中西醫結合治療糖尿病腎病研究進展

徐財彬 向少偉

摘要：糖尿病腎病是由糖尿病導致的重要常見并發癥之一，針對糖尿病腎病的治療，西醫治療方法雖在短期內療效顯著，但存在不良反應發生率較高、臨床表現綜合改善欠佳等不足，而通過中醫內治法、中醫外治法聯合西藥等中西醫結合診療方案具有獨特優勢，現通過回顧近年來中西醫治療糖尿病腎病的最新研究成果，并加以整理分析，以期進一步指導臨床實踐。

關鍵詞：糖尿病;糖尿病腎病;中西醫結合;研究進展

中圖分類號：R692 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0085-04

糖尿病是一種常見的慢性代謝障礙性疾病[1]，其發病原因為人體血液中胰島素絕對或者相對不足致使人體血糖轉化率受限從而產生血糖過高，最終導致脂肪及蛋白質代謝紊亂。糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）作為糖尿病常見并發癥，是由糖尿病導致的慢性腎臟疾病[2]。伴隨著病情的不斷發展，繼而出現尿蛋白水平升高、內生肌酐清除率下降等情況，最終進展成腎衰竭。西醫治療常通過降低血糖、減少尿蛋白、糾正脂質代謝紊亂、改善腎功能等方法，短期內療效雖顯著，但仍存在諸多不足，近年來研究發現：相較于傳統純西醫治療，通過中醫內治法、中醫外治法聯合西藥等中西醫結合治療具有突出優勢，現將近年來相關研究成果作以下綜述。

1 中醫內治法聯合西藥治療糖尿病腎病

DN在中醫學理論中無特定疾病論述，根據臨床表現可將其歸于“消渴”、“水腫”、“癃閉”、“脾癉”等范疇。DN的中醫致病因素多種，因“虛”致病因素有肺、脾、腎虧虛等，因“實”致病因素包括痰飲、水濕、瘀血、濁毒等。關于DN的中醫辨證分型目前說法不一，楊霓芝等[3]將虛證分為陰虛燥熱證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，將實證分為濕證、瘀證、痰瘀證，對于DN虛證中醫內治法有補腎健脾、溫陽益氣、滋陰潤燥等，總屬“補益”法，針對DN實證治療方法有清熱祛濕、活血通絡、化瘀解毒消癥等，總屬“祛邪”法。扶正祛邪是中醫治療疾病的總綱，也是基本的指導原則，此指導原則貫穿于DN治療過程的始終。中醫辨證論治能夠改善DN患者的腎功能及特定證候[4]，降低尿蛋白，有效調節血糖及血脂水平[5]。對于DN的西醫治療方法眾多，包括調控血壓及血糖水平、糾正脂質代謝紊亂、利尿消腫、積極應用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等，縱觀這些治療方法，雖然在減緩蛋白尿、保護腎功能等方面具有一定效果，但是整體效果依然不盡如人意。近年來，伴隨著醫學研究人員對DN探討的不斷深入，越來越多的研究發現將中醫內治法聯合西藥的方式治療DN可以取得顯著的療效。

