經皮椎間孔鏡下髓核摘除術在不同年齡腰椎間盤突出癥人群的療效分析

蔣傳海，陳然，孫國榮，史鳳之，吳成如

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○一醫院，安徽合肥 230031)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為常見的脊柱退行性病變，近年來發病率不斷上升，且年輕化趨勢日漸明顯[1]。對于初發的LDH患者，臨床多首選物理治療、功能鍛煉、神經根封閉等保守治療，無效者則需實施手術干預[2]。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)是臨床治療LDH的新型微創術式，通過微創小切口即可有效實施髓核摘除減壓，創傷小、術后恢復快[3-5]。但在臨床實踐中，LDH患者年齡差距較大，PTED手術在不同年齡患者中的療效是否存在一定差異？目前仍少見相關報道。本次研究回顧性分析2017年2月-2020年6月我科開展PTED手術的65例LDH患者，旨在對青壯年與中老年LDH患者的手術獲益情況進行分組比較，為臨床提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年2月-2020年6月在本院接受PTED手術的LDH患者中選取65例，按照年齡的不同分為兩組：青壯年組(年齡<45歲)24例，男18例，女6例；年齡19～44歲，平均(34.58±7.55)歲；突出節段：L4-513例，L5-S111例。中老年組(年齡≥45歲)41例，包括男22例，女19例；年齡45～74歲，平均(57.22±8.77)歲；突出節段：L4-525例，L5-S116例。兩組患者的性別、突出節段比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)符合《實用骨科學》(第四版)中關于LDH的診斷標準[6]；(2)保守治療3個月以上無效；(3)單節段椎間盤突出；(4)患者臨床資料完整，術后獲訪滿1年。排除標準：(1)中央型椎間盤突出，或突出物嚴重鈣化；(2)存在腰椎不穩、滑脫；(3)合并先天性脊柱側凸、椎管嚴重狹窄；(4)既往有腰部手術史；(5)合并其他嚴重基礎性疾病、臟器功能障礙。

1.2 手術方法

兩組患者均由同一組醫生完成PTED手術。麻醉后，患者俯臥位，常規消毒鋪巾，通過X線機透視對手術節段間隙進行定位，標記出棘突中線，選擇手術節段間隙旁12～14 cm處為穿刺點，并標記。透視引導見穿刺針進針至靶點位置后，將導絲置入，于穿刺點皮膚作0.8 cm切口，順導絲依次旋入1～3級逐級套管，將工作通道置入，連接并調試內鏡系統。在生理鹽水的持續沖洗下，轉動工作通道以遮擋神經根、硬膜囊，摘除可見的突出髓核組織，并作纖維環皺縮成形。鏡下觀察見神經根處于松弛狀態、硬膜囊恢復自然搏動后，撤出內鏡系統，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期：記錄兩組患者手術用時、臥床及住院時間，以及手術并發癥發生情況。(2)手術效果：術前1d、術后3 d、3個月、術后6個月時，通過疼痛視覺模擬評分[7](visual analog score,VAS)評價腰痛、下肢痛緩解情況；采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價腰椎功能[8]。隨訪1年時，參照改良Macnab法評定總體療效[9]：癥狀完全消失，能進行正常工作、生活為優；癥狀、活動受限輕微，工作無影響為良；癥狀緩解，但活動受限，正常工作、生活受影響為可；癥狀無改善或加重為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 圍手術期指標

兩組患者手術時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；青壯年組的臥床間顯著短于中老年組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。青壯年組術后出現下肢麻木1例，總發生率為4.17%；中老年組術后發生下肢麻木1例、下肢殘留痛2例，總發生率為7.32%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 VAS評分和ODI指數

與術前相比，兩組患者術后3 d～1年時的腰痛、下肢痛VAS評分及ODI指數均獲顯著改善(P<0.05)；組間比較，兩組患者術前、術后3 d、3個月時的腰痛、下肢痛VAS評分與ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)，但青壯年組患者術后6個月、1年時的腰痛、下肢痛VAS評分和ODI指數均顯著低于中老年組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2-4。

表2 兩組患者手術前后的腰痛VAS評分比較

表3 兩組患者手術前后的下肢痛VAS評分比較

表4 兩組患者手術前后的ODI指數比較

2.3 總體療效和復發情況

術后1年時，采用改良MacNab標準進行療效評價，青壯年組的優良率為91.67%，略高于中老年組的90.24%，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。術后隨訪期間，青壯年組復發2例，復發率為8.33%；中老年組復發4例，復發率為9.76%。兩組復發率比較，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組總體療效比較[n(%)]

