不同血壓變異的肢體抖動短暫性腦缺血發作患者腦灌注特征

余愛勇，趙迎春，潘曉春，周克貴，趙玉武，顧 磊

1.上海市松江區中心醫院神經內科，上海 201699；2.上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院神經內科，上海 200233；3.上海市松江區中心醫院放射科，上海 201699

肢體抖動短暫性腦缺血發作（limb shakingtransient ischemic attack，LS-TIA）主要表現為不自主的肢體抖動，常累及上肢，也可四肢受累，通常持續不超過5 min。癥狀持續時間雖然短，但危害性大。在肢體抖動（limb shaking，LS）者中，復發性中風和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）的發生率也有升高［1］。BUND 等［2］、WADA等［3］和余愛勇等［4］均觀察到LS-TIA 患者血壓波動增大，推測腦局部灌注不足與血壓短時突然變化有關。但是血壓變異與腦灌注的關系僅見個案報道。本研究探討LS-TIA患者血壓波動是否帶來腦灌注改變以及繼發的側支循環的變化，以期為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究。選取2018 年1 月—2019 年12 月，在上海市松江區中心醫院神經內科的LS-TIA 住院患者。納入標準：①40 歲以上。②癥狀為“肢體抖動”。③經腦血管造影檢查發現頸內動脈系統的顱外段或顱內段狹窄。④符合TIA 診斷標準。⑤患者入院前長期處于生活自理、行動自如狀態。⑥患者除降壓藥物外，未長期服用其他血管活性藥物。⑦頭顱MRI 彌散加權成像未見新發梗死灶。排除標準：①患者經24 h動態心電圖檢查存在嚴重心律失常。②癲癇。③椎-基底動脈系統存在血管狹窄者。④糖尿病史或者入院時血糖異常者。⑤腦出血、發熱、休克、腫瘤、電解質紊亂、肝腎功能疾病者。⑥經立臥位血壓檢查存在直立性低血壓者。

TIA 診斷標準［5］：①短暫局灶性神經功能障礙，具有突發性、可逆性、短暫性特點。②經顱腦MRI或CT 檢查，提示因頸內動脈血供不足所致的局灶性腦缺血。③TIA 癥狀可在30 min內恢復正常，癥狀持續<24 h，同時排除其他結構性腦病。

本研究經上海市松江區中心醫院倫理委員會審批（審批號：2018 審035），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 患者資料的搜集 采集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質量指數、高血壓病史、冠心病病史、高脂血癥病史和腦梗死病史。

1.2.2 頸動脈系統狹窄和側支循環開放情況評估 采用腦血管造影。1%利多卡因浸潤麻醉，單彎導管行雙側頸總動脈、雙側頸內動脈、雙側鎖骨下動脈、雙側椎動脈造影。患者頸動脈狹窄程度分級方法參照北美頸動脈外科學會制定的標準［6］。側支循環按照《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》［7］評估：①一級側支循環，指前交通動脈開放、后交通動脈開放。②二級側支循環，指眼動脈開放、軟腦膜支開放［8］。③三級側支循環，指周圍毛細血管開放。

1.2.3 短時血壓變異評估 采用動態血壓儀（RICARDIO，德國），測量靜坐、心算（從500 開始連續10 次減7）、握力（右手水平拉緊拉力器，負荷10 kg 水平）、踏車（鳳凰牌TJ205A，中國）時血壓，有效記錄點大于300 點。以收縮壓標準差作為短時血壓變異指標。短時收縮壓變異（short-term systolic blood pressure variation，SSBPV）評估符合下列任意一項［9］列為短時收縮壓變異高組：靜息時≥4.8 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 心 算 時≥6.0 mmHg，握力時≥6.8 mmHg，踏車時≥13.7 mmHg。符合靜息時<4.8 mmHg，心算時<6.0 mmHg，握力時<6.8 mmHg，踏車時<13.7 mmHg 者，為短時收縮壓變異正常組。

