吞咽治療儀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法在卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果

岳夢瑩，劉恬，何明麗

江西省九江市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 （江西九江 332000）

吞咽障礙是卒中患者的常見并發(fā)癥之一，以多次小口吞咽、進(jìn)食困難、進(jìn)食嗆咳、咽下阻塞等為主要表現(xiàn)，可影響患者獲得營養(yǎng)物質(zhì)和水分，易誘發(fā)誤吸而發(fā)生肺部感染，增加病死率[1]。早期科學(xué)的康復(fù)干預(yù)可提高神經(jīng)中樞系統(tǒng)的修復(fù)能力和可塑性，還可防止口咽部肌群廢用性萎縮，有助于吞咽功能的恢復(fù)。吞咽治療儀是根據(jù)電脈沖產(chǎn)生的電刺激促使機(jī)體產(chǎn)生生理性反應(yīng)，發(fā)揮促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的目的[2]。運(yùn)動(dòng)想象療法（motor imagery，MI）是在大腦內(nèi)想象指揮機(jī)體相應(yīng)部位運(yùn)動(dòng)的思維過程，在此過程中不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，此療法被廣泛應(yīng)用于肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練中[3]。本研究探討吞咽治療儀聯(lián)合MI 在卒中吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2021年4月于我院就診的88例DAS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡50～79歲， 平均（64.52±3.12） 歲； 腦出血5例，腦梗死39例。對(duì)照組男26例，女18例；年齡52～78歲，平均（64.68±3.07）歲；腦出血8例，腦梗死36例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管疾病分類2015》[4]《吞咽障礙診療學(xué)》[5]中卒中、吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)，神志清楚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；復(fù)發(fā)性卒中；氣管切開、氣管插管史；呼吸道感染；肝腎等重要臟器功能異常；近期服用影響吞咽功能的藥物，如利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等；合并影響吞咽功能的疾病，如帕金森等。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)護(hù)理：協(xié)助患者取適宜體位，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，并觀察進(jìn)食后反應(yīng)，指導(dǎo)患者實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，如吞咽技巧訓(xùn)練、局部肌力和肌肉群訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用吞咽治療儀聯(lián)合MI干預(yù)，具體如下。（1）吞咽治療儀：使用河北藍(lán)路醫(yī)療器械有限公司的吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀（型號(hào)：LT-202型）在患者病情穩(wěn)定后干預(yù)，第一、二電極分別置于舌骨上方和下方，第三、四電極沿頸前正中線等距放置，所有電極垂直排列，調(diào)整波幅為0～25 mA，電荷為1 000 Ω，波寬為700 ms，電刺激可根據(jù)患者耐受力逐漸加強(qiáng)，45 min/次，2次/d，連續(xù)干預(yù)4周。（2）MI：囑患者每日20：00時(shí)關(guān)電視、關(guān)燈，于病床上平躺，安靜地傾聽MI指導(dǎo)語錄音帶，前3 d由經(jīng)培訓(xùn)且考核合格的主管護(hù)師指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行訓(xùn)練，隨后由家屬督促或陪同患者按照錄音帶提示進(jìn)行訓(xùn)練；第一步，取仰臥位，雙眼微閉，全身放松，想象自己躺在一個(gè)溫暖、放松的環(huán)境中，先使足部肌肉交替緊張、放松，隨后雙腿、雙上肢和手部肌肉交替緊張、放松，時(shí)間為3 min；第二步，囑患者間斷行“運(yùn)動(dòng)想象”，想象生日宴會(huì)上吹蠟燭、吸管喝牛奶（鼓腮-癟腮）、打哈欠-吹口哨（張嘴-縮唇）、進(jìn)食后舔上下嘴唇（卷舌、伸舌）等與口腔、舌部運(yùn)動(dòng)有關(guān)的動(dòng)作（想象期間作無意識(shí)動(dòng)作），男性可想象“吃肥肉、抽煙、喝酒”等動(dòng)作，女性可想象“吃蘋果、草莓”等動(dòng)作，以刺激吞咽反射、產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練，時(shí)間為25 min；第三步，提示患者注意傾聽周圍聲音、感受身體變化，睜眼休息片刻后取舒適體位，做數(shù)次空吞咽動(dòng)作，時(shí)間為2 min。以上訓(xùn)練每晚進(jìn)行1次。

兩組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組生命質(zhì)量、吞咽功能及鼻飼管拔出率、吸入性肺炎（AP）發(fā)生率。

