營養(yǎng)評(píng)估對(duì)炎癥性腸病患者6個(gè)月再入院的影響分析

熊歡　張旭

[摘要] 目的 探討營養(yǎng)評(píng)估對(duì)炎癥性腸病患者6個(gè)月內(nèi)再入院的影響，為臨床工作提供參考。方法 回顧性分析廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化中心2017年1月至2019年12月收治的炎癥性腸病患者的一般資料、血清學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)、BMI、PNI指數(shù)、NRS2002評(píng)分，隨訪其6個(gè)月內(nèi)再入院情況，分析營養(yǎng)指標(biāo)及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)炎癥性腸病患者的再入院的影響。結(jié)果 本組患者6個(gè)月內(nèi)再入院率為27.5%;再入院組與對(duì)照組患者的血清鐵（P<0.001）、總鐵結(jié)合力（P=0.006）、維生素B12（P=0.003）、BMI（P=0.010）、NRS2002（P<0.001）評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;NRS2002評(píng)分是IBD患者6個(gè)月再入院的危險(xiǎn)因素（OR=1.852，95%CI：1.207～2.841），血清鐵為保護(hù)因素（OR=0.796，95%CI：0.686～0.925），兩者聯(lián)合的ROC曲線下面積為0.801（95%CI：0.717～0.885），預(yù)測價(jià)值高于兩者任一單項(xiàng)預(yù)測。結(jié)論 對(duì)住院IBD患者使用NRS2002并結(jié)合其血清鐵水平進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且鐵缺乏患者盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，以降低患者6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 炎癥性腸病;營養(yǎng)評(píng)估;預(yù)后;影響因素

[中圖分類號(hào)] R574? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0090-04

Analysis of effect of nutritional assessment on 6-month readmission of patients with inflammatory bowel disease

XIONG Huan? ZHANG Xu

Department of Gastroenterology， Zhongshan Hospital of Xiamen University， Xiamen? ?361001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of nutritional assessment on the 6-month readmission of patients with inflammatory bowel disease to provide reference for clinical practice. Methods A retrospective analysis of the general data， serological nutritional indicators， BMI， PNI index， and NRS2002 score of patients with inflammatory bowel disease admitted to the Gastroenterology Center of a tertiary hospital in Xiamen from January 2017 to December 2019 was conducted. Patients were followed up to collect 6-month readmission status. The analysis of the impact of nutritional indicators and nutritional risk screening on the readmission of patients with inflammatory bowel disease was performed. Results The 6-month readmission rate of patients in this group was 27.5%. The serum iron level （P<0.001）， total iron binding capacity （P=0.006）， vitamin B12（P=0.003）， BMI （P=0.010） and NRS2002 score （P<0.001） in the readmission group were statistically different than those in the control group. The NRS2002 score was a risk factor for 6-month readmission in IBD patients （OR=1.852， 95%CI： 1.207～2.841）， and serum iron level was a protective factor （OR=0.796， 95%CI： 0.686～0.925）. The combined area under the ROC curve was 0.801 （95%CI： 0.717～0.885）， and the predictive value was higher than either of the individual predictions. Conclusion NRS2002 score should be combined with serum iron level for nutritional assessment in hospitalized IBD patients. Nutritional intervention should be given to patients with nutritional risk and iron deficiency as soon as possible， to reduce the risk of 6-month readmission.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Nutritional assessment; Prognosis; Influencing factors