1.1 以中醫補益法為主聯合西藥治療DN 王宏博等[6]自擬以滋陰益氣為主的腎衰飲聯合傳統西藥用于研究氣陰兩虛兼血瘀型早期DN患者，得出結論：以滋陰益氣為主兼祛瘀的腎衰飲能有效控制DN患者血糖水平，促進血液循環，有利于腎功能的改善，延緩腎臟病進展。劉東宏等[7]通過研究發現，以補腎健脾為主輔以祛濕化濁的芪參化濁湯與西藥聯合用于糖尿病腎病的治療可降低尿微量白蛋白水平，改善腎功能。孟得靜等[8]將60例氣陰兩虛血瘀證患者分成2組，每組30例，2組共同基礎治療方案均為調控血糖及血壓等，對照組在予基礎治療同時予服馬來酸依那普利分散片，治療組在予基礎治療同時予加服以益氣健脾補腎為主的補腎益氣化瘀方（藥物組成：生黃芪60 g，熟地黃30 g，鬼箭羽30 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，生山藥20 g，茯苓15 g，丹參15 g，益母草15 g，澤瀉15 g，地龍20 g，枸杞子15 g，女貞子15 g），結果提示治療組患者臨床表現、血糖及24h尿蛋白水平、腎功能指標等均比對照組更為好轉。王琦[9]將含有大劑量黃芪、山藥等補氣健脾益腎類藥物的方劑用于早期DN患者進行臨床研究，最終發現患者尿蛋白明顯減少，腎功能指標好轉，療效安全且顯著。王愛媛等[10]以隨機數字法將68例DN患者分為對照組與研究組，前者口服舒洛地特+瑞格列奈治療，后者則在前者的基礎上聯合益腎健脾湯進行治療，治療后結果發現聯合應用中西藥患者的血黏指標、血糖水平、血清肌酐等均低于對照組，且P<0.05。王莎莎[11]把以補腎健脾益氣為主的黃芪益腎湯聯合西藥用于早期DN患者進行臨床研究，結果提示聯合用藥患者的腎功能指標明顯好轉，且血糖指標明顯低于單純應用西藥治療的患者，證實了中西醫結合治療DN較純西醫治療在控制血糖、保護腎功能等方面具有獨特優勢。袁琳[12]將以益氣滋陰藥物為主的參芪地黃湯聯合西藥用于早期DN氣陰兩虛型患者進行臨床觀察研究，結果顯示：相比于單純使用西藥的患者，聯合用藥的患者能取得更好的臨床療效，同時能降低不良反應發生率。崔方強等[13]將92例氣陰兩虛兼血瘀證DN患者隨機分為2組，對照組予飲食調節、控制血壓、調節血糖血脂等基礎治療方案，治療組在對照組基礎上加予以益氣滋陰為主兼活血利濕的中藥湯劑保腎通絡方口服，得出結論：保腎通絡方可以通過上調DN患者血NO、6-Keto-PGF1α水平，下調ET-1、TXB2水平，從而改善微循環障礙，最終有助于改善血液黏稠度、減少尿蛋白、保護腎功能、延緩疾病進展。紀利梅等[14]自擬以溫陽補腎益氣藥物為主的溫陽益腎湯聯合西藥磷酸西格列汀用于DN患者進行臨床研究，結果顯示患者的血糖、腎功能指標得到好轉，臨床癥狀得以緩解，中西醫結合治療取得了顯著療效。

中醫治法有汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法，需根據臨床實際應用，臨床上除了單用補益法，還常需要兩法甚至多法并用，如消補兼施、攻補兼用、汗補并進等多種治法，因而臨床上治療虛證之DN時在注重補益的同時常兼有活血化瘀、祛濕利水等，一切均以病情需要為原則，隨癥施藥。同時，臨床上虛證分為氣、血、陰、陽虧虛，當辨證準確，有的放矢。運用補益法應該注意：凡邪氣未退，或邪盛正虛者，均應慎用或禁用，補能斂邪，以免造成“閉門留寇”或“誤補益疾”之患。經中醫辨證準確后予以補益法同時配合常規西醫治療DN，往往能取得良好的治療效果。

1.2 以中醫祛邪法為主聯合西藥治療DN 閆凱[15]通過分析王暴魁教授“清熱涼血”法治療DN的用藥規律，進行真實世界研究繼而得出結論：王暴魁教授“清熱涼血”法治療DN有一定的臨床療效，臨床應用“清熱涼血”法治療DN具有一定的可行性。張艷華等[16]總結了劉光珍教授中西醫結合防治DN的經驗，認為活血化瘀法應貫穿于治療DN過程的始終，但同時也要重視清熱祛濕。高亞斌等[17]分析了王耀獻教授基于化濁消癥解毒+培補腎元中醫治則聯合西藥治療晚期DN的經驗，為中西醫結合治療晚期DN提供了新思路。王曉娜等[18]將40例中期DN患者分為2組，其中20例對照組患者給予西醫基礎治療，其余20例患者作為治療組，治療方案為以清熱消癥為主的中藥+西醫基礎治療，結果顯示治療組患者的尿蛋白得到更為明顯的下降，同時中醫證候評分也得到了顯著改善。張力[19]將以清熱祛濕化痰為主的清濁益腎湯聯合西藥應用于痰濕瘀熱型DN患者并進行臨床觀察研究，結果顯示：相較于純用西藥組，聯合用藥組患者的血糖、血脂、24h尿蛋白定量、血清肌酐、中醫證候積分均下降更為明顯，說明在西藥基礎上聯合應用中醫清熱祛濕化痰法能夠安全有效地作用于痰濕瘀熱型DN患者。

