ISO 15189 標準下臨床血液學檢驗領域儀器故障修復質量驗證中所用高值白細胞標本的穩定性

翟文燕

河北省滄州中西醫結合醫院實驗診斷科 （河北滄州 061001）

隨著醫學實驗室對檢驗質量的要求越來越高，通過ISO 15189標準認可的實驗室越來越多，無論是正在申請認可的實驗室還是已經被認可的實驗室，均需按照文件標準執行定期比對或不定期比對實驗，并且需留存相關記錄和原始數據。但在實際執行過程中，存在對文件解讀不透徹、理解不到位、費時費力又無法獲得確切比對結果的現象。現結合實際工作經驗，對相關文件條款進行了詳細解讀，并通過實驗說明如何正確地選擇適宜的可比性標本完成比對實驗，以期為已經通過或正在申請ISO 15189認可的實驗室提供參考。

1 CNAS-CL02-A001 條款及解讀

CNAS-CL02:2012《醫學實驗室質量和能力認可準則》[1]系列文件中的CNAS-CL02-A001《醫學實驗室質量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域的應用說明》[2]詳細規定了臨床血液學領域實驗室的10點技術要素，其中，5.3.1.5條款中明確了設備故障修復后的驗證方法，即“設備發生了故障后，應首先分析故障原因，如果設備故障可能影響了方法學性能。故障修復后，可通過以下合適的方式進行相關的檢測、驗證：（a）可校準的項目實施校準驗證，必要時，實施校準；（b）質控物檢驗；（c）與其他儀器方法比對；（d）以前檢驗過的樣品再檢驗。”

該條款明確的4種驗證方法，其中（c）和（d）均提到了5份標本的比對實驗。在臨床血液學檢驗領域，這種5份標本的比對實驗一般分5種情況：（1）可以選擇新鮮標本，以運行良好的儀器為基準，采用儀器間比對的形式來驗證故障儀器是否得到了修復；（2）可以選擇故障儀器故障前已檢測的標本，故障修復后重新檢測，在確保已測標本未受到故障影響的條件下，以此為基準；（3）可以選擇運行良好的儀器已檢測的標本在故障儀器故障修復后重新檢測，以運行良好的儀器的檢測結果為基準；（4）可以選擇故障儀器發生故障前已測標本，在運行良好的儀器上重新檢測，驗證故障儀器已測標本是否受到故障的影響，以運行良好的儀器的檢測結果為基準；（5）可以選擇故障前已測標本，在故障儀器得到修復驗證后進行重測，驗證故障儀器發生故障前已測標本是否受到影響，以故障儀器修復驗證后的檢測結果為基準。以上5種情況均涉及標本的選擇，而高值白細胞標本通常被作為異常濃度標本參與實驗，此類標本往往來自升白患者、白血病患者或感染患者。放置時間過長的高值白細胞標本在比對過程中會嚴重影響計算誤差，受幼稚白細胞快速凋亡或血液離體后化療藥物繼續作用的影響，前后檢測值會出現較大的誤差，這種誤差會正向加大比對誤差，或反向抵消比對誤差，最終導致比對結果出現假性失敗或假性通過，造成人力、物力、財力的浪費，最關鍵的是無法保障檢驗質量。如何保障高值白細胞標本的穩定性，以使其符合比對實驗的要求，需通過實驗取證，白細胞標本驗證和選擇見圖1。

圖1 白細胞標本驗證和選擇

2 高值白細胞標本穩定性驗證

2.1 方法適用性

該驗證方法適于留樣再測，即驗證故障修復后的方法2、3和驗證故障前的方法1、2。

2.2 實驗方法

選取升白患者、白血病患者、感染患者高值白細胞標本各20份，分別在采集后0、0.5、1.0、2.0 h 測定標本的白細胞數值。

采用SYSMEX XN-1000血細胞分析儀進行檢測，檢測原理為核酸熒光染色五分類，實驗試劑包括Lysercell WNR（規格5 L，批號G1002）、Lysercell WDF（規格5 L，批號G1002）、Fluorocell WNR（規格82 ml×2，批號A1019）、Fluorocell WDF（規格42 ml×2，批號A1049）及CELLPACK DCL300A（規格20 L，批號G1392）。

