基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀與強(qiáng)化策略

高青松

（東海縣李埝鄉(xiāng)衛(wèi)生院，江蘇 連云港 222332）

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度改革日益深化，內(nèi)部控制的地位作用日益凸顯。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制，才能形成可靠的財(cái)務(wù)報(bào)告和相關(guān)信息，才能保障資產(chǎn)安全，才能提高運(yùn)營(yíng)管理效率。當(dāng)前，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏完善的內(nèi)控制度，難以形成可靠的財(cái)務(wù)信息，難以保障資產(chǎn)安全，且無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效規(guī)避，無(wú)法監(jiān)督資金使用。對(duì)此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)剖析自身內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，契合自身實(shí)際，立足于實(shí)踐，積極探究強(qiáng)化內(nèi)部控制的策略。

一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部控制的意義

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是為人民群眾提供公益性醫(yī)療服務(wù)的事業(yè)單位，其管理運(yùn)營(yíng)對(duì)于社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)療保障具有重要意義。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展運(yùn)營(yíng)管理的實(shí)踐過程中，強(qiáng)化內(nèi)部控制，能有效增強(qiáng)自我約束，有助于對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防控控制，還能促進(jìn)經(jīng)營(yíng)管理效率和經(jīng)濟(jì)效益實(shí)現(xiàn)大幅度提高。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部控制，能規(guī)范各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)，減少資源浪費(fèi)，避免資產(chǎn)流失，有利于創(chuàng)設(shè)高效有序的醫(yī)療運(yùn)作環(huán)境，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還能保障財(cái)務(wù)信息的可靠性和真實(shí)性，保障資金完整和安全[1]。

二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）缺乏完善的內(nèi)控制度體系

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)內(nèi)部控制的深刻理解，將內(nèi)部控制簡(jiǎn)單視為財(cái)務(wù)部門開展的審核監(jiān)督，認(rèn)為僅需財(cái)務(wù)部門加強(qiáng)審核監(jiān)督，即能強(qiáng)化內(nèi)部控制。實(shí)際上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)部控制，有助于實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)管理的整體目標(biāo)，并貫徹落實(shí)經(jīng)營(yíng)方針，保障各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的成效。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)部控制涉及規(guī)劃、調(diào)整、控制、約束、評(píng)價(jià)等一系列措施方法，覆蓋經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)方面，需由各部門加強(qiáng)溝通協(xié)作。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏完善的內(nèi)控制度體系，主要體現(xiàn)在如下方面：部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由其財(cái)務(wù)部門對(duì)內(nèi)控制度體系進(jìn)行構(gòu)建，僅涉及財(cái)務(wù)收支、費(fèi)用報(bào)銷等內(nèi)容，內(nèi)控不全面；部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目照搬其他機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度，未能契合自身實(shí)況，構(gòu)建適用的內(nèi)控制度，導(dǎo)致制度條例缺乏可操作性，相關(guān)人員難以遵循制度規(guī)定開展實(shí)際操作。另外，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)控人員配備方面存在缺陷，未能嚴(yán)格按照各項(xiàng)內(nèi)控要求對(duì)工作崗位進(jìn)行設(shè)置。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)規(guī)模較小，內(nèi)控人員數(shù)量較少，極易出現(xiàn)一人身兼數(shù)職的情況，未能有效保障不相容崗位分離[2]。

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效落實(shí)資產(chǎn)管控，難以保障資產(chǎn)安全。在內(nèi)部控制中，資產(chǎn)控制占據(jù)著重要地位。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)中，固定資產(chǎn)和存貨資產(chǎn)占據(jù)著較大比重。因此，加強(qiáng)資產(chǎn)控制是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。然而，在實(shí)際中，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)人員僅根據(jù)機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)原始單據(jù)實(shí)施賬務(wù)處理，會(huì)計(jì)人員在復(fù)核原始單據(jù)時(shí)，未能做到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，對(duì)部分資產(chǎn)實(shí)況及其領(lǐng)用消耗狀況缺乏有效監(jiān)管，對(duì)于固定資產(chǎn)使用、管理、報(bào)廢等缺乏嚴(yán)格審批和專人管理。對(duì)于醫(yī)用衛(wèi)生材料、低值易耗品和醫(yī)用耗材，未能根據(jù)領(lǐng)用實(shí)際情況構(gòu)建出入庫(kù)明細(xì)賬，難以反映庫(kù)存物資的真實(shí)狀況[3]。

