超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉用于股骨頸骨折老年患者的臨床效果分析

李 龍

（雅安市人民醫院麻醉科 四川 雅安 625000）

股骨頸骨折是老年人常見髖部骨折類型，手術治療是老年股骨頸骨折的主要治療方法。由于老年人身體機能顯著下降，對麻醉及手術的耐受性較差，加之手術創傷大，術后疼痛顯著，加強圍術期手術麻醉管理至關重要[1]。既往全身麻醉是主要的麻醉方式，但無法抑制術中應激性反應，血流動力學波動較大，且術后容易發生不良反應，整體應用效果并不理想[2]。隨著麻醉技術的不斷發展，超聲引導神經阻滯能夠精準定位，阻滯完善，發揮較強鎮痛作用，減輕術中應激反應，且藥物引起的全身反應小，能夠達到較好的麻醉效果。老年股骨頸骨折治療在加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念下采取神經阻滯可使患者早期行功能鍛煉，減少并發癥的發生，從而可縮短住院時間并減輕患者經濟負擔[3]。本文選取72 例老年股骨頸骨折患者，分組觀察，分析超聲引導神經阻滯聯合全麻與全麻用于股骨頸骨折老年患者的臨床效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年3 月在雅安市人民醫院手術治療的72 例老年股骨頸骨折患者，隨機分為觀察組與對照組各36 例。納入標準：①所有患者均經CT 檢查確診為股骨頸骨折；②美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists, ASA）分級在Ⅱ～Ⅲ級；③擬行髖關節置換術；④溝通能力正常。排除標準：①凝血功能障礙；②認知或精神障礙；③存在周圍神經阻滯禁忌證等。觀察組男16 例，女20 例；年齡60 ～89 歲，平均年齡（75.8±9.2）歲。對照組男15 例，女21 例；年齡60 ～90 歲，平均年齡（76.1±9.4）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組給予全身麻醉：（1）入室后心電監護，監測腦電雙頻指數，面罩吸氧，開放上肢靜脈通道，麻醉誘導使用舒芬太尼0.2 ～0.3 μg/kg、丙泊酚1 ～1.5 mg/kg、順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg。（2）待患者意識消失肌松滿足后給予氣管插管，連接麻醉機行控制通氣，麻醉維持行持續靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）丙泊酚2 ～10 mg/（kg·h），維持腦電雙頻指數為40 ～60。（3）術畢前30 min 連接自控鎮痛泵，泵入右美托咪啶2 μg/h，首負荷量2 μg，鎖定時間10 min，單次劑量0.5 μg[4]。觀察組在對照組基礎上聯合超聲引導神經阻滯：在超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯，將探頭平行放置于腹溝股韌帶位置，掃查顯示股動脈、股神經和髂筋膜，以平面外技術進針，在超聲引導下穿刺針進入髂筋膜間隙，待回抽無血、無氣后，注入0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg[5]。

1.3 觀察指標

（1）記錄并比較兩組患者術前、術中、術后進氣管絕對壓力（Manifold Absolute Pressure, MAP）及心率（heart Rate, HR）變化。（2）抽取靜脈血3 mL，離心獲得血清，用化學發光法檢測并比較兩組患者麻醉誘導前、術后即刻、術后1 d、術后2 d 的皮質醇（cortisol, COR）、去甲腎上腺素（norepinepHRine, NE）水平。（3）采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analog Scale, VAS）比較兩組患者術后2、6、12、24、48 h 的疼痛水平。（4）觀察并比較兩組患者有無躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、認知功能障礙等并發癥發生。（5）療效判斷標準。優：鎮痛滿意，肌松良好，血流動力學平穩；良好：鎮痛較為滿意，肌松良好，血流動力學有所波動；差：肌松較差，血流動力學波動顯著[6]。麻醉優良率=（優+良）例數/本組總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者麻醉優良率比較

手術后，觀察組麻醉優良率（97.22%）顯著高于對照組（80.56%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者麻醉優良率比較（例）

2.2 兩組患者手術MAP 及HR 水平比較

兩組患者術前MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中、術畢的MAP、HR 顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術MAP 及HR 水平比較（ ± s）

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術MAP 及HR 水平比較（ ± s）

注：MAP，術后進氣管絕對壓力；HR，心率；1 mmHg ≈0.133 kPa。

MAP/mmHg術前術中術后觀察組 3686.72±11.0380.33±10.2782.04±12.10對照組 3686.61±11.2495.18±12.5690.75±12.37 t 0.2215.1525.123 P＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數HR/（次·min-1）術前術中術后觀察組 3676.89±11.1473.05±10.4876.13±9.89對照組 3677.21±10.9892.43±12.2984.36±10.78 t 0.3945.1974.831 P＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數

