大劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療腦梗死的臨床效果分析

文建華，沈長明（通信作者）

（1 湖北省赤壁市第三人民醫院內科 湖北 赤壁 437300）

（2 湖北省赤壁市第三人民醫院外科 湖北 赤壁 437300）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。腦梗死（又稱缺血性卒中）占腦卒中比例近80%，是成年人群的主要致殘原因，且具有較高的復發率，1 年復發率為12%，5 年復發率高達30%，復發導致更嚴重的殘疾及更高的病死率。腦梗死主要是指腦組織血液循環異常而造成的腦細胞缺血性功能障礙，造成腦組織缺氧、缺血，影響其神經功能。隨著現如今臨床醫療技術的迅猛發展，腦梗死的救治成功率明顯提升，等其致殘率仍居高不下，出現行為、認知或肢體功能障礙等狀況，導致患者生活質量減低[1-2]。目前多項臨床指南將抗血小板藥物作為腦梗死患者二級預防推薦方案。腦梗死的臨床治療藥物不斷更新，其中氯吡格雷是臨床上較常見的抗血小板藥物，進入機體后經CYP450 酶系代謝后形成活性成分，與血小板膜表面ADP 受體不可逆結合，從而起到拮抗血小板聚集的作用。而阿司匹林是該類患者的基礎性用藥，兩種藥物在治療與預防腦梗死方面具有良好的功效。結合臨床相關研究、疾病發病機制，發現單一用藥治療的療效不太理想且易出現不良反應，因此多采用聯合用藥方案。但針對氯呲格雷的使用劑量存在一定的爭議[3-4]。為進一步探究藥物治療的適宜用藥劑量，本研究就不同劑量氯呲格雷與阿司匹林在治療及預防腦梗死中的臨床效果及其對神經功能的影響進行分析，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省赤壁市第三人民醫院2020 年1 月—12 月收治的74 例腦梗死患者，根據數字表法隨機分為對照組與研究組各37 例。納入標準：①入組患者均符合據《中國各類腦血管疾病診斷要點》[5]腦梗死相關標準；②經影像學檢查確診為腦梗死；③患者及其家屬對本實驗知曉，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有腦部器質性改變；②伴有惡性腫瘤或腫瘤晚期患者；③伴有認知障礙、精神疾病，不能配合實驗者；④既往具有顱腦手術史的患者；⑤對本次研究使用藥物具有過敏史的患者。對照組男20 例，女17 例；年齡45 ～72 歲，平均年齡（60.54±2.34）歲。研究組男21 例，女16 例；年齡44 ～72 歲，平均年齡（60.37±2.17）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

入組患者均接受基礎治療，例如抗血栓、糾正水電解質與酸堿平衡、營養支持等。對照組接受小劑量氯吡格雷+阿司匹林治療，即氯吡格雷（樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123115，25 mg/片）50 mg/次，1 次/d，阿司匹林（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H13023636，50 mg）100 mg/次，1 次/d。研究組接受大劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療，藥物生產廠家、批號及規格一致，阿司匹林用藥方式與對照組相同，氯吡格雷100 mg/次，1 次/d。兩組患者均接受連續15 d 的治療。

1.3 觀察指標

詳細記錄并比較兩組患者治療效果、神經功能、血小板聚集率、血脂指標、日常生活能力及不良反應。（1）治療效果：分為四項指標[6]，治愈為病殘程度0 級，且美國國立衛生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）[7]降低90%～100%；顯效為病程程度1 ～3 級，NIHSS 評分降低46%～89%；好轉為NIHSS 降低18%～45%；無效為上述指標均未達到。有效率=（治愈+顯效+好轉）例數/本組總例數×100%。（2）神經功能：使用NIHSS 進行評估患者神經功能，共42 分，分值與神經功能呈反比。（3）日常生活能力使用Barthel 指數[8]進行分析，共包含10 項指標，分值與生活質量呈正相關。（4）血小板聚集率：于治療前及治療后分別采集空腹肘靜脈血，放置于真空抗凝采血管中，0.5 h 內使用Sonoclot 型凝血和血小板功能分析儀判斷血小板聚集率。（5）血脂指標：包含總膽固醇水平（total cholesterol, TC）、甘油三酯水平（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）。于治療前后抽取空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀評估血脂水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，研究組患者治療總有效率為91.89%高于對照組的67.57%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦梗死患者療效比較（例）

2.2 兩組患者神經功能及日常生活能力比較

治療后，研究組患者NIHSS 評分顯著低于對照組，Barthel 評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦梗死患者神經功能及日常生活能力比較（ ± s，分）

表2 兩組腦梗死患者神經功能及日常生活能力比較（ ± s，分）

注：NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表。

Barthel治療前治療后治療前治療后研究組 37 17.42±4.17 9.35±3.54 38.99±9.58 73.35±6.52對照組 37 17.54±4.21 12.37±3.28 38.94±9.52 68.64±6.74 t 0.1233.8060.0233.055 P 0.9020.0010.9820.003組別 例數NIHSS