2.3 觀察指標

比較各組不同時間段白細胞數值的差異性。

2.4 統計學處理

2.5 實驗結果

3組標本在不同時間段的白細胞數值比較見表1。

表1 3組標本在不同時間段的白細胞數值比較（×109/L，±s）

表1 3組標本在不同時間段的白細胞數值比較（×109/L，±s）

注：對于升白患者組，0.5 h 與0 h 比較，t=0.63，P＞0.05；1.0 h 與0 h 比較，t=9.13，P＜0.05。對于白血病患者組，0.5 h 與0 h 比較，t=0.93，P＞0.05；1.0 h 與0 h 比較，t=10.57，P＜0.05。對于感染患者組，0.5 h 與0 h 比較，t=0.31，P＞0.05；1.0 h 與0 h 比較，t= 0.51，P＞0.05；2.0 h 與0 h 比較，t=7.81，P＜0.05

組別 份數0 h0.5 h1.0 h2.0 h升白患者組20 31.25±3.43 29.25±3.21 23.10±3.51 17.06±3.92白血病患者組 20 52.77±8.15 48.08±6.76 41.89±7.19 30.98±8.10感染患者組 20 28.65±4.16 27.06±4.30 25.15±4.37 21.55±4.91

對于升白患者組，0 h 與0.5 h 的白細胞數值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；1.0 h 的白細胞數值低于0 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；表明升白患者的高值白細胞標本在0.5 h 內可以保持穩定，應在采集后0.5 h 內完成比對實驗。

對于白血病患者組，0.5 h 與0 h 的白細胞數值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；1.0 h 的白細胞數值低于0 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；表明白血病患者的高值白細胞標本在0.5 h 內可以保持穩定，應在采集后0.5 h 內完成比對實驗，同升白患者組。

對于感染患者組，0.5、1.0 h 的白細胞數值與0 h 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而2.0 h 的白細胞數值低于0 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；表明感染患者的高值白細胞標本在1.0 h 內可以保持穩定，應在采集后1.0 h 內完成比對試驗。

3 討論

通過ISO 15189實驗室認可，能夠提高醫學實驗室質量管理水平，從而提高醫療質量，保證實驗的精確性、準確性及可溯源性。ISO 15189文件是實施實驗室質量管理的重要依據[3-5]。其中，中國合格評定國家認可委員會發布的CNAS-CL02-A001《醫學實驗室質量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域的應用說明》為實驗室在臨床血液學領域的管理及規范性操作提供了可靠的依據，有助于提高實驗室在臨床血液學領域的管理能力，從而保證該領域的檢驗質量及持續改進。

在ISO 15189實驗室認可管理模式下，儀器間比對和留樣再測是檢驗儀器性能的常用手段。定期比對、儀器故障后驗證等技術操作均在CNAS 體系文件中有明確要求。通過對CNAS-CL02-A001應用說明相關條款的解讀，比對標本的穩定性是保證比對實驗成效的前提和關鍵，高值白細胞標本的選擇是血細胞分析儀性能驗證的難點之一。有關實驗室儀器故障檢修的報道較多[6-8]，有關白細胞檢驗在實驗室質量管理中的文獻亦多見[9-11]，而少見故障檢修后驗證的文獻，對于驗證中的白細胞標本的選擇方法更是少有報道，這足以說明白細胞標本的選擇在驗證實驗中經常被忽視，規范和統一高值白細胞標本的選擇是實驗室高效運行ISO 15189體系文件的重要保障之一。

全血標本的有形成分受環境條件影響較大，白細胞壽命最短，尤其是未成熟白細胞[12]。高值白細胞標本一般來自升白患者、白血病患者及感染患者。采用了粒細胞集落刺激因子的患者白細胞數值通常會顯著增高，但因血液中含有較多的幼稚粒細胞，壽命縮短，影響了標本的穩定性。白血病患者血液中大部分是原始或幼稚細胞，標本穩定性更差。本研究結果顯示，選擇高值白細胞標本進行驗證時，標本若來自升白患者或白血病患者，應控制在0.5 h 內進行比對實驗，不影響比對結果；標本若來自感染患者，最好在1.0 h 內進行比對實驗，不影響比對結果；除了高值白細胞標本可按照以上選取，低值白細胞和正常水平的白細胞標本應避免選擇腫瘤患者和白血病患者，亦可以采用離心收集白細胞層得到高值白細胞標本，根據不同的情況可選擇不同的方法。

綜上所述，ISO 15189醫學實驗室認可是實現醫學實驗室標準化管理的有效途徑，檢驗人員在執行ISO 體系文件時，只有對文件條款要求理解正確、到位，且在標本的穩定期內進行比對實驗，才能確保比對實驗的科學性、合理性，得到準確的驗證結論。