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease， IBD），包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，是一種慢性非特異性炎癥性腸道疾病。IBD患者因反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、消化道出血等癥狀，需要重復(fù)住院評(píng)估和治療。重復(fù)入院對(duì)患者的疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理健康等均會(huì)造成一定影響，再入院被認(rèn)為是評(píng)價(jià)患者預(yù)后及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測的重要指標(biāo)[1]。有研究表明，26.9%的再入院是可以預(yù)防的[2]。以往研究表明，影響IBD患者再入院的因素有性別、年齡、疾病活動(dòng)度、伴隨疾病、造口手術(shù)、激素使用史等[3-4]，大多集中于患者疾病治療相關(guān)因素。由于多種因素的影響，IBD患者并發(fā)營養(yǎng)不良較為常見，我國住院IBD患者營養(yǎng)不良率高達(dá)55%[5]。有研究表明，營養(yǎng)不良的患者出院后短期再入院的風(fēng)險(xiǎn)比營養(yǎng)狀況正常的患者增加39%[6]，并且這種風(fēng)險(xiǎn)在再次出院后會(huì)持續(xù)增加。我國對(duì)IBD患者再入院的研究較少，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于IBD患者營養(yǎng)評(píng)估與再入院的相關(guān)研究。因此，本研究旨在探討IBD患者營養(yǎng)指標(biāo)與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)其再入院的影響，以期為預(yù)防IBD患者再入院提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年12月收治入院的炎癥性腸病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者;②符合2018年《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他威脅生命的疾病，如心肺腦等重要器官衰竭者;②近1個(gè)月有輸血史者。出院后6個(gè)月內(nèi)因病情加重或復(fù)發(fā)入院的患者為再入院組，其余（包括計(jì)劃性入院，如定期腸內(nèi)營養(yǎng)治療、生物制劑治療、隨訪等）為對(duì)照組。最終納入IBD患者120例，其中克羅恩病79例，潰瘍性結(jié)腸炎41例;男81例，女39例;年齡18～71歲，平均（34.13±12.44）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者信息，主要包括：（1）一般資料：疾病診斷、性別、年齡、疾病活動(dòng)度、伴隨基礎(chǔ)疾病、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。（2）血清學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)：入院48 h內(nèi)的血紅蛋白、白蛋白、維生素三項(xiàng)（維生素B12、葉酸、25-羥基維生素-D）、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）=血清白蛋白（g/L）+5×淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（×109）。（3）NRS2002評(píng)分[8]：首先初步評(píng)估患者是否存在“BMI<18.5;過去一周內(nèi)攝食減少;過去3個(gè)月體重下降;有嚴(yán)重疾病”等情況，存在任一情況則進(jìn)入終篩。終篩由疾病嚴(yán)重程度（0～3分）、營養(yǎng)狀態(tài)受損（0～3分）、年齡（≥70歲加1分）三個(gè)部分組成，累計(jì)總分0～7分，≥3分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。選取責(zé)任護(hù)士在患者入院第二天評(píng)定的評(píng)分，所有護(hù)士均經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)。（4）再入院情況：隨訪患者出院后6個(gè)月內(nèi)因病情加重或復(fù)發(fā)重復(fù)住院次數(shù)，≥1次即為再入院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料用（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料進(jìn)行K-S檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的年齡、血清鐵、維生素B12、葉酸、25-羥基維生素D、鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。因素分析采用logistic回歸分析。影響因素對(duì)患者再入院的預(yù)測統(tǒng)計(jì)采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IBD患者6個(gè)月內(nèi)再入院情況

本研究最終納入IBD患者120例，出院后6個(gè)月內(nèi)再入院患者共33例，再入院率為27.5%。

2.2 IBD患者營養(yǎng)指標(biāo)及營養(yǎng)評(píng)估對(duì)重復(fù)住院的影響分析

兩組患者的血清鐵、總鐵結(jié)合力、維生素B12、NRS-2002評(píng)分、BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;疾病診斷、性別、年齡、疾病活動(dòng)度、伴隨基礎(chǔ)疾病情況及其他營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 IBD患者預(yù)后的影響因素分析

將是否再入院設(shè)為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元logistic回歸模型中，采用最大似然估計(jì)法逐步回歸，結(jié)果顯示NRS2002評(píng)分、血清鐵為IBD患者6個(gè)月再入院的影響因素（P<0.05）。見表3。

2.4 ROC曲線分析

血清鐵的ROC曲線下面積為0.254（95%CI：0.162～0.346），對(duì)IBD患者再入院的預(yù)測價(jià)值差;NRS2002評(píng)分的ROC曲線下面積為0.730（95%CI：0.635～0.826），預(yù)測價(jià)值中等;NRS2002評(píng)分聯(lián)合血清鐵的ROC曲線下面積為0.801（95%CI：0.717～0.885），預(yù)測價(jià)值高于單項(xiàng)預(yù)測。見圖1。