（二）缺乏完善的內(nèi)控流程

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖構(gòu)建了內(nèi)控制度，但缺乏完善的內(nèi)控流程，未能構(gòu)建配套的基建項(xiàng)目管理、合同管理相關(guān)制度和完善的采購(gòu)流程，導(dǎo)致控制各項(xiàng)業(yè)務(wù)的能力薄弱，影響內(nèi)控作用發(fā)揮。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏完善的內(nèi)控流程，具體體現(xiàn)在如下方面：第一，政府采購(gòu)內(nèi)控流程不完善。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的采購(gòu)人員在政府采購(gòu)平臺(tái)上直接采購(gòu)相關(guān)商品和服務(wù)時(shí)，未能遵守內(nèi)控制度各項(xiàng)規(guī)定，例如，采購(gòu)金額符合“三重一大”標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，未能實(shí)施集體決策；對(duì)部分耗材未能在采購(gòu)平臺(tái)上進(jìn)行規(guī)范采購(gòu)等。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自行采購(gòu)呈現(xiàn)出較強(qiáng)的隨意性，金額較小，無(wú)需通過公開招標(biāo)的自行采購(gòu)，不會(huì)委托第三方實(shí)施遴選，且缺乏比價(jià)流程，由采購(gòu)人員對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行自主選擇，并一人操作合同簽訂以及到貨驗(yàn)收，極易導(dǎo)致采購(gòu)失控。第二，缺乏完善的合同內(nèi)控管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較大的業(yè)務(wù)量，涉及多種經(jīng)濟(jì)合同，覆蓋醫(yī)療設(shè)備、耗材采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、基建等諸多方面。然而，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常由業(yè)務(wù)人員對(duì)合同進(jìn)行自行簽訂，未安排專人負(fù)責(zé)審核，導(dǎo)致合同存在漏洞，增加法律風(fēng)險(xiǎn)；部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能構(gòu)建合同歸口管理，由各部門保管其簽訂的合同，未能對(duì)統(tǒng)一檔案號(hào)進(jìn)行構(gòu)建，在外部審計(jì)過程中，難以及時(shí)找出相關(guān)合同[4]。

（三）缺乏高質(zhì)量的財(cái)務(wù)預(yù)算管理

預(yù)算管理是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控的重要內(nèi)容。然而，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏高質(zhì)量的預(yù)算管理，造成預(yù)算編制不足，難以體現(xiàn)對(duì)經(jīng)營(yíng)成本的積極控制。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在財(cái)務(wù)資源浪費(fèi)的不良現(xiàn)象，影響其長(zhǎng)遠(yuǎn)良好發(fā)展。

（四）缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督

在內(nèi)部控制中，內(nèi)部審計(jì)占據(jù)著關(guān)鍵性地位。開展高效良好的內(nèi)部審計(jì)，有助于實(shí)現(xiàn)預(yù)期的內(nèi)控目標(biāo)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，對(duì)監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行完善，才能保障內(nèi)控制度的高效良好運(yùn)行。當(dāng)前，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能構(gòu)建獨(dú)立性較強(qiáng)的內(nèi)審部門，雖遵守《審計(jì)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)內(nèi)審人員做出了配備，但多數(shù)內(nèi)審人員由財(cái)務(wù)人員兼任，這顯然違背了不相容職務(wù)分離的原則，導(dǎo)致內(nèi)審工作流于形式。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)審人員由行政人員兼任，缺乏財(cái)務(wù)審計(jì)的基本知識(shí)和相關(guān)技能，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)難以發(fā)揮其作用[5]。

