機器人輔助經陰道多臟器切除治療多發性尿路上皮癌一例報道

摘 要 機器人輔助腹腔鏡手術是尿路上皮癌最主要的微創治療方式之一。甘肅省人民醫院于2020年11月24日收治1例右側輸尿管惡性腫瘤合并膀胱惡性腫瘤患者，行機器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術+右側腎、輸尿管切除+子宮、附件切除+左側輸尿管皮膚造口術，手術多臟器標本經陰道取出，術后療效滿意，患者恢復可，美容效果佳。

關鍵詞 腹腔鏡；機器人手術；經自然腔道內鏡手術；輸尿管腫瘤

中圖分類號 R608 R699 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）03-0212-05

Abstract Robot-assisted laparoscopic surgery is one of the most minimally invasive way to treat multiple urothelial carcinoma. In November 2020， Gansu Provincial People’s Hospital admitted 1 case of right ureteral malignant tumor combined with bladder malignant tumor. Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy， nephrectomy of right kidney， ureterectomy， hysterectomy， adnexectomy， left ureteral skin ostomy were performed. Multi-organ specimens were taken out via vagina. Good curative effect， postoperative recovery and cosmetic effect were achieved.

Key words Laparoscopy; Robotic surgery; Natural orifice transluminal endoscopic surgery; Ureteral tumor

原發性輸尿管腫瘤在臨床上較為少見，約占泌尿系統腫瘤的0.9%～1.6%[1]。近年來，輸尿管腫瘤的檢出率逐年增高。研究顯示，約70%的輸尿管腫瘤發生在輸尿管遠端，25%發生在輸尿管中段，5%發生在近端[2]。輸尿管腫瘤可分為良性和惡性腫瘤，其中惡性腫瘤中約93%為尿路上皮癌，鱗狀上皮癌和腺癌少見。輸尿管腫瘤惡性程度較高，單側腎及輸尿管全長切除+輸尿管口膀胱袖套狀切除術是治療的金標準術式。近年來，達芬奇機器人手術系統因其明顯的操作優勢已迅速應用于各種泌尿外科手術，然而對于較大手術標本，仍需從腹部切口取出，這可帶來術后切口感染、切口疼痛、影響美觀等問題。經自然腔道內鏡手術（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是醫療科技進步下的新型微創技術，在確保療效的基礎上，還具有創傷小、恢復迅速、美容效果佳等優勢。經自然腔道（直腸或陰道）取標本的腹腔鏡技術因微創效果與NOTES術極為類似，故稱為類NOTES術。本院2020年11月24日收治1例右側輸尿管惡性腫瘤合并膀胱惡性腫瘤患者，行經陰道多臟器取出的機器人輔助腹腔鏡手術治療后，療效滿意，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，67歲，因“間斷性無痛性全程肉眼血尿三年余”入院，既往無煙酒史，無家族性腫瘤病史。患者已婚已育，育有1子1女，均經陰道順產，已絕經。專科查體未見明顯異常。泌尿系CT示：膀胱（右側輸尿管入口處）并右側輸尿管盆腔段癌，致其上段輸尿管及腎盂擴張積水，右側輸尿管與右側附件關系密切（如圖1）。

PET/CT示：于膀胱右側輸尿管入口處見軟組織影（約22 mm×18mm），右側輸尿管盆段密度增高，均伴有氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高，SUVmax為20.96、10.34，考慮膀胱惡性病變，侵及輸尿管盆段。ECT腎功能顯像示：左腎GFR為44.79ml/min，右腎為13.19ml/min。全身骨顯像未見明顯骨轉移灶。行膀胱鏡檢查，可見右側輸尿管口大小約3cm×3.5cm腫物，膀胱右側壁大小約2cm×2.5cm腫物，取活檢3枚，免疫組化結果提示：高級別浸潤性尿路上皮癌，未見固有肌層。術前診斷為：①右側輸尿管惡性腫瘤；②膀胱惡性腫瘤。

2 手術方法

術前準備：術前3d用稀碘伏沖洗陰道，

1次/d，術前3d口服頭孢類抗生素、甲硝唑片。于2020年12月4日行機器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術+右側腎、輸尿管切除+子宮、附件切除+左側輸尿管皮膚造口術。經陰道完整取出患者的無功能右側腎臟、全段輸尿管、全膀胱、子宮及附件、兩側清掃淋巴結手術標本。

全身麻醉成功后，留置F18雙腔導尿管，患者取左側臥位，常規消毒鋪巾。于右側臍旁處做1.5cm切囗，建立氣腹，置入12mm Trocar（A孔），右髂前上棘上4cm處做1cm切口，置入12mm Trocar（B孔），再分別于前正中線臍下5cm做1.2cm切口，置入12mm Trocar（C孔），

腹正中劍突下4cm處切開5mm，置入5mm Trocar（D孔）。分離并打開右側結腸旁溝及結腸肝曲，將結腸翻至左側，暴露右腎筋膜及腎臟，暴露腎中上極腹側，仔細辨別腎臟，沿右側生殖靜脈表面切開蓋式筋膜，深面游離出右側輸尿管，暫鉗夾不離斷，向腎門方向游離，即可見到右腎靜脈，游離右腎靜脈，暫不予離斷，于右腎靜脈后方找到右腎動脈，充分游離后用Hem-o-lok夾鉗夾并離斷右腎動脈，近心端保留兩個血管夾，然后同法離斷右腎靜脈，充分游離右腎，并向下游離右側輸尿管，可見輸尿管與髂動脈及髂靜脈粘連，將右腎及輸尿管暫置于盆腔。自C Trocar留置F24乳膠管。