3 討論

近年來，我國IBD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，2017年新發(fā)病例達(dá)104萬[9]。IBD是一種慢性疾病，病程較長，且易反復(fù)發(fā)作。大約50%～80%的IBD患者需要住院治療，其中大約30%的患者的住院費(fèi)用占其IBD相關(guān)費(fèi)用總額的80%以上[10]。頻繁再入院不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、損害身心健康[6]。此次調(diào)查結(jié)果顯示，IBD患者6個(gè)月內(nèi)再入院率為27.5%，與國外90 d再入院率大致在相同水平[3]，可能與不同地域、種族的IBD患者流行病學(xué)存在差異有關(guān)。本研究的樣本來源于一個(gè)醫(yī)院，可能存在一定偏倚，但仍提示IBD患者的再入院率較高，應(yīng)重視IBD患者的再入院情況。

IBD患者由于營養(yǎng)攝入減少、腸道吸收障礙、疾病消耗及藥物作用等多種因素的影響，較易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長、疾病復(fù)發(fā)、外科手術(shù)等相關(guān)臨床結(jié)局[11]，因此早期識(shí)別尤為重要。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是指對(duì)現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)相關(guān)的可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與篩查。目前尚無針對(duì)IBD患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。我國推薦使用NRS2002對(duì)IBD患者進(jìn)行常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)篩查[5]。相關(guān)研究表明，NRS2002能及時(shí)反映IBD患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)狀態(tài)變化，與住院時(shí)長、生活質(zhì)量等密切相關(guān)[12-13]。由表1可知，IBD患者的NRS2002評(píng)分與再入院相關(guān)，logistic回歸分析顯示隨著NRS2002評(píng)分的增高，IBD患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=1.852，95%CI：1.207～2.841），且NRS2002評(píng)分的ROC曲線下面積為0.730（95%CI：0.635～0.826），表明NRS2002評(píng)分可預(yù)測IBD患者6個(gè)月內(nèi)的再入院。王鳳纖等[14]研究表明與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者相比，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的潰瘍性結(jié)腸炎患者病情更重、慢性復(fù)發(fā)的比例更高。

根據(jù)結(jié)果顯示，6個(gè)月內(nèi)再入院患者的血清鐵、總鐵結(jié)合力水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05），血清鐵是IBD患者6個(gè)月內(nèi)再入院的保護(hù)因素（OR=0.796，95%CI：0.686～0.925）。鐵是人體必需的微量元素，除了參與血紅蛋白的合成外，其對(duì)參與機(jī)體能量產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)同樣具有重要作用。缺鐵會(huì)使人感覺疲乏，并加劇潛在疾病狀態(tài)，導(dǎo)致臨床不良結(jié)局，鐵缺乏與多種疾病預(yù)后相關(guān)，如慢性心力衰竭、慢性腎臟病、強(qiáng)直性脊柱炎等[15]。IBD由于腸吸收障礙、飲食限制、慢性腸道失血等常合并鐵缺乏[16]。機(jī)體在炎癥條件下，鐵調(diào)素大量產(chǎn)生和釋放，導(dǎo)致膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)化和降解增加，從而引起細(xì)胞內(nèi)鐵滯留、循環(huán)鐵含量減少。此外，炎癥時(shí)產(chǎn)生的炎癥性反應(yīng)細(xì)胞因子，如白介素1β和6可促進(jìn)鐵蛋白的合成，引起血清鐵含量的降低[17]。由圖1可知，血清鐵聯(lián)合NRS2002的ROC曲線面積為0.801（95%CI：0.717～0.885），預(yù)測價(jià)值較NRS2002單項(xiàng)價(jià)值增高。提示應(yīng)對(duì)住院IBD患者常規(guī)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并結(jié)合其血清鐵水平早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，以降低患者6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2021-09-30）