3 討論

LDH是引起腰腿疼痛的常見病因，患者因突出節段的纖維環破裂、髓核突出致局部神經根受壓或受刺激，導致腰痛和下肢疼痛、麻木或肌力下降等癥狀，嚴重影響了日常工作和生活[10]。對于早期LDH患者，臨床一般以保守治療為首選，保守治療無效者多考慮實施手術。PTED手術是治療LDH的經典微創內鏡手術，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優勢。但關于PTED手術在不同年齡LDH患者中的獲益情況尚少見臨床報道。近年來，隨著人們生活習慣和工作方式的改變，LDH的年輕化趨勢較為明顯[11-12]，既往雖有不少文獻報道了PTED手術在青壯年LDH人群中取得了較好療效[13-14]，但青壯年人群的椎間盤退變程度、腰椎局部的生物力學特征、自我修復能力功能儲備等情況均與中老年人群存在差異，因此，此類人群的手術獲益情況是否與中老年人群有所差異，尚需研究分析。本次研究回顧性分析了24例青壯年和41例中老年LDH人群的PTED手術獲益情況，對臨床有一定的參考借鑒價值。

在圍手術期方面，青壯年組和中老年組LDH患者的手術用時與住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究團隊開展PTED手術較為熟練，且PTED手術本身的創傷極小、患者術后恢復較快有關。近年來，國內部分醫院已陸續嘗試在日間模式下開展PTED手術，證實其可行性較好[15-16]。這也從另一方面證實，PTED手術本身的創傷性有限，患者術后恢復較快，縮小了不同年齡人群術后康復時間方面的差異。但青壯年組患者術后臥床時間顯著短于中老年組(P<0.05)，考慮與青壯年患者的腰腿功能儲備較好、基礎疾病較少有關。

在療效方面，兩組患者術后腰痛、下肢痛VAS評分和ODI指數均顯著改善(P<0.05)，但青壯年組患者術后6個月和1年時的上述指標均顯著低于中老年組(P<0.05)。結果提示，PTED手術在改善青壯年與中老年LDH患者近期腰腿痛和腰椎功能方面的效果相近，但隨著隨訪時間的延長，其差異性逐漸增加。分析其原因，可能與患者自身的生理因素與手術因素有關。(1)生理因素：研究表明，人體的椎間盤組織隨著年齡增加而逐漸退變[17-18]，青壯年人群的年齡較輕，其椎間盤退變程度相對較輕，腰椎骨質增生、小關節退變、終板炎癥等局部的退變情況較之中老年人群更為樂觀，且青壯年人群的機體修復能力、代償能力均較好，因而隨著時間推移，其術后康復效果也越加明顯。(2)手術因素：與中老年人群相比，青壯年的腰椎局部椎體序列規整、椎間隙高度丟失不明顯，纖維環與髓核的界限清晰，PTED術中作髓核摘除減壓較為方便；而中老年人隨著年齡的增加，往往存在椎體變形、椎間隙高度丟失、纖維環與髓核的界限模糊，以及小關節增生、終板變性和椎間孔狹窄等變化，術中髓核摘除相對復雜，若術者操作經驗不豐富，術后易出現突出物殘留或減壓不徹底等問題。PTED手術雖然在短時間內解決了髓核壓迫刺激神經根的“機械因素”，但中老年患者腰椎局部的其他退變、局部代償能力不足等因素隨著時間的推移，會日趨凸顯，對遠期獲益造成不利影響。在術后1年的總體療效中，青壯年組的優良率和復發率與中老年組尚未見顯著差異(P>0.05)，這可能與兩組的樣本量偏少、隨訪時間較短有關。

綜上所述，PTED手術在青壯年與中老年LDH人群中均可獲得良好療效，但青壯年患者術后臥床時間較短，且隨著時間的推移，其遠期康復效果優于中老年患者。本研究的不足在于：(1)樣本量較少，可能存在統計學偏倚；(2)術后隨訪時間僅1年，若延長隨訪時間，可更客觀地觀察兩組復發率的不同；(3)本研究僅從宏觀上比較了青壯年與中老年LDH人群的PTED手術獲益情況，并未從解剖生理學角度比較兩組患者的腰椎局部退變情況、生物力學特征的差異等等。