祛邪法作為中醫治療疾病的重要綱領之一，理應得到進一步重視。所謂祛邪，即祛除病邪，使邪去正安。不同的邪氣，不同的病機，其治法亦不同。祛邪適用于以邪實為主，而正未虛的實證。DN邪實證多見于濕證、瘀證、痰瘀證，治療時應辨證準確，根據不同邪氣采用不同治法，如清熱利濕、活血化瘀、消導化濁等，臨床研究表明：中醫祛邪法在治療DN過程中發揮了重要作用，與現代西藥聯用可使療效疊加。

2 中醫外治法聯合西藥治療糖尿病腎病

外治法作為中醫特色治療手段，其種類繁多，常用于治療DN患者的有中藥足浴、穴位注射、耳穴貼敷、針刺、灸法、中藥燙熨治療、中藥灌腸等，研究發現在常規西醫治療基礎上聯合中醫外治法治療DN可以獲取顯著療效。例如：鄒華等[20]指出：針對早期DN患者，在積極應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）治療的同時輔助中藥足浴方治療，能夠提高整體治療效果。鄒振興[21]分析了在傳統口服降血糖、血壓、血脂等西藥治療的基礎上在足三里穴注射喘可治注射液（主要成分為中藥巴戟天、淫羊藿等）進行治療，結果發現聯合治療的患者血脂和血糖水平、微尿白蛋白水平均低于單純使用西藥的患者。郭熙營[22]比較了單純予西醫治療與西醫治療+王不留行籽耳穴敷貼治療的療效，結果顯示聯合治療患者的24h尿微量蛋白水平低于純西醫治療的患者。王漫[23]在西醫基礎治療方案的基礎上運用調理脾胃針法改善了糖尿病腎病患者抗氧化應激反應的能力，增強了機體清除病理產物的能力，進而改善腎功能，延緩腎損害。趙如琴等[24]將60例糖尿病腎病陽虛水腫患者隨機分為2組，其中對照組30例患者治療方案為西醫降尿蛋白、控制血壓、調節血糖血脂水平、脫水利尿，以及中藥口服等基礎方案，其余30例觀察組患者在對照組治療基礎上加予雷火灸，4周后結果發現觀察組患者水腫消退尤為明顯，從而證實：針對陽虛證糖尿病腎病患者，在常規治療基礎上輔以雷火灸治療，能夠減輕其水腫程度，改善病情。李慧琪等[25]將101例糖尿病腎病Ⅲ期氣陰兩虛夾瘀證患者隨機分為4組，A組治療方案為口服厄貝沙坦，B組方案為糖腎外治方中藥封包燙熨治療，C組予西藥厄貝沙坦口服+中藥封包燙熨治療，D組未予厄貝沙坦口服及中藥封包燙熨，僅予基礎治療，治療后結果顯示C組總有效率最高，C組中UAER、Hcy、VEGF水平較其余3組下降尤為突出，從而揭示了糖腎外治方中藥封包燙熨可以改善早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀型患者尿蛋白、UAER等指標水平，聯合西藥治療可提高治療效果。和婷婷[26]比較了傳統西醫治療DN與傳統西醫治療聯合應用中藥灌腸的2組患者，結果顯示聯合治療組患者的血清肌酐水平與血尿素氮水平均明顯低于傳統西醫治療組。陳茜等[27]發現，糖腎灌腸方聯合西藥治療DN能夠有效改善腎功能、減輕水腫、提高生存質量。

中醫外治法具有簡、便、效、廉等特點，藥物外用而不經胃腸吸收，不經肝臟代謝，很大程度上降低了藥物不良反應，易于普及和被大眾所接受，但同時也應注意其存在的不足，比如DN伴周圍神經病變患者的痛覺減弱，在施行灸法過程中如不注意監護，極易造成燙傷。

3 小結

當前治療DN的方法眾多，西醫治療方案在短期內療效較中醫治療顯著，但西醫治療具有不良反應發生率較高、臨床綜合改善欠佳等不足，而中醫治療能夠協同改善癥狀，減輕不良反應，但其存在治療周期較長、起效較緩慢等缺點，因此在DN患者的治療中，推薦充分運用中醫和西醫的優勢，將二者聯合應用起來，在保證臨床效果的基礎上降低不良反應發生率。中西醫結合治療能夠安全、快捷、明確、有效地改善DN患者臨床綜合表現，但也應該清楚地意識到，中西醫結合治療DN的改善機制目前研究較少，這有待于進一步加強，以期為中西醫結合治療DN提供更有力的理論依據。

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（收稿日期：2021-08-30）