2.3 兩組患者手術應激反應比較

觀察組術后即刻、術后1 d 的COR、NE 水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者麻醉誘導前、術后2 d 的COR、NE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術應激反應比較（ ± s）

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術應激反應比較（ ± s）

注：COR，皮質醇；NE，去甲腎上腺素。

COR/（nnmol·L-1）麻醉誘導前術后即刻術后1 d術后2 d觀察組 367.25±1.087.78±0.878.14±0.907.65±0.93對照組 367.28±1.108.94±0.959.06±0.888.18±1.02 t 0.2133.2163.0920.478 P＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05組別 例數組別 例數NE/（pg·mL-1）麻醉誘導前術后即刻術后1 d術后2 d觀察組 36 246.76±11.75 253.41±13.30 256.27±12.01 249.98±11.74對照組 36 247.12±12.14 274.39±15.65 262.57±10.16 250.36±11.32 t 0.36420.9826.3010.387 P＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.4 兩組VAS 疼痛評分比較。

觀察組術后2、6、12、24、48 h 的VAS 疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組老年股骨頸骨折患者VAS 評分比較（ ± s，分）

表4 兩組老年股骨頸骨折患者VAS 評分比較（ ± s，分）

注：VAS，視覺模擬評分。

組別 例數術后2 h術后6 h術后12 h觀察組 362.68±0.722.25±0.792.04±0.68對照組 365.74±1.335.09±1.314.98±1.15 t 4.0313.9743.994 P＜0.05＜0.05＜0.05組別 例數術后24 h術后48 h觀察組 361.86±0.601.62±0.65對照組 363.75±1.262.94±1.08 t 3.5963.132 P＜0.05＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較（例）

3.討論

老年人大多合并慢性疾病，身體機能、器官儲備功能均顯著下降，是手術的高風險人群。而老年股骨頸骨折大多需要行手術治療，但由于老年人骨質疏松顯著，常規內固定術效果并不理想，髖關節置換術能直接替換骨折部位，有助于術后髖關節功能的早期恢復，但這類手術創傷大，出血多，對臨床麻醉要求較高[7]。

全身麻醉是主要的麻醉方式，能夠在患者無意識狀態下完成手術，但全麻在插管、拔管時可引起機體應激反應，加劇患者心肌氧耗，加重患者心血管負擔，加之手術操作引起的應激反應，可加劇術中血流動力學波動，進一步增加了麻醉和手術風險[8-9]。神經阻滯麻醉是一種局部區域麻醉方式，通過阻滯手術部位的主要神經，阻斷疼痛傳導，達到提高鎮痛作用，減輕手術應激反應的目的。對于髖關節置換術來說，髂筋膜間隙阻滯根據股外側皮神經、股神經、閉孔神經以及生殖股神經均走行于髂筋膜間隙內的解剖特點，通過超聲引導下定位，可準確穿刺并注入局麻藥物，將走行于其中的神經浸潤麻醉藥物，達到阻滯的目的，具有阻滯成功率高、操作簡便的優點，能將局麻藥物準確彌散至神經根區域，達到良好鎮痛作用[10-11]。中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見指出，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯麻醉安全、高效、簡便，建立早期開展[12]。臨床計算老年股骨粗隆間骨折手術時0.3%羅哌卡因的半數有效容量為25.37 mL[13]，本研究中使用0.25%羅哌卡因，按0.5 mL/kg 的劑量給藥。

全麻可抑制大腦皮質、邊緣系統及下丘腦的投射作用。神經阻滯麻醉的應用能減少全麻藥物的用量，減少全麻藥物對中樞神經系統的損害，維持術中生命體征穩定，降低手術風險，提高術后鎮痛效果，降低認知功能障礙、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生率[14]。而超聲引導神經阻滯使神經阻滯可視化，提高髂筋膜間隙阻滯的操作準確性及安全性，能顯著降低局部阻滯風險，易于臨床實施[15]。通過超聲引導神經阻滯聯合全麻可協同增效，能穩定術中血流動力學，減輕機體應激反應，提高鎮痛效果，從而提升手術的安全性及有效率[16-17]。

本文結果顯示，手術后，觀察組麻醉優良率（97.22%）顯著高于對照組（80.56%）；觀察組術中、術畢MAP、HR 顯著低于對照組；觀察組術后即刻、術后1 d 的COR、NE 水平顯著低于對照組；觀察組術后2、6、12、24、48 h 的VAS 疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分證明超聲神經阻滯麻醉聯合全麻能提升股骨頸骨折老年患者的麻醉效果，減輕手術應激反應，穩定血流動力學，降低術后疼痛感。

綜上所述，超聲神經阻滯麻醉聯合全麻用于股骨頸骨折老年患者的臨床效果更好，術中血流動力更穩定，鎮痛效果好，值得臨床應用。