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

治療后，兩組患者總不良反應組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組腦梗死患者不良反應組間比較（例）

2.4 兩組患者血小板聚集率比較

治療后，研究組患者血小板聚集率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦梗死患者血小板聚集率組間比較（ ± s，%）

表4 兩組腦梗死患者血小板聚集率組間比較（ ± s，%）

組別例數治療前治療后研究組3739.02±13.3720.37±6.52對照組3739.21±13.2123.71±7.74 t 0.0612.008 P 0.9510.048

2.5 兩組患者血脂指標比較

治療后，兩組患者血脂各項指標組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組腦梗死患者血脂指標組間比較（ ± s, mmol/L）

表5 兩組腦梗死患者血脂指標組間比較（ ± s, mmol/L）

TC治療前治療后治療前治療后研究組 371.77±0.65 1.45±0.51 5.15±0.87 4.10±0.71對照組 371.73±0.61 1.51±0.57 5.14±0.81 4.21±0.74 t 0.2730.4770.0510.652 P 0.7860.6350.9590.516組別 例數TG LDL-C治療前治療后研究組 373.17±0.872.57±0.46對照組 373.15±0.852.71±0.48 t 0.1001.281 P 0.9210.204組別 例數

3.討論

腦梗死是臨床上較多見的腦血管疾病，其發病因素較多，主要是因腦動脈粥樣硬化而致，血管內膜損傷造成腦動脈管腔狹窄，再加之其他多種因素影響，造成血栓形成，進一步加重動脈狹窄程度，導致血管堵塞，引發腦組織缺氧、缺血壞死[9]。腦梗死具有較高的發病率、致殘率與致死率，患者存在程度不一的運動、肢體障礙。

周游等[10]研究結果顯示，針對急性腦梗死患者開展阿司匹林聯合氯吡格雷治療，可有效改善患者機體血小板聚集狀況，降低神經功能缺損程度，提升其日常生活能有，具有較高的安全性。阿司匹林屬于環氧化酶抑制劑，其對血小板與血栓素A2 聚集起到抑制作用，其還能降低心腦血管疾病風險[11]。氯吡格雷是一種抗血小板聚集藥物，也是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，是目前臨床治療與預防血栓類疾病的常用藥物。該藥物抗栓機制主要如下[12-13]：（1）氯吡格雷可與能與血小板表面的二磷酸腺苷受體結合，且具備不可逆性與選擇性，能避免二磷酸腺苷對腺苷酸環化酶起到抑制作用，競爭性與血小板結合，以免血小板聚集；（2）氯吡格雷通過腸道吸收，能快速發揮藥效，迅速抑制血小板聚集；（3）氯吡格雷可抑制血小板因子活化，降低血小板釋放，且通過改變血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa 復合物（GP Ⅱb-Ⅲa）受體形狀，破壞GP Ⅱb-Ⅲa 與纖維蛋白正常結合，抑制血小板激活。與此同時，經過臨床應用發現，氯吡格雷在保障臨床質量的同時，不會對血液系統及凝血系統導致明顯影響。

本文結果顯示，研究組患者治療總有效率、Barthel評分均顯著高于對照組，且NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明100 mg 劑量氯吡格雷+阿司匹林的臨床應用效果更佳，可進一步改善神經功能。此外，本文結果發現，兩組患者不良反應發生率、血脂各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示大劑量氯吡格雷+阿司匹林不會增加不良反應風險，安全性較高，在一定程度上可起到調脂作用。陳灝[14]研究發現，應用不同劑量氯吡格雷與阿司匹林聯合治療和預防腦梗死，結果得出，氯吡格雷在急性腦梗死治療和預防中的臨床療效優于阿司匹林，有利于改善患者神經功能，同時予以100 mg 氯吡格雷治療相較于50 mg 治療效果顯著。進一步說明大劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療的臨床應用價值。血液流變學驟然變化、血脂突發異常均可能導致腦梗死，可采用早期擴容、強化降脂、抗氧化、抗自由基等進行干預。相關研究表明，小劑量用藥會出現病情加重的狀況，大劑量給藥可明顯提升治療效果。腦細胞對缺血、缺氧狀況極為敏感，一旦出現梗死癥狀，需立即開展相應的治療措施，從而保障神經功能[15]。在不適用溶血或血管內治療的基礎上，早期抗血小板治療能迅速起到抑制血小板凝聚、抑制血栓形成的作用。氯吡格雷的抗血小板作用為濃度依賴性，大劑量可能會獲得更快、更強的抗血小板作用，降低氯吡格雷抵抗的發生率，改善臨床預后。

綜上所述，對于腦梗死患者，相較于50 mg 氯吡格雷+阿司匹林治療，100 mg 氯吡格雷聯合阿司匹林治療的臨床效果更佳，可有效改善患者神經功能，提升生活質量，且安全性較高，具有良好的臨床應用效果。