腰椎間盤突出癥患者早期下床活動現狀及其影響因素分析

盧思宇　　劉彥　　廖娜霞　　張一格　　李小鴿

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥患者早期下床活動現狀及其影響因素。方法 便利抽取2020年5月至2021年2月某市三級甲等醫院符合納入標準的180例腰椎間盤突出癥術后患者為研究對象，對其手術情況、早期下床活動情況、康復自我效能情況進行問卷調查，并進行logistic回歸分析。結果 180例患者中，62例執行早期納入下床活動，118例未完成早期下床活動，首次下床活動時間最早為術后6 h，集中在術后第2天;單因素分析顯示，兩組患者術后留置導尿管、術中手術持續時間、術后24 h疼痛、術后首次排氣時間、早期疲乏、早期下床活動意愿、術后總蛋白水平、康復自我效能比較，差異有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，患者術后24 h疼痛評分、早期疲乏、早期意愿、康復自我效能總分對早期下床活動影響較大。結論 腰椎間盤突出癥術后患者的早期下床活動現狀欠佳，護理人員應加強術后疼痛管理、鼓勵患者、增強信心，提高患者下床意愿，促進患者早期康復。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;早期下床活動;活動水平;影響因素

[中圖分類號] R681.53;R395.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0008-04

Analysis of the early ambulation status in patients with lumbar disc herniation and its influencing factors

LU Siyu1? ?LIU Yan1，2 LIAO Naxia3 ZHANG Yige1 LI Xiaoge2

1.College of Nursing， University of South China， Hengyang? ?421001， China; 2.Hengyang Medical School， University of South China， Hengyang? ?421001， China;3. Department of Spine Surgery， the First Affiliated Hospital of University of South China， Hengyang? ?421001， China

[Abstract] Objective To investigate the status and influencing factors of early ambulation in patients with lumbar disc herniation. Methods A total of 180 postoperative patients with lumbar disc herniation in a third-level hospital in a city who met the selection criteria from May 2020 to February 2021 were conveniently selected as research objects. A questionnaire survey and logistic regression analysis were conducted on surgical conditions， early ambulation， and rehabilitation self-efficacy. Results Of the 180 patients， 62 patients performed early ambulation， 118 patients did not complete early ambulation. The earliest time to the first ambulation was 6 hours after surgery， concentrated on the second day after surgery. There were significant differences in the postoperative indwelling catheter， duration of intraoperative surgery， postoperative 24 h pain， postoperative first exhaust time， early fatigue， early ambulation willingness， postoperative total protein level， and rehabilitation self-efficacy between the two groups （P<0.05）. logistic regression analysis showed that patients' pain score at 24 hours after surgery， early fatigue， early willingness， and total score of rehabilitation self-efficacy significantly impacted early ambulation.? Conclusion The current status of early ambulation in patients after lumbar disc herniation is poor. Nursing staff should strengthen postoperative pain management， encourage patients， enhance confidence， improve patients' ambulation willingness， and promote early recovery of patients.

[Key words] Lumbar disc herniation; Early ambulation; Activity level; Influencing factors

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的脊柱退行性疾病之一，也是引起腰腿痛的主要因素，微創脊柱手術（minimally invasiva spinal surgery，MISS）是治療手段之一[1]。近年來，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念在骨外科、心胸外科、胃腸外科等領域中逐步應用。早期下床活動是ERAS概念中不可缺少的一部分，通過應用一系列干預措施改善和縮短手術后的恢復，從而達到加速康復的目的[2-5]。本研究旨在了解LDH患者手術后早期下床活動狀態及其影響因素，為進一步促進術后患者早期下床活動提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2020年5月至2021年2月某市三級甲等醫院腰椎間盤突出癥手術患者180例為研究對象。納入標準：①符合LDH診療指南[6]，年齡>18歲;②需行MISS術;③患者知情并配合;④神志清楚，有一定的讀寫能力;⑤自愿參加本研究。排除標準：肝、腎、肺、心功能不全者，精神不穩定合并其他脊柱性病變，存在嚴重術中并發癥，具有下床活動禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具? ①研究對象的一般資料：包括年齡、性別、文化程度、疾病情況及手術資料。②早期下床活動情況記錄表：自行設計，根據患者實際情況記錄患者首次下床時間、形式、活動范圍和早期下床意愿。③康復自我效能感量表（self efficacy for rehabilitation outcome scale，SER）[7]中文版：量表的Cronbach′s α系數為0.942。SER共包含12個條目，采用Likert 11級評分法，分為0級（根本不能）至10（沒有任何困難）級，總分為0～120分，分數越高表示自我效能感越強。④視覺模擬評分法[8]（visual analogue scale，VAS）：該量表用于疼痛的評估，使用10 cm游動標尺，橫線標尺左邊“0”表示無痛，標尺右邊“10”表示劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據自我感覺，在橫線上標記出能反映自己疼痛程度的位置。⑤術后早期疲乏：采用0～3級評分，0分為無乏力感，活動、睡眠正常;1分為輕度乏力，床上活動自如;2分為中度乏力，完成床上活動費力，無精打釆，睡眠增多;3分為重度疲乏，無力坐起，嗜睡，情緒不穩定。

