起發力，抬起患者軀干，使其背部與地面平行，同時助手給予患者適當軀干縱軸方向牽引力。保持該體位3 min以放松脊柱后方肌肉，復位者以一手掌覆蓋另一手手背，放在傷椎后方，保持肘關節伸直，利用自身重力進行持續垂直按壓復位。

3D打印外固定支具的制作和組裝：復位完成后即行胸腹部+胸腰骶椎CT薄掃及三維重建。根據影像學參數制作支具。本研究所用的支具由前后2部分組成。我們利用氣囊和3D打印支撐板替換現有醫用胸腰椎固定支具(北京福澤百成假肢矯形器技術有限公司)后半部分的中央區域。該區域的具體位置以傷椎為中心確定。最后用海綿內襯包裹整個后半部分支撐板，完成組裝，見圖1。

圖1 3D打印外固定支具組裝及成型后實物圖

使用支具后部分保持脊柱過伸(支具氣囊充氣壓力根據患者自身可耐受情況調整，行功能鍛煉的時候需要除去支具)。同時堅持每日行5點支撐式腰背肌功能鍛煉[5]，出院后繼續行5點支撐法鍛煉腰背部肌肉，下地前臥床時間為1月。

B組給予切開復位椎弓根螺釘內固定治療。內固定器械采用康輝公司生產的脊柱釘棒內固定裝置。患者取俯臥位進行手術，以傷椎為中心，逐層切開顯露傷椎及上下位椎體關節突關節、橫突、椎板等，從上下位椎體的人字脊置釘，C形臂機透視滿意后安裝鈦棒。先固定鈦棒一端，再利用撐開器恢復椎體高度，矯正后凸及側凸畸形，復位滿意后再鎖死另外一端。沖洗，止血，切口內放置兩根負壓引流管。術后患者行5點支撐法鍛煉腰背部肌肉，臥床時間為2周。

C組給予手法復位治療，復位方法同A組。復位滿意后，患者絕對臥床，用軟枕墊在患者傷椎處，傷后第3天開始進行5點支撐式腰背肌功能鍛煉[5]。出院后繼續行5點支撐法鍛煉腰背部肌肉，腰背部墊枕時間為1個月，下地前臥床時間為2個月。

1.6 療效判定標準每名患者治療前、治療后1周、治療后3個月完善X線檢查，利用PACS系統進行測量。

椎體前緣壓縮度[6](anterior vertebral body compression，AVBC)：測量側位X線片上傷椎前緣高度(anterior vertebral height，AVH)及后緣高度(posterior vertebral height，PVH)。

AVBC值=AVH/PVH×100%

脊柱后凸角(Cobb角)：在側位X線上確定傷椎上下位椎體，沿上位椎體上終板和下位椎體下終板作延長線，測量出的兩個椎體終板成角即為Cobb角。

腰部疼痛評價：采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估。以10 cm長線段作為標尺，讓患者根據自己的主觀感覺選擇數字來描述痛覺，一端代表0分(無痛)，一端代表10分(最痛)。

2 結果

2.1 3組胸腰椎骨折患者治療前后Cobb角和AVBC比較具體結果見表1。

表1 3組胸腰椎骨折患者治療前后Cobb角和AVBC比較 ±s)

2.2 3組胸腰椎骨折患者Cobb角及AVBC丟失值比較具體結果見表2。

表2 3組胸腰椎骨折患者Cobb角及AVBC丟失值比較 ±s)

2.3 3組胸腰椎骨折患者治療前后VAS評分比較具體結果見表3。

表3 3組胸腰椎骨折患者治療前后VAS評分比較 ±s，分)

2.4 3組胸腰椎骨折患者并發癥發生情況比較B組出現1例術后血栓患者，血栓形成于左側腘靜脈，該患者經尿激酶溶栓治療后復查B超見血栓消失；1例患者手術切口淺層感染，予以擴大清創縫合，2周后痊愈。其余兩組未見明顯并發癥發生。