1.2.4 腦血流灌注評估 采用單光子發射計算機斷層 成 像 術 （single-photon emission computed tomography，SPECT）顯像（Siemens Symbia T2，德國）。先予口服過氯酸鉀400 mg，肘靜脈注射99Tcm-雙半胱乙酯（ethylcysteinate dimer，ECD；99Tcm由中國原子能研究院同位素所提供，ECD 由北京原子高科股份有限公司提供）。采集矩陣128×128，步進采集，60幀。以連續2層或以上斷面出現放射性減低或缺損區為異常。本研究對象小腦灌注正常，故將各個腦葉勾畫感興趣區（region of interest，ROI）與小腦作對照，比值小于0.9 作為判斷腦葉低灌注的標準。參照《核醫學診斷與治療規范》［10］，根據SPECT 顯示低灌注累及的腦葉數判斷腦低灌注嚴重程度：正常（0 個腦葉）、輕度（1 個腦葉）、中度（2 個腦葉）和重度（3個腦葉或雙側大腦半球）。

1.3 分組情況

根據SSBPV水平，將LS-TIA患者分為SSBPV高組和SSBPV 正常組。同時期因頭痛、頭暈就診的志愿者為健康對照（healthy control，HC）組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。年齡、體質量指數為定量資料，采用±s表示，采用Shapiro-Wilk test對其進行正態分布檢驗，采用Levene法檢查方差齊性，SSBPV 高組和SSBPV 正常組符合正態分布的定量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗，3 組間比較采用方差分析。如果方差不齊時，用Dunnett'st檢驗進一步做多重比較。其余資料為定性資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

患者一般資料見表1。共納入LS-TIA 患者30 人，其中SSBPV 高組16 例，年齡范圍61～81 歲。SSBPV正常組14 例，年齡范圍58～84 歲。HC 組15 例，年齡范圍48～88 歲。SSBPV 高組、SSBPV 正常組與HC 組的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病病史、高脂血癥、卒中史、吸煙史、體質量指數比較差異無統計學意義。與HC 組相比，SSBPV 高組、SSBPV 正常組的顱內動脈狹窄總數、頸內動脈狹窄數目增多，差異有統計學意義（均P=0.000）。

表1 3組研究對象的人口學資料、既往史資料、顱內血管狹窄數目的比較Tab 1 Group comparison of demographic data，past history data and the number of intracranial vascular stenosis

Continued Tab

2.2 腦灌注以及側支循環開放情況比較

SSBPV高組、SSBPV正常組和HC組患者腦灌注以及側支循環開放情況的兩兩比較分析見表2。SSBPV 高組、SSBPV 正常組出現低灌注的腦葉數高于HC 組（均P=0.000），SSBPV 高組出現嚴重低灌注的病例數高于HC 組（P=0.000），SSBPV 高組側支循環開放的總數（P=0.001）、二級側支循環開放數高于HC組（P=0.014）。與SSBPV 正常組比較，SSBPV 高組出現低灌注的腦葉數多（P=0.041），出現嚴重低灌注的病例數多（P=0.024），側支循環開放的總數多（P=0.034）。

表2 3組患者腦灌注以及側支循環開放情況間的比較Tab 2 Group comparison of cerebral perfusion and collateral circulation

2.3 典型病例

SSBPV 高組（病例1）SPECT：右側額頂葉、顳葉見顯像劑稀疏（圖1A～C）。造影：右側頸內動脈從起始段開始出現閉塞（圖1D）。SSBPV正常組（病例2）SPECT：未見顯像劑分布濃聚或稀疏缺損區（圖2A～C）。造影：左側頸內動脈海綿竇段中度狹窄（圖2D）。HC 組（病例3）SPECT：未見顯像劑分布濃聚或稀疏缺損區（圖3A～C）。造影：未見頸內動脈系統血管狹窄（圖3D）。2 組的典型病例與對照組病例比較見表3。

圖1 SSBPV高組(病例1)SPECT和腦血管造影結果Fig 1 SPECT and cerebral angiography results of the patient with high SSBPV(case 1)

圖2 SSBPV正常組(病例2)SPECT和腦血管造影結果Fig 2 SPECT and cerebral angiography results of the patient with normal SSBPV(case 2)

