閉孔神經阻滯(ONB)在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用價值分析

徐 兵 張吉如

(當涂縣人民醫院泌尿外科 安徽 當涂 243100)

膀胱腫瘤在我國泌尿系統疾病中患病較高，屬于惡性腫瘤，疾病嚴重威脅患者的生命健康安全。膀胱腫瘤主要為上皮細胞性腫瘤，常見的是乳頭狀以及菜花狀，典型癥狀為無痛性肉眼血尿，若膀胱腫瘤患者出現浸潤，往往會出現尿痛、尿頻、尿急等癥狀[1-3]。如果腫瘤組織脫落，導致膀胱內口阻塞，會出現排尿困難等等。男性是膀胱腫瘤的高發群體，患者治療方式的確定需要結合腫瘤的具體分析情況。經尿道膀胱腫瘤電切術是治療膀胱腫瘤的主要方式，近年來，隨著超聲技術的不斷發展和成熟，尤其是泌尿外科醫生對超聲技術的熟練掌握及應用，臨床醫師開始在超聲引導下實施閉孔神經阻滯，不僅可以獲得準確的穿刺，而且可以有效地保護血管，取得良好的麻醉效果[4]。為探究經尿道膀胱腫瘤電切術中采用超聲引導閉孔神經阻滯的效果，此次研究納入當涂縣人民醫院泌尿外科接診的60例膀胱腫瘤患者開展調研。

1 資料與方法

1.1 基線資料

2019年5月至2021年5月，選擇當涂縣人民醫院泌尿外科2年間就診的60例經尿道膀胱腫瘤電切術患者，使用隨機數字表法分為對照組(腰麻-硬脊膜外阻滯基礎上行膀胱腫瘤電切術治療)與觀察組(閉孔神經阻滯治療)，每組各為30例。對照組，女性患者8例、男性患者22例；年齡范圍在42歲至73歲，平均年齡是(61.52±5.63)歲。腫瘤直徑范圍在0.7厘米～3.8厘米，平均腫瘤直徑(2.21±0.48)厘米。觀察組，女性患者10例、男性患者20例；年齡范圍在40歲至71歲，平均年齡是(61.46±5.72)歲。腫瘤直徑范圍在0.6厘米～3.7厘米，平均腫瘤直徑(2.20±0.49)厘米。兩組經尿道膀胱腫瘤電切術患者的資料無明顯差異性，(P>0.05)。

納入標準：(1)均確診為膀胱腫瘤，接受經尿道膀胱腫瘤電切術治療；(2)患者自愿入組研究，簽署知情同意書；(3)本次研究在倫理委員會批準下進行；(4)患者均符合手術指征。排除標準：(1)精神類疾病患者；(2)溝通障礙者；(3)肝腎功能異常者；(4)合并嚴重心腦血管疾病的患者；(5)凝血功能障礙的患者。

1.2 方法

對照組，接受腰麻-硬脊膜外阻滯基礎上行膀胱腫瘤電切術治療，術前禁食禁飲，持續檢測患者的生命體征數據，取右側臥位，在蛛網膜下穿刺。檢查膀胱內腫瘤的具體情況，電切處理膀胱腫瘤和周圍粘膜組織，等離子切割處理，電灼止血，以生理鹽水沖洗傷口。

觀察組，采用超聲(廠家：SIEMEENS，型號：ACUSON Oxana3)引導下閉孔神經阻滯治療，麻醉固定后，消毒術區，將探頭放置在平行與腹股溝折痕上，閉孔神經呈高回聲的橢圓形結構，超聲幫助下，穿刺針從遠端向近端插入到閉孔神經旁，然注射麻醉劑，多采用1%利多卡因+0.25%羅哌卡因，觀察麻醉劑的擴散情況，以充分麻醉浸潤神經。使用生理鹽水灌注膀胱，采用順行或逆行法等離子切除腫瘤，電凝止血，使用生理鹽水沖洗。