1.2.2 資料收集方法? 術前收集患者一般資料調查表，術后記錄患者早期下床活動情況、患者疲勞情況、疼痛情況，發放康復自我效能感量表。研究人員為保證問卷填寫的有效性，向患者講解調查的目的和意義，取得患者知情同意后，問卷現場發放并收回。術后24 h內在醫護協助（或獨立）條件下離床活動步行至少10 m的患者為早期下床組[9]，反之為早期未下床組。

1.3 統計學方法

使用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析。計量資料服從正態分布以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;非正態分布采用秩和檢驗;計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料

180例LDH患者平均年齡（56.79±8.68）歲;男91例（50.6%），女89例（49.4%）;文化程度初中及以下90例，高中46例，大專及以上學歷44例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術情況對患者術后早期下床活動的單因素分析結果

兩組患者手術持續時間、術后是否留置尿管、術后24 h疼痛評分、術后首次排氣時間、早期疲乏程度、早期下床活動意愿、術后總蛋白水平、康復自我效能比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 腰椎間盤突出癥患者術后早期下床活動情況

LDH患者首次下床時間最早為術后6 h，最晚為術后75 h。見表2。

2.4 影響LDH患者術后早期下床活動水平的logistic回歸分析結果

因變量為是否完成早期下床活動，自變量包括術后留置導尿管、術中手術持續時間、術后首次排氣時間、術后總蛋白水平、術后24 h疼痛程度、早期疲乏程度、早期下床活動意愿、康復自我效能總分。其中24 h疼痛程度、術中手術持續時間、術后總蛋白水平、術后首次排氣時間、康復自我效能總分以原始資料錄入，分類變量賦值如下：是否留置導尿管，否=0，是=1，早期疲乏程度，無乏力感=1，輕度乏力=2，較乏力=3，筋疲力盡=4;早期下床活動意愿，愿意=1，不愿意=2，無所謂=3。術后24 h疼痛程度、早期疲乏程度、早期下床活動意愿和康復自我效能部分是影響LDH患者術后早期下床活動水平的獨立危險因素。見表3。

3 討論

3.1 LDH患者術后早期下床活動現狀

目前學術界對早期下床活動時間暫無統一定義，本研究中180例患者最早的下床時間是術后6 h，最晚為術后75 h，早于國內相關報道的研究結果[10-11];與Soffin等[12]報告的術后90 min下床活動有一定差距，表明隨著近年來快速康復外科理念在國內的傳播和應用取得一定成效，但未達到理想狀態[13]。造成不同差異的原因可能是國外專業的康復鍛煉指導團隊、充分的術前教育。因此醫護人員需加強專業素養，與患者進行有效溝通和術前教育。

3.2 影響LDH患者術后早期下床活動水平的因素

3.2.1術后24 h術后疼痛? 術后早期疼痛是影響患者早期下床活動的原因之一。本研究結果顯示，早期下床組疼痛評分低于早期未下床組，與嚴曉云等[14]研究結果相似。疼痛評分高的可能原因是切口疼痛，腹膜腔內滯留的氣體可能導致上腹部、肩尖或背部疼痛等，適當活動可以減少手術應激反應，自控鎮痛的使用使患者按需注射獲得了滿意效果。

3.2.2早期疲乏程度? 術后疲乏常出現在患者輕微活動后，表現為疲勞、失眠、注意力不集中、應激等一系列癥狀[15]，是圍術期最常見的并發癥，阻礙患者術后康復[16]。本研究結果表明，疲乏分數越高早期下床活動時間越晚。術后疲乏是由生理、心理、不良環境和社會因素共同作用的結果[17]。老年患者或術前營養不良的患者由于肌肉組織減少和疲勞，對手術創傷的耐受性差[18]。因此，為促進患者術后早期下床活動，改善患者疲乏癥狀，應更加關注患者術前狀態，加強對患者的疲乏管理。

3.2.3下床意愿? 本研究結果顯示，早期未下床組患者的下床意愿低于早期下床組。該組患者由于擔心傷口疼痛、害怕跌倒、管道滑脫等，不敢下床活動;少部分患者受傳統思想的影響，手術后需要絕對的臥床休息，缺乏早期下床的信心。因此要正確評估患者身心狀態，給予積極的引導。有研究顯示[19]，在患者住院期間，對其施行獎勵制度可以增加患者早期下床活動的意愿，進一步促進患者早期下床。

3.2.4康復自我效能? 本研究結果顯示，康復自我效能是LDH患者早期下床活動的影響因素之一，是個人行為產生的重要因素。患者康復自我效能越高，早期下床活動依從性越好[20]，其下床活動的自信心和積極性越強，越能促進其術后早期下床。實現早期下床活動建立在術前宣教、多模式鎮痛、管道護理特別是患者自信的基礎上，因此，在術后延續性康復鍛煉時，加強患者對疾病的認識，增加患者自信心，同時密切關注患者的心理變化，保持情緒的穩定，減輕患者焦慮。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者術后早期下床活動現狀不太理想。術后24 h疼痛程度、早期疲乏程度、早期下床活動意愿、康復自我效能得分是其影響因素。在臨床工作中，采取相應措施減輕疲乏，加強患者疼痛評估，健康宣教，增強患者信心，提高患者主動下床活動的意愿。

[參考文獻]

[1]? ?Zhang R，Zhang S，Wang X. Postoperative functional exer-cise for patients who underwent percutaneous transfor-aminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation[J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2018，22（1 Suppl）：15-22.