圖3 HC組(病例3)SPECT和腦血管造影結果Fig 3 SPECT and cerebral angiography results of the patient in the HC group(case 3)

表3 2組的典型病例與健康對照者比較Tab 3 Comparison of typical cases in the two groups with healthy control

3 討論

LS-TIA 是累及肢體的短暫的、粗大的不自主運動，是頸內動脈狹窄的少見表現，HAN等［11］報道出現LS-TIA 的患者也會出現面部肌肉抽搐。與TIA 不同，LS-TIA 發作有著特殊的誘因。DAS 等［12］從收集的104 例煙霧病中發現了5 例LS-TIA 患者，其統計發現：最常見的誘發因素包括長時間哭泣或換氣過度（5個研究病例中的3個）和運動（7個研究病例中的3 個）。RANASINGHE 等［13］發現1 例LS-TIA 患者癥狀僅在站立時發生，坐下或躺下時緩解。這些誘因往往會帶來血壓的波動，本研究中用血壓變異這一指標來評估血壓波動。血壓波動受地理［14］、生活環境［15］、年齡、性別、飲食習慣、吸煙、靶器官損害、合并糖尿病［16］和藥物［17］等影響，血壓波動在生理情況下可以維持腦血流灌注［18］，病理情況下導致血管損害［19］、腦氧合波動［20］和認知功能障礙［21］。前文已述，LS-TIA 與血壓的波動有關，本研究擬進一步探討這種血壓波動是否與腦血流灌注和側支循環有關。本次研究納入的3 組對象的年齡、性別、吸煙史、通過既往史評估的靶器官損害情況，差異無統計學意義，并且本研究排除了糖尿病和服用血管活性藥物者。

KNOFLACH 等［1］在260 例頸內動脈閉塞者中，發現147 例低流量TIA，其中28.6%為肢體抖動，9.5%為視網膜跛行，2.7%為混合型，腦部低流量是其共同特征。頸內動脈狹窄或閉塞，可能是LS-TIA發病機制之一。本科研團隊既往發現在LS-TIA 患者中，存在血壓變異增大［4］。有研究［12］通過CT 灌注掃描發現，5 例LS-TIA 患者中有2 例為額葉白質灌注不足。有文獻［13］報道過1 例66 歲女性，有房顫抗凝、高血壓、高脂血癥和卒中史，SPECT 顯示左側大腦中動脈區域的血管儲備受損。那么，血壓變異增大與腦低灌注是否存在關聯？通過本次研究發現：短時血壓變異性大的LS-TIA 患者，腦低灌注的范圍更大、程度更嚴重，因此血壓變異大可能是前述LSTIA的一系列發病誘因的共同本質之一。

腦灌注不足可依靠短時血壓波動提供一定程度的生理代償。除此以外，人體還有什么代償機制呢？本研究發現，短時收縮壓變異高組，出現側支循環開放的比例高，可以補償腦血流灌注的不足。PERSOON等［22］也發現LS-TIA 患者開放較多的軟腦膜支作為二級側支循環代償。一位65 歲接受雙側頸部放療的鼻咽癌患者，主訴為左側肢體不自主運動，血管造影顯示雙側頸內動脈閉塞，SPECT 掃描顯示右額葉、顳葉和頂葉區域的血流量減少。醫療組嘗試血管內開通右頸內動脈，結果失敗，繼而行左頸動脈血管成形術和支架置入術成功，癥狀逐漸消失，其成功原因是病灶對側血流動力學恢復，通過側支循環的開放，改善了病灶側腦血流供應［23］，這也從側面證實了側支循環的開放在LS-TIA 發生、發展中起重要作用。雖然支架植入是LS-TIA 動脈狹窄的治療方案之一，但需要注意的是支架植入后的過度腦灌注也會帶來損害［24］。

本研究亦有不足：第一，由于病例不常見，納入的病例數較少，統計存在偏倚。第二，SPECT 只能提供瞬間局部腦血流灌注單一快照，無法動態直觀發現腦血流灌注的減少。