三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的強(qiáng)化策略

（一）建立健全內(nèi)控體系

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要契合自身實(shí)際，建立健全內(nèi)控體系，具體可從如下方面著手：第一，科學(xué)制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)控手冊(cè)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要契合自身實(shí)況，制定內(nèi)控制度，并對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的具體流程進(jìn)行清晰梳理，明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，充分發(fā)揮內(nèi)控作用。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要科學(xué)制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)控手冊(cè)，為日常開展的各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程提供規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要牽頭組織機(jī)構(gòu)各部門共同協(xié)調(diào)構(gòu)建系統(tǒng)全面的內(nèi)控手冊(cè)。第二，對(duì)崗位設(shè)置進(jìn)行規(guī)范，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行合理分配。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開展科學(xué)調(diào)研，在此基礎(chǔ)上，對(duì)內(nèi)部崗位進(jìn)行合理設(shè)置，并嚴(yán)格遵循不相容崗位分離的重要原則，對(duì)內(nèi)控崗位職責(zé)進(jìn)行明確劃分，并促進(jìn)各部門加強(qiáng)制衡。第三，構(gòu)建并強(qiáng)化“三重一大”議事規(guī)則，對(duì)于重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，務(wù)必開展集體討論，并向主管局上報(bào)，獲取審核批準(zhǔn)；對(duì)重大支出構(gòu)建清晰規(guī)范的臺(tái)賬，方便查詢；對(duì)于政府采購(gòu)，要規(guī)定相關(guān)備案手續(xù)，遵循備案批示的具體流程實(shí)施采購(gòu)。第四，對(duì)貨幣資金加強(qiáng)控制。要明確貨幣資金管理各項(xiàng)職責(zé)，遵循不相容崗位分離原則。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天形成的業(yè)務(wù)收入，應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)要求將之存入銀行。對(duì)于費(fèi)用報(bào)銷，要實(shí)施嚴(yán)格的三加一簽字。要通過公務(wù)卡對(duì)招待費(fèi)、差旅費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于1000元以上的費(fèi)用報(bào)銷，須以電匯方式或者轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行結(jié)算，避免采用現(xiàn)金結(jié)算，每月與銀行賬目逐一核對(duì)，保障貨幣資金安全。第五，加強(qiáng)資產(chǎn)控制。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)，不定期進(jìn)行抽查。要完整準(zhǔn)確地填寫資產(chǎn)卡片，將資產(chǎn)使用人、資產(chǎn)存放地點(diǎn)列明，確定資產(chǎn)使用人為第一責(zé)任人，明確其具體責(zé)任，避免人為損毀資產(chǎn)。資產(chǎn)管理系統(tǒng)必須定期對(duì)資產(chǎn)存量與核算中心會(huì)計(jì)進(jìn)行對(duì)賬，保障賬實(shí)相符。對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行報(bào)廢，要實(shí)施嚴(yán)格審批，并辦理審批手續(xù)，做好賬務(wù)處理。對(duì)于衛(wèi)生材料、低值易耗品、藥品等庫(kù)存物資領(lǐng)用要構(gòu)建相應(yīng)臺(tái)賬，按照臺(tái)賬根據(jù)當(dāng)月領(lǐng)用實(shí)際情況做好支出[6]。

（二）對(duì)業(yè)務(wù)內(nèi)控流程進(jìn)行完善

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)相應(yīng)的內(nèi)控流程進(jìn)行完善，具體可從如下方面著手：第一，對(duì)政府采購(gòu)流程進(jìn)行完善。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)采購(gòu)小組進(jìn)行構(gòu)建，對(duì)于政府采購(gòu)，以公開招標(biāo)作為采購(gòu)的主要方式。對(duì)于無(wú)需公開招標(biāo)的各類采購(gòu)項(xiàng)目，在資金狀況允許時(shí)，盡量委托專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施招標(biāo)，要由采購(gòu)小組通過集體決策遴選第三方機(jī)構(gòu)，并經(jīng)常實(shí)施替換。對(duì)于自行采購(gòu)的各類項(xiàng)目，要避免招標(biāo)負(fù)責(zé)人與供應(yīng)商評(píng)選人重復(fù)，從流程上杜絕舞弊現(xiàn)象。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要安排專人對(duì)貨物進(jìn)行驗(yàn)收，同時(shí)，禁止驗(yàn)收人負(fù)責(zé)貨物出入庫(kù)管理工作，對(duì)具有較強(qiáng)專業(yè)性的驗(yàn)收任務(wù)，可邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。第二，對(duì)合同管理流程進(jìn)行完善。合同管理涵蓋合同簽訂、履行、保管等各項(xiàng)內(nèi)容。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視合同簽訂，確保合同簽訂流程的規(guī)范性，規(guī)避合同風(fēng)險(xiǎn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)合同簽訂權(quán)限進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，對(duì)于何種合同可由相關(guān)業(yè)務(wù)部門自行簽訂、何種合同必須由機(jī)構(gòu)簽訂，要在制度層面加以明確。同時(shí)，要規(guī)定內(nèi)審人員嚴(yán)格審查合同各項(xiàng)條款，避免合同漏洞[7]。對(duì)于合同變更，要及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)備進(jìn)行審查。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)選定專門部門負(fù)責(zé)對(duì)合同進(jìn)行歸檔，并實(shí)施歸口管理，定期做好分類統(tǒng)計(jì)。對(duì)各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)涉及的內(nèi)控流程進(jìn)行執(zhí)行，要注意執(zhí)行“三重一大”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，實(shí)施集體決策。