3 討論

《醫世得效方》[7]中記載了治療脊柱骨折的懸吊復位法。20世紀20年代，英國醫生Davis[8]也開始采用懸吊復位法復位胸腰椎壓縮性骨折。1931年，Jones[9]采用過伸復位法進行胸腰椎壓縮性骨折的體外復位，取得了滿意的效果。目前，臨床上單純性胸腰椎骨折仍以保守治療為主，常用的整復手法有墊枕復位法、雙踝懸吊法、器械復位法等，其原理源自懸吊復位法。其中，墊枕法因操作簡便、安全系數高等原因在臨床上最常用。但此法缺乏軀干前方的對抗力，降低了后方傷椎中心處墊枕產生的過伸力的效率，造成傷椎處前縱韌帶對椎體前柱的縱向牽拉力極為有限，最終導致椎體的復位不夠滿意。因此，本院采用鎮痛下手法復位治療胸腰椎骨折，具有如下優點：①手法復位施加的復位力更加精準且不造成額外創傷；②使用鎮痛藥物，不僅減輕患者痛苦，還能消除緊張，松弛狀態下的腰背部肌肉、前縱韌帶有利于復位時脊柱的后伸，提高療效；③復位過程中主要依靠前縱韌帶和上、下位椎體的纖維環來產生復位傷椎前柱的張力[10]，因此，想要有效復位傷椎前柱高度，必須使脊柱足夠過伸。整復骨折還可以按需側屈，保證傷椎各處壓縮、畸形得以復位。

在做出治療選擇之前必須明確兩個基本問題[11]：第一，患者傷后是否存在椎管受壓合并脊髓或神經損傷的癥狀或影像學證據？第二，是否存在傷椎的不穩定，進而導致嚴重脊柱后凸/側彎畸形、骨折塊存在侵入椎管導致神經、脊髓卡壓等可能？上述兩類患者需采用手術治療已成共識，但胸腰椎壓縮性骨折的治療方案仍存爭議。切開復位可以在直視下恢復椎體高度，更好地糾正Cobb角，但傳統后路手術對傷椎后方韌帶復合體有很大損傷，必然會影響到傷椎后柱的穩定性[12]。王放等[13]運用短節段椎弓根釘棒技術治療胸腰椎骨折，并進行3～6年隨訪，發現術后患者生活質量較正常人群低。有研究對比不伴神經壓迫的胸腰椎爆裂性骨折的手術和非手術療效，發現兩種療法在腰痛、腰部功能及日常工作、生活能力恢復的中遠期療效相當[14-15]。

近年來，脊柱手術的微創化已經成為一種趨勢[16-20]，但切開復位椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折最經典的手術方法，能夠直接減壓、復位、固定骨折。本研究中，手法復位結合有效的外固定能改善胸腰椎骨折患者后期疼痛，且兩種方法之間沒有明顯的優劣。C組在治療后3個月時AVBC丟失值較A組、B組有顯著差異，提示C組在治療后椎體高度及后凸畸形糾正效果的維持方面不及A組和B組，但不排除患者依從性差，臥床期間出現過早坐起甚至是下地負重，造成傷椎高度的丟失。

A組椎體前緣高度的維持較C組更為滿意，原因是該組患者不僅擁有更加精準、確切的外固定，同時可調節氣囊對傷椎具有持續的加壓力量，其脊柱保持以傷椎為中心的過伸狀態，使得傷椎的前縱韌帶持續緊張。

在臥床時間方面，A組患者要求臥床1個月，C組患者要求臥床2個月，結果證明A組患者不僅可以提前下地負重，恢復生活自理，且其在影像學指標、腰部疼痛等方面療效滿意，證明3D打印外固定支具外固定胸腰椎壓縮性骨折患者的治療過程中，可以縮短患者臥床時間還能維持復位后椎體高度。

本研究表明，鎮痛下手法復位在單純壓縮性骨折的治療過程中可以達到滿意的恢復傷椎高度、矯正脊柱后凸畸形效果；3D打印外固定支具可以精準定位傷椎，通過局部力學作用達到維持脊柱過伸、保持傷椎高度、縮短臥床時間的作用；單純的手法復位臥床休養，因缺乏固定，難以持續保持傷椎高度；在減輕疼痛的方面，手術治療并不優于保守治療。