從血熱論治銀屑病關節炎驗案舉隅

陳君潔 黃傳兵 周娜 王澤 陶艷紅

摘要：銀屑病關節炎是既有銀屑病皮損又有關節表現的一類疾病，關節和周圍組織存在炎癥，部分患者的臨床癥狀可伴隨出現骶髂關節炎和（或）脊柱炎。黃傳兵教授在論治銀屑病關節炎時，認為此病新發期病機多由血熱風燥為主，治法為涼血清熱，疏風潤燥，在病程中注重顧護脾胃運化功能，做到涼血而不礙胃，并據病程進展可酌加活血化瘀通絡之品。

關鍵詞：銀屑病關節炎;血熱;清熱涼血;經驗

中圖分類號：R758.63 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0095-04

銀屑病關節炎（Psoriatic arthritis，PsA）的臨床表現與祖國傳統醫學痹病范疇內的歷節病、骨痹較為相似，而針對其皮膚上的損害相當于“白疕、疕風、干癬”等病。《諸病源候論·瘡病諸候》[1]中描述銀屑病表現為“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。”臨床表現為紅色丘疹或斑塊，其形態為圓形或者不規則形，并有銀白色鱗屑附著之上，若輕輕刮除鱗屑后即可看見透明發亮的薄膜，刮除薄膜后則會出現點狀出血。皮損的好發部位為頭皮以及四肢關節內側，其中尤以肘膝關節最為常見。對關節的損害臨床中以不相對稱的小關節為主，并伴有雙手指甲損害如指甲頂針樣凹陷、甲床過度增厚、隆嵴。《醫學入門》[2]曰：“疥癬皆血分熱燥，以致風毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬。”血燥或血熱導致外邪風毒入侵機體，或嗜食肥甘厚味，日久釀生濕熱，或情志內傷，氣機郁滯化火，日久形成血瘀，發為本病[3]。導師臨床工作中認為此病新發期病機責之熱者十之八九，好發人群多為青壯年，病機多是由于素體內有蘊熱加之外感六淫、飲食等不節，損傷脾胃的運化功能，郁而化熱，多因素相合，導致血熱內生，熱盛則生風化燥，外發于肌膚則為紅斑，丘疹等癥，熱邪痹阻關節肌肉經絡等處，“不通則痛”則體現在關節肌肉疼痛，活動受限，最終皮疹與關節炎并見。

黃傳兵教授系博士研究生導師，國家臨床重點專科中醫風濕病學科后備學術帶頭人，全國第四批名老中醫藥專家優秀學術經驗繼承人之一。其從事風濕免疫系統疾病學科臨床工作20余年，在臨床診病過程中，立足于中醫基礎，致力于發揮中醫優勢。以下介紹一例病案。

1 典型病案

患者方某，男，35歲，2020年12月9日第一次就診。主訴：反復皮疹2月余，多關節疼痛1月。患者2020年10月在無明確誘因下雙肘內側出現圓形淡紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑伴有皮膚瘙癢，遂就診于當地醫院皮膚科，診斷為“銀屑病”，予以藥膏外用（具體不詳），患者自覺癥狀改善。11月患者斑疹再發且遍及軀干、四肢，伴有右手手指腫脹疼痛就診于當地醫院確診為“銀屑病關節炎”，予以塞來昔布（1次1粒，1天2次）、醋酸潑尼松（1次1粒，1天1次）;癥狀好轉，后患者自行停藥;近日關節疼痛發作頻率增加且伴有腰骶部及右踝跟部疼痛，特來就診。病程中患者時有低熱、關節紅腫熱痛，遇熱痛劇，腰骶部疼痛、皮膚干燥，好發口腔潰瘍，納尚可夜寐不安，煩躁易醒，小便色黃，排尿時有灼熱感，大便干結，2～3日/次。舌質紅，苔黃，脈弦數。既往史：患者有“痛風”病史2年余，既往最高尿酸可達550 μmmol/L，間斷隔日服用非布司他20 mg，未定期監測尿酸，近2月痛風偶有發作。查體：右手第2、3遠端指間關節腫脹、壓痛（+），膚色暗紅，觸之膚溫稍高;雙肘、軀干、頭皮處散在皮疹，顏色鮮紅、Aispitz征（+），指甲甲下增厚且有皺襞，右側4字試驗（+），指地距>10 cm，右踝跟膚色稍紅，壓痛（+）.輔檢：血常規：血常規（-），血生化：尿酸436 μmmol/L，血沉ESR 45 mm/h，類風濕因子RF 6 IU/mL，超敏C反應蛋白：11.25 mg/L，HLA-B27：（+），骶髂關節CT：右側骶髂關節炎。辨為血熱風燥之證 予以清熱涼血、疏風潤燥之劑。處方：蟬蛻8 g，獨活10 g，桑葉10 g，竹茹10 g，忍冬藤15 g，生地黃20 g，蒲公英15 g，地膚子20 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草10 g，石斛10 g，知母10 g，當歸10 g，鬼箭羽10 g，片姜黃10 g，炒山藥25 g，14劑，每日1劑，分早晚2次，水煎內服，西藥予以塞來昔布1日1粒，雷貝拉唑晚1粒，同時囑患者日常多飲水，少食辛辣刺激，動物內臟，海鮮等食品。

