PFNA與關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的近期療效及對患者髖關節功能恢復的影響

周福波

(煙臺萊陽市中心醫院 山東 煙臺 265200)

髖部骨折是臨床常見病之一，多發生于老年群體，而股骨粗隆間骨折占比高達50%。股骨粗隆間骨折以患側腫脹、疼痛等為主要表現，骨折發生后患者肢體運動功能出現障礙，無法正常行走，對患者正常生活產生不利影響[1]。由于老年人多合并其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病及高血脂等，一旦發生股骨粗隆間骨折，術后致殘率、病死率等較高，死亡率可達到30%[2]。髓內固定系統(PFNA)、關節置換術等均是常用股骨粗隆間骨折治療方案，其中關節置換術技術成熟，便于早期負重活動，而PFNA具有創傷性小、并發癥少等優勢，但對于這兩種手術方式的選擇，仍存在一定爭議[3]。本次選取我院于2019年7月-2021年7月收治的78例股骨粗隆間骨折老年患者，研究PFNA 與關節置換術治療股骨粗隆間骨折老年患者的近期療效及對其髖關節功能恢復的影響，報道見下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象選取我院于2019年7月-2021年7月收治的78例股骨粗隆間骨折老年患者，納入標準：(1)經影像學檢查如CT、X線等確診；(2)年齡>60歲；(3)患者病歷、影像學檢查等資料完整；(4)患者簽署同意書。排除標準：(1)因骨結核、骨腫瘤等引起的病理性骨折者；(2)語言溝通存在障礙者；(3)中途退出者；(4)患肢嚴重畸形者；(5)骨折前喪失運動能力者；(6)存在手術禁忌證者；(7)合并其他部位骨折者；(8)合并血液系統疾病者；(9)合并精神系統疾病者。按治療方案不同分為對照組(39例)與治療組(39例)，其中對照組男、女分別為20例、19例，年齡61歲-80歲，平均(68.16±2.72)歲。治療組男、女分別為22例、17例，年齡62歲-81歲，平均(68.24±2.49)歲。兩組資料比較，P>0.05。

1.2方法

對照組行關節置換術，指導患者采取正確體位(側臥位)，行全身麻醉后取改良Gibson入路，逐層切口后對臀大肌進行鈍性分離，將部分外展肌切開后，將關節囊T型切開顯露骨折，內旋患肢，以復位大粗隆，截骨后取出股骨頭，參照髖臼磨損情況，結合術前評估結果，實施半髖關節置換或全髖關節置換。選定前傾角后行擴髓處理，將髓腔銼插入，對大小粗隆進行復位處理，以骨折粉碎程度為依據，選取螺釘、可吸收線及鋼絲張力帶等進行固定。以患者身體狀況、年齡、骨質疏松程度及骨折程度，合理選取假體類型，采用骨水泥型假體，將假體與骨折塊一同固定；于骨水泥注入前對骨折線進行檢查，骨折間隙填充物為摘下的松質骨，避免骨水泥滲入，沖洗髓腔后將假體擊入髓腔。檢查復位髖關節情況，確認無誤后止血并留置引流管，縫合切口。

治療組行PFNA治療，指導患者采取正確體位(仰臥位)，行全身麻醉，將健側肢體外展，并將患肢肢體內收，觀察骨折及其移動情況，給予牽引復位；于C型臂X線機下確認復位情況，若復位效果不理想，于大轉子上作一切口，充分暴露大轉子頂點，于頂點前進針，沿著股骨將導針打入，擴大開口點并行擴髓處理，若阻力較大先確認位置，明確部位后將手柄插入，連接髓內釘并將其打入骨髓腔，確定部位及深度后將瞄準器進行安裝，經X線觀察導針位置，并采用空心鉆進行鉆孔，插入螺旋刀片后鎖定，縫合切口，常規引流。

1.3觀察指標

(1)圍術期指標：由護理人員于術中記錄手術操作時間、患者出血量，術后記錄下床行走時間、引流量及住院時間。

(2)近期療效：術后隨訪1個月觀察近期療效，以Harris法評價療效：關節功能恢復正常，Harris評分>90分，關節可正常屈曲，無跛行為優；關節功能明顯改善，Harris評分80-90分，關節屈曲輕度受限，輕微跛行為良；關節功能未恢復，Harris評分<80分，關節屈曲嚴重受限，嚴重跛行為差。優良率=(優+良)例數/樣本數×100%。