（三）加強(qiáng)預(yù)算管理

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)算管理，建立健全預(yù)算編制體系，加強(qiáng)全面預(yù)算管理與績(jī)效考核的結(jié)合。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常開展財(cái)會(huì)工作的過程中，要對(duì)各部門相應(yīng)的資金預(yù)算管理制定詳細(xì)科學(xué)的編制計(jì)劃，對(duì)不同時(shí)期形成的醫(yī)療支出和資源消耗實(shí)況實(shí)施分析對(duì)比，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療成本支出的有效控制，避免資金浪費(fèi)，促進(jìn)資金使用效率和質(zhì)量實(shí)現(xiàn)大幅度提升，形成高質(zhì)量的預(yù)算管理[8]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將全面預(yù)算納入年度考核目標(biāo)，于年末以單位實(shí)況為依據(jù)，對(duì)下年度預(yù)算進(jìn)行準(zhǔn)確編制。編制預(yù)算時(shí)，要將下年度具體的工作安排作為依據(jù)，并參考近年度實(shí)際收支狀況。編制預(yù)算要以收定支。修建大型工程，既要形成年初預(yù)算，又要對(duì)工程立項(xiàng)開展可行性分析。對(duì)于醫(yī)用衛(wèi)生材料和耗材，應(yīng)將單位醫(yī)療收入作為依據(jù)，并結(jié)合上年度實(shí)際消耗狀況，對(duì)年初預(yù)算進(jìn)行編制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療支出的嚴(yán)格控制[9]。

（四）重視并加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視并有效加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)。要構(gòu)建獨(dú)立性較強(qiáng)的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，并配備高素質(zhì)的專業(yè)內(nèi)審人員，在必要情況下，從外部引入相關(guān)專家，從整體上增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)審能力，并適時(shí)開展高效高質(zhì)量，且建設(shè)性較強(qiáng)的內(nèi)審項(xiàng)目。例如，對(duì)政府采購(gòu)執(zhí)行實(shí)際情況進(jìn)行審計(jì)、對(duì)合同執(zhí)行具體流程進(jìn)行審計(jì)、對(duì)“三重一大”執(zhí)行實(shí)況進(jìn)行審計(jì)等，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)過程中存在的漏洞及時(shí)找出，內(nèi)審部門應(yīng)全面評(píng)價(jià)各項(xiàng)內(nèi)審項(xiàng)目相應(yīng)的審計(jì)情況，并形成規(guī)范真實(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)論，出具標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)報(bào)告，并對(duì)管理層進(jìn)行匯報(bào)[10]。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀體現(xiàn)為缺乏完善的內(nèi)控制度體系、缺乏完善的內(nèi)控流程、缺乏高質(zhì)量的財(cái)務(wù)預(yù)算管理、缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督。對(duì)此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過建立健全內(nèi)控體系、對(duì)業(yè)務(wù)內(nèi)控流程進(jìn)行完善、加強(qiáng)預(yù)算管理、重視并加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)等策略強(qiáng)化內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)管理的有效加強(qiáng)，并有效規(guī)避各類風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)自身的綜合效益，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)的良好發(fā)展。