機(jī)器人輔助下同期治療腎盂輸尿管連接處狹窄合并繼發(fā)性腎結(jié)石一例報(bào)道

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助治療腎盂輸尿管連接處狹窄（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）和同期治療繼發(fā)性與多發(fā)性腎結(jié)石的臨床安全性。方法：回顧性分析1例機(jī)器人輔助治療UPJO合并繼發(fā)性和多發(fā)性腎結(jié)石患者的臨床資料，包括術(shù)前一般檢查、圍手術(shù)期和術(shù)后復(fù)查資料。結(jié)果：患者順利完成機(jī)器人輔助腹腔鏡下左側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)+左側(cè)腎盂切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后復(fù)查結(jié)果提示所有繼發(fā)性腎結(jié)石完全取凈。結(jié)論：機(jī)器人輔助治療UPJO合并繼發(fā)性和多發(fā)性腎結(jié)石的手術(shù)是安全、可行的，且手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需二期處理繼發(fā)性腎結(jié)石。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；腹腔鏡；腎盂輸尿管連接處狹窄；腎結(jié)石；微創(chuàng)

中圖分類號(hào) R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）03-0207-05

Abstract Objective： To investigate the efficacy and feasibility of robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in the treatment of ureteropelvic junction obstruction （UPJO） complicated with multiple and secondary renal calculi. Methods： A patient with UPJO complicated with multiple and secondary renal calculi underwent robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy was retrospectively analyzed. Perioperative and postoperative data were also collected and analyzed."Results： The robot-assisted laparoscopic pyeloureteroplasty and pyelolithotomy were successfully completed. The stones in the pelvis and calyx were fully removed. Conclusion： Robot-assisted laparoscopy is feasible and safe in the treatment of UPJO complicated with multiple and secondary renal calculi.

Key words Robot-assisted surgery; Laparoscope; Ureteropelvic junction obstruction; Renal calculi; Minimally invasive

機(jī)器人輔助治療腎盂輸尿管連接處狹窄（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是先天性和后天性腎盂積水最常見(jiàn)的原因之一。臨床癥狀可能發(fā)生于胎兒到老年的任何時(shí)間[1]。腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)，用于治療腰部脹痛不適，繼發(fā)性結(jié)石形成，繼發(fā)性感染感染或腎功能惡化[2]。目前治療腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù)包括開(kāi)放腎盂成形術(shù)、腹腔鏡下腎盂成形術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)。甘肅省人民醫(yī)院于2021年1月成功實(shí)施1例機(jī)器人輔助腹腔鏡下左側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)+左側(cè)腎盂切開(kāi)取石術(shù)，現(xiàn)通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討臨床中治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并繼發(fā)性和多發(fā)性腎結(jié)石的臨床安全性。

1 臨床資料

患者，男，32歲。因主訴“左側(cè)腰背部脹痛不適七年余”于2021年1月18日就診于甘肅省人民醫(yī)院。查體：左側(cè)腎區(qū)壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，余查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。甘肅省人民醫(yī)院泌尿系彩超提示（2021年1月10日）：左腎多發(fā)結(jié)石并左腎積水；左側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。甘肅省人民醫(yī)院泌尿系CT提示（2021年1月10日）：左側(cè)腎盂多發(fā)結(jié)石；左側(cè)輸尿管、腎盂、腎盞擴(kuò)張。入院后常規(guī)檢查患者血常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血功能、胸片、心臟彩超、心電圖等未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞2 739個(gè)/μl，白細(xì)胞24個(gè)/μl。腎功能示：肌酐77.30μmol/L。

逆行靜脈泌尿造影示：左腎多發(fā)結(jié)石，左側(cè)腎盂輸尿管連接處狹窄（如圖1）。

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉成功后取右側(cè)臥位，略墊高腰部，聚維酮碘溶液常規(guī)消毒手術(shù)術(shù)野，鋪無(wú)菌巾及剖腹單。于左側(cè)臍旁處做1.5cm切口，注入CO2氣體常規(guī)建立氣腹，置入12mm Trocar（A孔），手術(shù)視野直視下分別于左側(cè)鎖骨中線肋緣下2cm、左側(cè)髂前上棘上2cm處做1cm切口，置入8mm Trocar（B孔）和8mm Trocar（C孔）。再分別于前正中線臍下5cm做1.2cm切口，置入12mm Trocar（D孔），腹正中劍突下4cm處切開(kāi)0.5cm，置入5mm Trocar（E孔）。裝配機(jī)械臂置入達(dá)芬奇機(jī)器人30°腔鏡鏡頭，注入CO2建立氣腹，壓力為13mmHg，其余各孔置入操作器械，B、C孔置入達(dá)奇機(jī)器人1、2號(hào)機(jī)械臂，各機(jī)械臂安裝抓鉗、單極剪刀等操作器械。術(shù)者沿左側(cè)結(jié)腸旁溝用雙極切開(kāi)側(cè)腹膜，沿腎前間隙游離并將腸管向右側(cè)推移，充分顯露左腎腹側(cè)及腎盂。見(jiàn)腎盂擴(kuò)張積水，沿腎盂向盆腔方向游離顯露岀腎盂輸尿管交界處；見(jiàn)腎盂輸尿管交界處輸尿管明顯狹窄及扭曲，將輸尿管游離至中段，并保護(hù)輸尿管血供；見(jiàn)腎盂輸尿管交界處與周圍粘連明顯，輸尿管及腎盂壁水腫明顯，組織剪切斷腎盂輸尿管交界處，吸盡尿液；見(jiàn)腎盞擴(kuò)張明顯，機(jī)械臂完整夾出結(jié)石，置入標(biāo)本袋內(nèi)，共計(jì)19枚結(jié)石。然后充分切除輸尿管狹窄處，將輸尿管外側(cè)縱行劈開(kāi)2cm左右，判斷腎盂最低點(diǎn)并裁剪腎盂，4-0可吸收縫線縫合腎盂及輸尿管，見(jiàn)腎盂壁水腫明顯，質(zhì)地脆，連續(xù)縫合后壁后順行插入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入F6×26cm進(jìn)口輸尿管內(nèi)支架管，內(nèi)支架管上段置入腎盂內(nèi)，再用4-0可吸收縫線連續(xù)縫合腎盂輸尿管前壁，4-0可吸收縫線關(guān)閉腎盂。觀察見(jiàn)腎盂輸尿管交界處無(wú)扭曲，吻合口呈漏斗樣改變，輸尿管無(wú)張力，無(wú)明顯尿漏，沖洗腹腔，查無(wú)明顯活動(dòng)性出血。完整取出結(jié)石與狹窄段標(biāo)本，縫合關(guān)閉側(cè)腹膜，經(jīng)C孔放置F26 T管作為引流管，1號(hào)絲線縫合皮膚并將引流管固定于皮膚，檢查及清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料，無(wú)誤。4號(hào)絲線縫合Trocar處皮膚小的切口，外敷無(wú)菌敷料（如圖2～3），術(shù)畢。

