急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫常見危險因素分析

徐太軍 王翔 徐蕊 王靜

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是臨床常見的消化系統急癥，病情復雜多變，死亡率高[1]。其中胰腺假性囊腫是其常見的重要并發癥，并發胰腺假性囊腫的患者預后較差，治療和隨訪時間均較長[2]。急性胰腺炎的獨立危險因素有膽道疾病、飲酒、暴飲暴食、高脂血癥等因素，但目前臨床尚缺乏簡單有效預測急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的指標，為探討急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的危險因素，提高急性胰腺炎的診療水平，回顧性分析南京揚子2015年1月至2020年12月收治的急性胰腺炎400例患者的臨床資料，分析急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的常見危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京揚子醫院消化內科2015年1月至2020年12月收治急性胰腺炎400例患者的臨床資料。納入標準：(1)出院第一診斷為“急性胰腺炎”，病歷資料完整；(2)就診時均有腹部CT檢查。排除標準：(1)存在藥物性、應激性、自身免疫性胰腺損傷；(2)病歷資料不完整，自動出院或轉院患者；(3)既往有胰腺病變史，如胰腺囊腫、腫瘤；(4)入院時存在嚴重合并疾病，如肝硬化、心功能不全、消化道腫瘤、消化道穿孔、腸梗阻、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重疾病。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 診斷標準 急性胰腺炎診斷標準按照(2019年，沈陽)中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《急性胰腺炎診治指南》標準[3]，符合下列3項中至少2項：(1)符合急性胰腺炎臨床癥狀，如持續不能緩解的中上腹疼痛；(2)符合急性胰腺炎的酶學變化，如血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥3倍正常參考值上限；(3)符合胰腺炎的影像學表現(CT或MR)，如胰腺水腫或胰周滲出。胰腺假性囊腫的診斷標準：(1)有急性胰腺炎病史；(2)胰腺炎治療4周后經影像學或彩超檢查明確存在胰腺囊腫；(3)能動態觀察囊腫大小、壁厚度、胰管變化排除胰腺囊性腫瘤。

1.3 方法 患者治療期間并發胰腺假性囊腫58例為A組，未并發胰腺假性囊腫342例為B組。統計胰腺假性囊腫的并發率；統計2組的年齡、性別、體重指數、合并疾病、飲酒史一般資料；分析2組入院24 h內檢驗的白細胞、C-反應蛋白、血清白蛋白、血糖、血肌酐、三酰甘油、血鈣、D-二聚體水平等資料。

2 結果

2.1 急性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發率比較 400例急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫58例，并發率14.50%。男性與女性、中年與老年的并發率，差異無統計學意義(P>0.05)；高脂血癥性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發率為31.37%高于膽源性胰腺炎的9.02%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性胰腺炎各臨床特征胰腺假性囊腫并發率

2.2 急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的單因素分析 2組性別比、年齡、體重指數、合并糖尿病、合并膽道疾病、白細胞計數、血清白蛋白、血清淀粉酶、血肌酐、D-二聚體水平差異無統計學意義(P>0.05)；2組的飲酒史、C-反應蛋白、血糖、三酰甘油、血鈣水平，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的單因素分析

2.3 急性胰腺炎并發假性囊腫的多因素分析 將2組間差異有統計學意義的因素建立模型，以急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫為因變量(分類變量：并發胰腺假性囊腫賦值為1，未并發賦值為0)，飲酒史(分類變量：有飲酒史賦值有為1，無為0)、血糖(連續變量)、C-反應蛋白(連續變量)、三酰甘油(連續變量)、血鈣(連續變量)為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，飲酒史、三酰甘油、血糖、C-反應蛋白是并發胰腺假性囊腫的危險因素(OR>1，P<0.05)，血鈣水平是保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫多因素分析