(3)疼痛度：由護理人員參照視覺模擬評分法(VAS)于術前、術后1d、3d及5d評估疼痛度，總分0-10分，評分與疼痛度成正比。

(4)髖關節功能：由護理人員參照Harris髖關節功能量表于術前、術后14d、1個月及3個月評估關節功能恢復情況，總分100分，評分與髖關節功能成正比。

(5)并發癥：記錄感染、關節疼痛、靜脈血栓及肺栓塞發生病例，計算發生率。

1.4統計學分析

2 結果

2.1兩組圍術期指標對比

與對照組比較，治療組術中出血量、術后引流量均更少，手術時間及住院時間均更短，下床行走時間更長(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組近期療效對比

優良率比較，治療組為94.87%，高于對照組74.36%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組近期療效比較[n(%)]

2.3兩組疼痛度評分對比

術后1d、術后3d及術后5dVAS評分比較，治療組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛度評分比較分)

2.4兩組髖關節功能評分對比

術后14d、1個月及3個月Harris評分比較，治療組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組髖關節功能評分比較分)

2.5兩組并發癥情況對比

并發癥發生率比較，治療組為2.56%，低于對照組20.51%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

粗隆間骨折在我國發病較高，多見于老年人，患病率約10%，由于老年患者體質及骨質較差，加上多合并基礎疾病，存在不同程度骨質疏松，使得骨強度降低，由此具有不穩定性，相較于年輕患者，治療難度提高[4-6]。以往臨床多采用保守方案治療粗隆間骨折，雖然可改善患者癥狀，但易發生肢體外旋、髖部內翻等，甚至引起短縮畸形，報道顯示，保守治療病死率可達到34.6%。近年隨著內固定器材不斷更新及發展，為外科手術有效治療奠定基礎，可解決患者骨折癥狀，降低病死率[7-8]。長期以來，動力髖螺釘內固定被認為是粗隆間骨折治療的“金標準”，作為一種髓外內固定法，可迅速改善患者癥狀，但術后極易發生髖內翻，且手術操作過程中需將大量軟組織進行剝離操作，并不適用于老年患者[9]。針對老年患者，關節置換術優勢更為明顯，可促使患者及早下地運動，以促進胯關節功能恢復。PFNA是一種髓內固定系統，更符合人體生物力學，不僅可保護粗隆附近血運，還可促進骨折愈合，但易造成骨髓流失[10]。以上兩種術式治療粗隆間骨折各有優劣，何種方法可作為治療老年患者的首選方式，臨床仍存在一定爭議。

本研究發現，與對照組比較，治療組術中出血量、術后引流量均更少，手術時間及住院時間均更短，下床行走時間更長；優良率比較，治療組為94.87%，高于對照組74.36%；術后1d、3d及5dVAS評分比較，治療組低于對照組；術后14d、1個月及3個月Harris評分比較，治療組高于對照組；并發癥發生率比較，治療組為2.56%，低于對照組20.51%；提示PFNA與關節置換術治療老年粗隆間骨折后患者各有優勢，相較于關節置換術，PFNA雖然術后下地時間更長，但可減少出血量、引流量，縮短手術操作時間，并減輕患者術后疼痛感，有利于髖關節功能改善。分析PFNA用于老年患者治療的優勢包括：(1)PFNA術中采用單枚螺旋刀片，打入時寬大刀片可壓縮松質骨，鎖定刀片后其無法旋轉，與骨質錨合緊密，適用于不穩定性骨折、骨質疏松等患者，抗內翻畸形能力強，固定更為穩定。(2)PFNA所作切口較小，可避免對機體正常組織造成損傷，以減少出血量，且手術操作更為簡便，可縮短操作時間，術后并發癥少，有利于患者早期恢復。(2)PFNA所用主釘具有空心結構，且設計有凹槽，尖端較長，打入時可避免應力集中于局部，以降低手術風險。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折應用關節置換術與PFNA治療各有優勢，相比較而言，PFNA可減輕術后疼痛度感，有利于髖關節功能改善。