[2]? ?Brindle M，Nelson G，Lobo DN，et al. Recommendations from the ERAS Society for standards for the development of enhanced recovery after surgery guidelines[J].BJS Open，2020，4（1）：157-163.

[3]? ?Parisi A，Desiderio J，Cirocchi R，et al. Enhanced recovery after surgery（ERAS）： A systematic review of random-ised controlled trials（RCTs）in bariatric surgery[J]. Obesity Surgery， 2020，30（12）：5071-5085.

[4]? ?Ni C，Wang Z，Huang Z，et al. Early enforced mobilization after liver resection： A prospective randomized controlled trial[J].International Journal of Surgery，2018，54：254-258.

[5]? ?Kerolus MG，Yerneni K，Witiw CD，et al. Enhanced recovery after surgery pathway for single-level minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion decreases length of stay and opioid consumption[J].Neurosurgery，2021，88（3）：648-657.

[6]? ?中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組，中華醫學會骨科學分會骨科康復學組. 腰椎間盤突出癥診療指南[J]. 中華骨科雜志，2020，40（8）：477-487.

[7]? ?王海燕，許燕玲，胡三蓮，等.中文版康復自我效能感量表的信效度評價[J].中華現代護理雜志，2014，49（3）：268-270.

[8]? ?Wang C，Zhang Y，Tang X，et al. Microscopic extra-lam inar sequestrectomy（MELS） for the treatment of hidden zone lumbar disc herniation：Report of the surgical tech-nique，patient selection，and clinical outcomes[J].BMC Surgery，2021，21（1）：255.

[9]? ?陳冬梅，陳似霞，李小娟，等.肝癌開腹手術病人術后早期下床活動狀況及影響因素分析[J].護理研究，2019， 33（21）：3763-3766.

[10]? 陳紅梅，丁宇，朱旭，等.經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術治療腰椎管狹窄癥患者的圍術期快速康復護理[J].解放軍護理雜志，2019，36（2）：81-84.

[11]? 王海霞，郭東旭，王玉華. 加速康復外科理念聯合多學科團隊合作在腰椎間盤突出癥患者圍術期護理中的應用[J].齊魯護理雜志，2021，27（8）：126-128.

[12]? Soffin EM，Wetmore DS，Beckman JD，et al. Opioid-free anesthesia within an enhanced recovery after surgery pathway for minimally invasive lumbar spine surgery：A retrospective matched cohort study[J].Neurosurgical Focus， 2019，46（4）：E8.

[13]? Li ZE，Lu SB，Kong C，et al. Impact of compliance with an enhanced recovery after surgery program on the outcomes among elderly patients undergoing lumbar fusion surgery[J].Clinical Interventions in Aging，2020，15：2423.

[14]? 嚴曉云，李玉偉，溫艷. 快速康復外科理念在全膝關節置換患者護理中的應用[J]. 中華護理教育，2019，16（6）：457-461.

[15]? Mendy N，Moriceau J，Sacuto Y，et al. Postoperative fatigue after day surgery： Prevalence and risk factors. A prospe-ctive observational study[J].Minerva Anestesiol，2020，86（12）：1269-1276.

[16]? Xu X， Lu J， Xu Q， et al. Risk factors and the utility of three different kinds of prediction models for postoper-ative fatigue after gastrointestinal tumor surgery[J]. Supportive Care in Cancer，2021，29（1）：203-211.

[17]? Hauth F，De-Colle C，Weidner N，et al. Quality of life and fatigue before and after radiotherapy in breast cancer patients[J].Strahlentherapie and Onkologie，2021，197（4）：281-287.

[18]? Agasi-Idenburg SC，Punt CJA，Aaronson NK，et al. The association between preoperative fatigue and instrumental activities in daily living with complications and length of hospital stay in patients undergoing colorectal surgery[J]. Aging Clinical and Experimental Research，2020，32（2）：257-264.

[19]? 張艷，李純. ICU護士協助患者早期下床活動影響因素分析[J].護理學雜志，2020，35（18）：68-70.

[20]? Flosadottir V，Frobell R，Roos EM，et al. Impact of treatment strategy and physical performance on future knee-related self-efficacy in individuals with ACL injury[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2018，19（1）：50.

（收稿日期：2021-07-22）