2020年12月23日二診，患者訴近2周無新發皮疹且原有皮疹顏色減輕，右手指間關節疼痛較前改善，仍存在腫脹，腰骶部疼痛，夜寐稍改善，大便2～3次/日，便溏。舌質淡紅，苔白膩，脈濡。輔檢：肝腎功能：谷丙轉氨酶：23 U/L，谷草轉氨酶：32 U/L，總膽紅素：6.4 μmmol/L，尿素氮：4.8 mmol/L，血肌酐：52.7 μmmol/L，尿酸：417 μmmol/L。上方生地黃減量至10 g，去當歸加燙狗脊10 g，丹參10 g，茯神10 g，薏苡仁15 g，炒白術10 g，酸棗仁25 g，21劑，每日1劑，分早晚2次，水煎內服。佐以芙蓉膏和消瘀接骨散（由木芙蓉、藤黃、生南星、薄荷油、冰片等中藥組成，安徽中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑）外敷。

2021年1月13日三診，患者現無關節紅腫熱痛，既往皮疹緩慢消退，腰骶部偶有疼痛，且疼痛程度及發作頻次較前改善，夜寐尚可，二便調，輔檢：2021年1月6日本院：血常規：（-），肝腎功能：谷丙轉氨酶：26 U/L，谷草轉氨酶：29 U/L，總膽紅素：6.75 μmmol/L，尿素氮：5.2 mmol/L，血肌酐：55.4 μmmol/L，尿酸：412 μmmol/L，超敏C反應蛋白：7.25 mg/L，血沉ESR 23 mm/h;原方繼服21劑，中藥內服的藥渣可用來浸泡手足，本科門診隨訪。

后患者未規律就診，2021年4月7日電話隨訪患者病情，患者訴自上次就診至今因食用小龍蝦后突發一次皮疹，自行服用上方后病情好轉，囑患者少食辛辣發膻之物，保持情緒舒暢，保持室內空氣流通，溫度適宜，避免過熱環境下久居。

