危機模擬培訓在麻醉科住院醫師規范化培訓中的作用

鐘 妤

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

隨著醫學的發展和進步，麻醉醫學的工作范圍和領域得到擴大和發展，已經從早期的單純滿足手術的需求，發展為一門涉及整個圍術期醫學的綜合性學科，包括臨床麻醉、急救復蘇、重癥監測和疼痛診療等多個亞?？芠1]。圍術期的各個階段充滿了風險，麻醉醫生對危機事件處理不當或不及時，都可能對患者造成嚴重的不良影響，甚至危及生命[2]，因此對麻醉醫生的整體素質要求越來越高。麻醉醫生需要有著扎實的理論知識和嫻熟的臨床操作技能，同時還需要具備對臨床工作中出現的各種危機事件快速分析應變的能力。如何在圍術期處理危機事件的發生，從而保障患者的安全，是麻醉醫師關注的核心問題。住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是醫學生轉變為真正的醫學專業人才的必經之路[3]。然而，學員在接受的臨床教學中，缺乏對臨床麻醉各類危機事件的處理培訓，學員們面對各種突發狀況缺乏判斷、識別與思考，更缺乏多學科團隊合作的培養。目前傳統教學主要以教師為主體，重視課堂上的理論授課，同學缺乏實踐操作的機會，自身掌握的理論基礎知識參差不齊，無法將理論知識和臨床實踐融會貫通，多方面因素導致成績不夠理想[4]。因此，如何將臨床各類危機事件和臨床教學有機結合從而形成較合理的教學模式，已經成為亟需解決的問題。本研究選取臨床麻醉中發生的不良危機事件，通過在Simman 3G平臺上模擬人進行演練，讓學員了解和熟悉危機化處置策略與標準化流程，旨在探討危機模擬培訓在麻醉科住院醫師規范化培訓中，培養學員臨床思維能力和實踐操作能力方面的價值。

1 對象和方法

1.1 對象

以在廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科進行住院醫師規范化培訓的學員共50 名作為本次研究的對象。隨機分為兩組，危機模擬培訓教學組（n=25）及傳統教學組（n=25）。兩組學員教學時數與教學目標均相同，帶教老師均為麻醉科的高年資主治醫師（取得該職稱后工作的年限在5 年以上）。

1.2 方法

選取緊急突發的術中大出血和過敏性休克作為培訓的兩個專題，兩組教學所選病例及帶教老師相同，統一選用的教材為《手術室應急手冊》（Stanford Emergency Mannuel,SEM）中文版[5]。傳統教學組采用傳統的講授式教學方法：授課前，教師根據教學大綱制作相關專題講解內容的幻燈片，學員提前預習教材。授課時，教師講解幻燈片，結合所選取的病例將專題的重點環節講授給學員。授課后，學員根據學習的重點復習授課內容。危機模擬教學組采用挪威Laerdal公司的SimMan全功能急救模擬人訓練。所有的學員集中授課，之后進行分組，每5 人為一組進行病例演練。病例演練的角色分別有主麻醫師、下級麻醉醫師、巡回護士、外科主刀醫師和器械護士。研究對象扮演主麻醫師，職責是作為病例處理的決定者。由同一名導師負責培訓和評分。每位研究對象進行連續的3 次病例演練，每次演練后均進行一次Debriefing。讓學員做主動反思和自我發現，作為主角的學員用語言回顧自己所做的事情并表達看法，由導師引導獲得有效的反饋。最終將兩組學員就該培訓專題進行考核，包括理論考核和能力考核，并最終記錄考核成績。

1.3 評價指標

考核由理論考核和能力考核兩部分組成，兩部分各占50 分，共計100 分。其中能力考核包括臨床操作和綜合能力的評價。臨床操作主要指學員在臨床實踐中的各類操作，包括氣管插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺等基本操作；綜合能力是學員面對臨床突發危機事件時的診斷、應對、組織和協調等能力，這兩個部分的分值各占25 分。最終，將兩方面三個部分所得分數的相加，分值在90 分以上判定為優秀，分值在80-89 分判定為良好，分值在60-79 分判定為中等，分值低于60 分者判定為不合格。同時發放問卷，采用不記名的方式調查學員對兩種教學方法的滿意程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗。計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

傳統教學組和危機模擬培訓組兩組學員在男女性別構成比、年齡間的差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組學員考核成績的比較

兩組學員在完成培訓后進行理論考核的成績差異無統計學意義（P ＞0.05）,但危機模擬培訓組學員在接受了相關的模擬培訓后，能力考核包括臨床操作和綜合能力的成績明顯優于傳統教學組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組學員考核成績比較（均數±標準差；n=25）