3 結(jié)果

此次手術(shù)順利完成，術(shù)中未見(jiàn)明顯出血，術(shù)后未見(jiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。機(jī)器人輔助治療UPJO合并繼發(fā)性和多發(fā)性腎結(jié)石的手術(shù)是安全、可行的，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后復(fù)查平片提示：腎臟內(nèi)未見(jiàn)明顯結(jié)石殘留（如圖4）。無(wú)需二期處理繼發(fā)性腎結(jié)石。

4 討論

腎盂輸尿管連接部梗阻可使腎臟產(chǎn)生的尿液排出受阻，導(dǎo)致腎盂積液進(jìn)行性加重，腎盂內(nèi)壓力進(jìn)行性增高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能受損[3]。

多種病因可以引起尿液排出受阻，腎盂輸尿管連接部梗阻是導(dǎo)致腎盂積液常見(jiàn)的原因之一[4]。腎盂輸尿管連接部梗阻的病因包括動(dòng)力性和機(jī)械性因素[5]。坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)認(rèn)為UPJO的病因主要有3種：①腎盂輸尿管連接部的平滑肌層發(fā)育不良所致解剖狹窄或蠕動(dòng)功能障礙；②輸尿管起始部扭曲或瓣膜改變；

③異位血管或外因壓迫[6]，其中腎盂輸尿管連接部的平滑肌纖維發(fā)育不良較為常見(jiàn)[7]。

開(kāi)放腎盂成形術(shù)一直被視為治療腎盂輸尿管連接處狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，微創(chuàng)技術(shù)由于切口小、住院時(shí)間短和疼痛較小等優(yōu)點(diǎn)變得越來(lái)越流行[8]。1993年Schuessler W W等[9]報(bào)道了第1例腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，并指出了與開(kāi)放腎盂成形術(shù)相比，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)具有更精確的組織解剖和更精細(xì)的體內(nèi)縫合等優(yōu)勢(shì)。雖然腹腔鏡技術(shù)具有更精確的組織解剖和更精細(xì)的體內(nèi)縫合，但與開(kāi)放式腎盂成形術(shù)相比，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間

長(zhǎng)[10]。Gettman M T等[11]于2002年報(bào)道了第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)。Atug F等[12]于2006年首次報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)+腎盂切開(kāi)取石術(shù)。近年來(lái)，由于機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)具有更大的運(yùn)動(dòng)范圍，更清晰的三維視野，更短的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，相關(guān)學(xué)者對(duì)其產(chǎn)生了相當(dāng)大的興趣。

Swearingen R等[13]發(fā)現(xiàn)，與機(jī)器人輔助腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)相比，機(jī)器人輔助腎盂切開(kāi)取石術(shù)具有更高的取石率和更低的出血量。簡(jiǎn)鐘宇等[14]通過(guò)對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)、腹腔鏡腎盂成形術(shù)和開(kāi)放腎盂成形術(shù)治療成人腎盂輸尿管連接處梗阻的研究進(jìn)行Meta分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)和開(kāi)放腎盂成形術(shù)具有相似的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，但腹腔鏡腎盂成形術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)。機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)同腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)具有高成功率和低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)具有更短的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。相較于腹腔鏡腎盂成形術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)具有更精確的組織解剖和更精細(xì)的體內(nèi)縫合，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)后患者拔除引流管的時(shí)間更早[15]。Andolfi C等[16]發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡腎盂成形術(shù)比較，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)可以減少UPJO手術(shù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。機(jī)器人在治療UPJO合并繼發(fā)性腎結(jié)石方面的優(yōu)點(diǎn)是在處理腎盂輸尿管連接處狹窄的同時(shí)處理結(jié)石，這樣可以避免二次手術(shù)，降低患者痛苦及治療成本。

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