2 臨證感悟

本病例患者除患有銀屑病關節炎，既往有痛風病史，痛風在中醫內屬于“濁瘀痹”，導師認為痛風的病機為本虛標實，本虛則為脾腎虧虛;濕熱、痰瘀、濁毒有形之邪痹阻筋絡為標[4]。詳細詢問患者病史，患者訴平素飲酒以及好食肥甘厚味、海鮮食品等物，考慮患者正值青壯年，素體陽盛，內有蘊熱加之外感六淫、飲食等不節，傷及脾胃，郁而化熱，多因素相合，導致血熱內生，熱盛則生風化燥，外發于肌膚則為紅斑，丘疹等癥，熱邪痹阻關節肌肉經絡等處，“不通則痛”則關節紅腫熱痛，屈伸不利。患者秋季發病，“風為百病之長且善行而數變”，外受風邪或夾雜燥熱之邪客于皮膚，則見斑疹瘙癢伴皮膚干燥。結合舌苔脈象，治法當宜“清熱涼血、疏風潤燥”，初診是患者屬于疾病新發期，斑疹顏色鮮紅，關節紅腫熱痛，重用清熱涼血之品，兼以潤燥，方中加當歸佐桑葉、蟬蛻等疏風散熱之品，取自“治風先治血，血行風自滅”之意，兼可潤腸通便;加之炒山藥即可益氣養陰，防寒涼藥物過于傷脾。導師考慮銀屑病關節炎也屬于炎性關節炎，故在臨床中加入具有抗炎鎮痛雙重功效的中藥，現代藥理學研究顯示[5]以蒲公英為主的清熱藥物具有抑制炎性損傷、減少促炎性細胞因子的分泌，從而減輕機體的炎癥反應。考慮到中藥的鎮痛效果稍慢，予以臨時服用塞來昔布抗炎鎮痛，雷貝拉唑護胃，定期監測肝腎功能。二診時，原有癥狀較前改善，肝腎功能正常，出現大便便溏，舌苔脈象此時已為舌質淡紅，苔白膩，脈濡，現患者血熱已漸消，恐寒涼之藥過多，傷中影響脾胃的運化功能，故大便稀溏，故涼血藥物減量，加用健脾化濕之藥，以恢復脾胃功能，導師考慮到本是血熱病機，予以寒涼藥物相制，又因熱者，熱傷陰液，陰虛血燥，血液運行不暢，亦在此過程中產生“瘀滯”，加之脾失運化易成痰飲，痰瘀易于膠著[6]，可郁而化火，化燥傷陰，反而加重患者病情發展。現患者大便已溏故改當歸為丹參，活血祛瘀，清心除煩，止痛。此時疼痛漸緩，西藥停用，予以本院院內制劑芙蓉膏聯合消瘀接骨散外敷，內外合用，共彰療效;三診時，患者急性癥狀基本消失或偶有再犯，實驗室檢查炎癥指標也較一診時逐漸下降，證實之前診療思路有效，囑患者門診繼續隨訪監測病情發展，并做好健康宣教，研究表明[7]攝入的食物中，用煎炸及烤的烘焙方式，尤其對高脂肪的食物來說，會導致飲食中晚期糖化終末產物含量增高，進一步導致炎癥因子和細胞因子的產生，誘發疾病進展。叮囑患者飲食清淡，注意避免銀屑病關節炎的誘發因素如呼吸道感染、染發劑、吸煙、飲酒等，注意皮膚皮損處的護理，盡量保持皮損處干燥。在衣物穿著上選擇寬松且舒適的棉質衣物，居住環境濕溫度適宜。

目前銀屑病關節炎西醫的治療多選擇為激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等藥物，此類藥物只暫時緩解癥狀，且對糖皮質激素的應用劑量要嚴格把控，謹慎使用，擅自停用糖皮質激素后可能“反跳性”加重銀屑病皮損[8]，并且長期大劑量的使用激素會傷津耗液，加重陰虛內熱癥狀，甚至可能造成病情的惡化。故早期可中西醫結合，一舉控制癥狀，待通過中醫辨證論治替代西藥，對西藥進行減量或中醫內服與外治法相結合，從而改善病情并減少不良反應。

參考文獻：

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[3]張秦，侯堃，邵培培，等.中西醫結合治療銀屑病關節炎 81 例的回顧性分析[J].北京中醫藥，2018，37（3）：268-272.

[4]毛古燧，黃傳兵，汪元，等.黃傳兵論治痛風經驗[J].中醫藥臨床雜志，2017，29（2）：194-196.

[5]李雅莉，徐紅日，曹鴻云，等.從免疫炎性損傷角度探討5種清熱解毒藥物抗流感的機制及其臨床意義[J].中國中醫急癥，2020，29（2）：189-192+205.

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[8]衛怡穎，李詩檬，魏文國，等.銀屑病治療藥物的研究進展[J].中國當代醫藥，2021，28（2）：30-36.

（收稿日期：2022-02-21）