3 討論

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，也是消化內科重病，嚴重威脅人們身心健康。胰腺假性囊腫是急性胰腺炎常見并發癥，一般是在急性胰腺炎發病后4周左右出現[4]。急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的概率為6.0%～19.0%，一般發生于出血壞死型胰腺炎[5]。本組數據顯示急性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發率約14.50%，高脂血癥性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發率(31.37%)高于膽源性胰腺炎(9.02%)(P<0.05)，說明胰腺假性囊腫更易發生于高脂血癥性胰腺炎。急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫后治療和隨訪時間明顯延長，預后較差。胰腺假性囊腫形成初期為壞死物積聚，可積聚在胰腺內、胰周、胰腺遠隔間隙，通常缺乏包膜、邊界不清，可以單發或者多發[6]。此后形成由肉芽或者纖維組織但缺乏上皮細胞的囊壁，囊內無菌生長，含有胰酶。囊腫形態多樣、大小不一，最多可容納5 000 ml液體。當假性囊腫進一步發展或者感染后可形成胰瘺、胰腺膿腫、左側門脈高壓、全身膿毒血癥等并發癥[7]。

目前已證實飲酒能導致急性胰腺炎[8]，乙醇亦能導致血液三酰甘油升高。高三酰甘油能產生大量的游離脂肪酸損傷胰腺胰泡細胞和胰腺毛細血管內皮細胞，激活胰蛋白酶原，降低胰腺內pH值引起酸中毒，導致嚴重的胰腺自身消化；胰腺毛細血管內皮細胞破壞引起胰腺微循環障礙，可形成胰腺內微血栓；高三酰甘油導致血漿乳糜顆粒增加，血漿粘稠度增加，導致胰腺微循環障礙[9]。有研究表明，高三酰甘油與急性胰腺炎并發癥密切相關，與任何器官衰竭均呈正相關[10]，與本研究基本一致。有研究表明，空腹血糖升高能增加急性胰腺炎的發病風險[11]，急性胰腺炎時胰腺組織發生水腫、缺血甚至壞死，胰島素分泌不足導致血糖升高，同時血糖升高后反過來作用于胰腺組織，加重炎性反應、胰腺損害，形成惡性循環，并發癥的風險顯著升高[12]。C-反應蛋白作為全身炎性反應的一種指標，預測重癥胰腺炎已經被指南采用，急性胰腺炎發病48 h內CRP≥150 mg/L通常提示預后不良[13]。鈣離子濃度是判斷急性胰腺病情輕重的重要指標，與胰腺炎輕重存在一定的相關性，低鈣血癥常提示胰腺出現壞死，早期較低濃度的鈣離子能增加急性胰腺炎后期并發癥的發生風險[14]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，飲酒史、三酰甘油、血糖、C-反應蛋白是并發胰腺假性囊腫的獨立危險因素，血鈣水平是急性胰腺炎的保護因素。三酰甘油、血糖、C-反應蛋白、血鈣均是臨床常見化驗的客觀指標，簡單易測，可重復，有利于早期預測急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的風險程度。

彩超是診斷和隨訪胰腺假性囊腫的首選方法[15]。CT可顯示假性囊腫的一般特征和周圍結構解剖關系[16]。MRI對判斷囊液成分方面優于CT，有利于鑒別其他囊性病變[17]。ERCP可較好的顯示胰膽管的解剖，并對假性囊腫進行治療[18]。囊腫直徑<6 cm一般無臨床癥狀，對于無臨床癥狀、無并發癥、無增大趨勢的胰腺假性囊腫不需要特殊治療，但需要定期隨訪。大多數囊腫可在1～6個月吸收縮小。當假性囊腫出現臨床癥狀或者并發癥，以及經隨訪囊腫直徑>6 cm 并有增大趨勢，應及時引流，必要時手術處理[19]。

綜上所述，急性胰腺炎是臨床常見的急重病，胰腺假性囊腫是急性胰腺炎的重要并發癥，更易發生于高脂血癥性胰腺炎。飲酒史、三酰甘油、血糖、C-反應蛋白水平是并發胰腺假性囊腫的獨立危險因素，有利于早期預測急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的風險程度。存在危險因素的急性胰腺炎患者注意監測，預后可能較差。