1.3 觀察指標

(1)切割腫瘤時、拔管后30分鐘患者的心率和平均動脈壓。(2)術前、術后的動脈血氧飽和度(正常范圍值：95%至99%)、動脈血氧分壓(正常范圍值：95mmHg-100mmHg)、動脈血二氧化碳分壓(正常范圍值：35mmHg-45mmHg)、VAS疼痛評分(0分至10分，分數越高說明患者的疼痛越強烈)。(3)閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率。

1.4 統計學處理

應用統計學軟件SPSS23.0處理兩組資料數據，以(均數±標準差)表示心率、平均動脈壓、動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評分，差異性應用t檢驗，應用(%)表示閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率，差異性應用卡方檢驗，若具有統計學意義，則P<0.05。

2 結果

2.1 對比兩組切割腫瘤時、拔管后30分鐘患者的心率和平均動脈壓

兩組經尿道膀胱腫瘤電切術患者心率和平均動脈壓在切割腫瘤時、拔管后30分鐘均有明顯差異性，(P<0.05)。見表1。

表1 對比兩組切割腫瘤時、拔管后30分鐘患者的心率和平均動脈壓

2.2 對比兩組指標數據

兩組經尿道膀胱腫瘤電切術患者術前的動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評分無明顯差異性，(P>0.05)。觀察組術后動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓高于對照組，動脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評分低于對照組，(P<0.05)。見表2。

表2 對比兩組指標數據

2.3 對比兩組閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率

觀察組閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率低于對照組，(P<0.05)。見表3。

表3 對比兩組閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率 {n(%)}

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的腫瘤，膀胱外側壁和后壁是最常見的部位。經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是治療膀胱腫瘤的首選方法。然而，由于膀胱外側壁輸尿管口上方2厘米處的閉孔反射區，以及由于解剖學特征，閉孔神經在進入小骨盆后沿膀胱外側壁運行，并附著于膀胱外側壁的肌膜層[5]。切除膀胱腫瘤時，閉孔神經可通過組織、體液等誘導電流刺激。經尿道膀胱腫瘤切除聯合腰麻或硬膜外麻醉可引起閉孔神經反射。臨床表現為同側大腿膀胱壁突然內收和內旋，失去控制，甚至膀胱穿孔，如果損傷大血管會導致短時間內失血，后果不可想象。

超聲引導下閉孔神經阻滯具有諸多的應用價值，超聲檢查下可以顯示膀胱腫瘤的血流形態，直觀的觀察膀胱腫瘤空間的關系，具體形態，大小以及浸潤深度對周圍臟器與組織的侵犯程度等等。在膀胱充盈后，機體會形成較大的透聲窗，和膀胱壁腫瘤物進行對比，差異明顯，超聲在腫瘤膀胱檢出物上敏感度較高[6-7]。隨著超聲儀器的發展，儀器的分辨率提高，探頭使用可以更好地提升膀胱腫瘤物檢出率。在彩色多普勒超聲下可以進行定位、定性、定量，清晰地顯示腫瘤的部位性質，判斷腫瘤分期。超聲引導下閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術方法簡單易行，術中并發癥少，術后恢復快，復發幾率低，對基層醫院及經驗不足的泌尿外科醫生，成功切除腫瘤并減少術中意外具有很大幫助和意義。超聲引導下閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術下，不用深度肌松麻醉，患者復蘇快，對患者心血管及心肺影響小；減少了不確切且繁瑣的超聲定位穿刺行閉孔神經阻滯；有效的閉孔神經阻滯，減少膀胱穿孔等意外事件發生；注射局麻藥物使膀胱粘膜水腫隆起，并能使非肌層浸潤性膀胱腫瘤與肌層剝離，便于徹底切除腫瘤，減少術后殘留及復發[8-9]。據本次研究結果顯示，兩組的心率和平均動脈壓在切割腫瘤時、拔管后30分鐘均有明顯差異性，觀察組術后動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓高于對照組，動脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評分低于對照組，觀察組閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率低于對照組，P<0.05。

綜上所述，經尿道膀胱腫瘤電切術中使用閉孔神經阻滯的效果顯著，有利于穩定患者的體征指標，改善術后的疼痛感，最重要的是可以降低閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率，值得推廣。