生命質(zhì)量：干預(yù)前、后，采用吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表（swallowing—quality of life，SWALQOL）進(jìn)行評(píng)估[6]，該量表包含44個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，評(píng)分越高表示生命質(zhì)量越差。

吞咽功能：干預(yù)前、后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA）進(jìn)行評(píng)估[7]，包含5 ml 飲水吞咽、臨床檢查和60 ml 飲水吞咽3個(gè)部分，總分18～46分，評(píng)分與吞咽功能成反比。

鼻飼管拔出率：30 min 內(nèi)可經(jīng)口攝食200 ml 且無嗆咳為鼻飼管拔出指征。

吸入性肺炎（aspiration pneumonitis，AP）發(fā)生率：影像學(xué)檢查顯示存在新的肺部浸潤病史，有誤吸史，且存在咳嗽、發(fā)熱、痰量多、咳痰、中性粒細(xì)胞增高、肺實(shí)變體征或肺部有濕啰音任意一項(xiàng)表現(xiàn)即可判斷為AP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 生命質(zhì)量、吞咽功能

干預(yù)后，兩組SWAL-QOL 評(píng)分、SSA 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生命質(zhì)量、吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組生命質(zhì)量、吞咽功能比較（分，±s）

注：SWAL-QO 為吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表，SSA 為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表

組別例數(shù)SWAL-QOL 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后tP對(duì)照組 44 146.15±28.1994.61±8.2711.637 0.000觀察組 44 146.07±29.1068.14±7.3217.227 0.000 t 0.01315.898 P 0.990 0.000組別例數(shù)SSA 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后tP對(duì)照組 4429.42±3.7823.70±3.147.721 0.000觀察組 4429.46±3.6820.21±3.1912.599 0.000 t 0.0505.172 P 0.9600.000

2.2 鼻飼管拔出率、AP 發(fā)生率

觀察組鼻飼管拔出率高于對(duì)照組，AP 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻飼管拔出率、AP 發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

DAS 多由患者舌體隨意性活動(dòng)減少，口唇部、咽喉部、臉頰部等肌肉組織協(xié)調(diào)性降低所致，會(huì)影響患者獲取營養(yǎng)成分和水分，誘發(fā)營養(yǎng)不良，還會(huì)引起誤吸，甚至誘發(fā)窒息、AP 等，影響患者預(yù)后。早期實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練可增強(qiáng)咀嚼肌、舌的運(yùn)動(dòng)，避免咽下肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，使吞咽反射靈活性提高，并可將殘余細(xì)胞功能積極調(diào)動(dòng)起來，充分發(fā)揮亞細(xì)胞代償能力，促進(jìn)組織重建[8]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括肌肉群訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等，但因鼻飼管的使用和體力限制，訓(xùn)練效果有限，難以達(dá)到理想的康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SWAL-QOL 評(píng)分、SSA 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組鼻飼管拔出率高于對(duì)照組，AP 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，吞咽治療儀聯(lián)合MI 可改善DAS 患者的吞咽功能，提高鼻飼管拔出率，降低AP 發(fā)生率，進(jìn)而提高其生命質(zhì)量。其原因在于，吞咽治療儀可通過對(duì)咽部肌群電刺激促使肌肉運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)正常生理功能；使受損部位肌肉的興奮度提高，抑制咽喉部肌肉萎縮；促進(jìn)血液循環(huán)，加大咽喉部血流量，改善咽部肌肉的靈活性、協(xié)同性，有助于吞咽功能的恢復(fù)[9]；與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，吞咽治療儀具有更好的精確性和針對(duì)性，并可持續(xù)提供刺激源，可明顯提高康復(fù)效果，且操作簡單，易于被患者接受；MI 存在類似于實(shí)際運(yùn)動(dòng)的關(guān)聯(lián)性腦激活，即參與MI 的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與實(shí)際運(yùn)動(dòng)基本一致，故能達(dá)到與真實(shí)運(yùn)動(dòng)相似的效果[10]，早期MI 可預(yù)防咽下肌肉廢用性萎縮，增強(qiáng)舌與咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高軟腭、舌肌、咽喉肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力與吞咽反射靈活性，使進(jìn)食時(shí)吞咽動(dòng)作密切配合，防止誤吸，減少AP 的發(fā)生，也可促使患者擺脫鼻飼。綜上所述，DAS 患者接受吞咽治療儀聯(lián)合MI干預(yù)的效果明顯，可提高生命質(zhì)量，改善吞咽功能，并可提高鼻飼管拔出率，降低AP 發(fā)生率。