2.3 問卷調查結果

本次教學滿意度調查中發放調查問卷共計50 份，回收問卷共計50 份，回收率為100%。傳統教學組和危機模擬培訓組在相同時間段內回答了調查問卷的問題。與傳統教學組相比，危機模擬培訓組學員認為通過該培訓方法能夠激發學習興趣，提高自主學習的能力，充分鍛煉自己在突發危機時候的反應和決策能力，與傳統教學組相比表現出了更好的綜合分析能力和應變能力，對該教學模式的教學滿意度高于傳統教學組，且差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組學員教學滿意度評分的比較（均數±標準差；n=25）

3 討論

最初的模擬培訓是在20 世紀30-40 年代，主要用于海陸空軍事人員的技能培訓并取得較好的效果[6]。之后在60年代引入到醫學領域，我國20 世紀90 年代在臨床醫學中首次使用了模擬人（又稱為“標準化病人”）。隨著模擬教學的引入，進一步推動了臨床教學的發展。

麻醉學是一門具有理論-實踐-疾病相互結合、緊密聯系的臨床學科[7]。麻醉學專業知識涵蓋面廣，涉及病人圍術期的心血管、呼吸系統等處理，因此與其他臨床專業相比更加專業化和系統化。參加住院醫師規范化培訓的學員已經完成了麻醉學全部相關基礎和臨床課程的理論學習，并且已經在臨床實習了一段時間，具備了一定的臨床操作能力和臨床思維能力，學生整體素質較高，理解和記憶能力較強。但是在臨床實踐中，臨床工作充滿了各種各樣的不確定性，很多危機事件是無法提前預見的。學員們面對臨床上遇到的各種突發狀況還缺乏深入的認識和理解，往往不知所措，導致無法正確及時處理各種危機事件，這嚴重威脅了患者的生命安全，造成極大的隱患?！拔C處理能力”除了要具備扎實的理論知識之外，還需要有相關的技術能力和綜合能力。技術能力是指開放氣道、緊急氣管插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺等基本技能。綜合能力是指團隊間的合作能力、溝通能力和反應決策能力。研究表明，大部分臨床危機事件的發生主要與綜合能力不足有關[8]。即使是一個臨床經驗豐富專業能力扎實的臨床醫師都可能由于臨床決策或者其他綜合能力的失誤對患者造成傷害。由此可見，對臨床醫師綜合能力的重視和培養非常必要。目前的臨床麻醉教學多側重采用“灌輸式”的傳統模式教學方法，側重于學生記憶能力的培養，已經不能滿足學員的學習要求。模擬教學注重學員在臨床實踐模擬情境中的實際操作以及對人、物和環境等的綜合處理能力。在本研究中，以臨床中突發的危機事件進行演練，危機模擬培訓組臨床操作能力和綜合能力均優于傳統教學組，表現出較好的解決問題能力和組織、協調溝通能力。通過臨床相關危機病例的演練，調動學員學習的積極性，激發學員的學習興趣，學員在主動參與各類事件的處理過程中鍛煉了獨立思考的能力，鍛煉了與上級醫生、手術醫生等人員之間的相互溝通、協調以及組織搶救的綜合能力，這些對于今后解決臨床麻醉工作中各類突發事件具有重要的作用。同時表明危機模擬教學是提高醫學生臨床能力的一種重要教學手段。

但是本研究有一定的局限性。模擬教學與傳統教學相比，對臨床真實情景有一定的模擬能力，但是不能完全替代臨床危機事件的真實情景。危機事件的情景模擬設計需要教師自身的基礎理論知識儲備和臨床經驗，明確的診斷和依從課本處理步驟的順序設計會影響教學效果，學員會憑借對教材的記憶處理危機事件。其次，本研究中對學員的考核包括理論成績和能力考核，能力考核又包括臨床操作和綜合能力。理論考核和能力考核有著明確的評分標準，但是綜合能力考核中，學員對于每個環節的具體處理有著個體差異性，同時教師評分具有主觀性，對于每個學員的評價不能完全確保其有效性。因此在今后的臨床模擬教學中，需要不斷改進細節以提高模擬教學質量。

總之，危機模擬培訓教學具有高仿真性、可重復性等優勢，有利于普及各類危機事件的教學，有利于培養學員面對各類突發危機事件的處置能力，從而進一步提高教學質量和臨床麻醉安全，值得在臨床教學中進一步推廣。