患者取截石位，頭低腳高35°左右，常規消毒鋪巾。置入12mm 穿刺套管（A孔），置入達芬奇機器人30°鏡頭，直視下在左右側平臍水平距離A孔8cm左右建立通道，置入8mm穿刺套管（E孔、F孔），在左右髂前上嵴4cm左右建立通道，置入12mm、8mm穿刺套管（B、G孔，B孔為輔助操作孔）。置入達芬奇機器人1、2、3號機械臂。常規盆腔淋巴結清掃：沿右側髂外動脈表面剪開后腹膜及血管鞘，切開范圍遠端至內環處，髂外動脈內下方見到髂外靜脈，游離髂外動脈上方的輸尿管，在髂外動脈外膜和淋巴組織間用超聲刀仔細分離，清除髂外動脈周圍淋巴組織，保護生殖股神經不受損。同法繼續清除右側髂外靜脈周圍、髂總動脈周圍及分叉下方的淋巴組織。同法行左側淋巴結清除。膀胱及子宮切除：顯露膀胱直腸陷窩，可見兩處橫行的腹膜返折弓，超聲刀切開較深處腹膜返折線，游離子宮，沿直腸前間隙分離至道格拉斯窩；分離出膀胱上動脈，Hem-o-lok夾夾閉。游離并切斷膀胱側血管蒂至子宮頸；游離雙側輸尿管至膀胱入口處，Hem-o-lok夾夾閉左側并以此為標記。舉宮器協助下切除膀胱及子宮，沿宮頸切開，將子宮、膀胱、右腎及輸尿管自陰道取出（如圖2），縫合陰道殘端，自D孔查創面無活動性出血，放置左右側盆腔引流管，陰道填塞紗條壓迫止血24h，退出機器人手術系統，清點器械敷料無誤，自D孔行左側輸尿管造口，斑馬導絲引導下留置單J管。縫合切口，結束手術，估計失血量約150ml。

3 結果

術后病檢提示：①膀胱+輸尿管：高級別浸潤性尿路上皮癌，多灶性；癌組織侵及輸尿管外膜層，侵及膀胱壁黏膜固有層，膀胱固有肌層未見癌組織侵犯；尿道內、外口及輸尿管切端均未見癌組織累及；②腎臟：符合腎盂積水病理改變。腎實質、腎盂、腎周脂肪組織及脈管切端均未見癌組織累及；③子宮：萎縮性宮內膜；宮頸慢性炎，納氏囊腫形成，被覆鱗狀上皮形態未見異常，（雙側）卵巢形態未見明顯異常；輸卵管慢性炎；子宮、雙側附件及陰道殘端未見癌組織累及；④左、右側髂血管旁淋巴結：淋巴結均未見轉移癌（0/25、0/22）。術中估計失血量為150ml，無輸血，無術中并發癥發生。術中和術后1個月腹部切口情況如圖3。術后2d通氣，術后3d下床活動，無明顯術后并發癥發生。

4 討論

單側腎輸尿管切除+輸尿管口膀胱袖套狀切除術是治療輸尿管惡性腫瘤的標準術式，其他手術方式還包括輸尿管腫瘤切除+輸尿管膀胱再植術、輸尿管腫瘤切除+輸尿管端端吻合術等保留腎臟手術。但對于高級別浸潤性尿路上皮癌，行半尿路切除手術后患者預后更佳[3]。對于本例患者，本團隊采用膀胱根治性切除+單側腎、輸尿管切除+子宮、附件切除+單側輸尿管皮膚造口術，對于腔鏡下多臟器切除，通常需要在腹部正中切口取出標本，這不僅增加了切口相關并發癥，還會影響術后腹部美觀，NOTES術式的提出解決了這一問題。早在1993年，Franklin M E Jr等[4]

首次報道經自然腔道標本取出術，由于其更加符合微創的理念，被認為是繼腹腔鏡外科手術之后的又一次微創技術革命。泌尿外科與婦產科屬交叉學科，泌尿外科醫師對于女性泌尿系統及生殖系統解剖同樣較為熟悉，因此泌尿外科醫師更加關注NOTES手術。

1896年，經陰道取標本首次被應用于治療異位妊娠的手術中。近年來，隨著腹腔鏡手術及達芬奇機器人技術的發展，NOTES術式的微創理念被逐漸推廣，當前較多研究報道經陰道腔鏡手術應用于婦科和結直腸外科。總之，該技術的優勢已被充分肯定。有研究顯示，經陰道腔鏡手術可以減少切口相關并發癥的發病率，這進一步推進了腹腔鏡手術微創理念[5]。另外，有學者進行Meta分析表明，經自然腔道取標本手術在縮短術后住院時間和通氣時間、減少術后切口疼痛和感染、提高傷口美觀性，以及減少術后并發癥等方面更有優勢[6]。邢念增等[7]研究報道，腹腔鏡根治性膀胱切除術+經陰道標本取出是可行的，具有減輕術后腹壁疼痛、利于腹壁恢復美觀等優勢，并且對患者的盆底功能無明顯影響。本例患者術后通氣時間快、下床時間短、切口疼痛輕，體現出較多NOTES手術優勢。

經陰道腔鏡手術有以下優勢：①經陰道取出標本可以避免消化液的腐蝕，且術后切口感染及切口疝的發生率低；②陰道后穹窿毗鄰直腸子宮陷窩，由該處進入腹腔更加快捷，且損傷更小；③由于陰道穹窿不受體神經支配，對切割不敏感，術后疼痛明顯減輕；④陰道內環形皺襞伸展性良好，適合剛性器械操作和較大標本的取出。有學者擔心NOTES手術會增加腫瘤種植概率及影響患者盆底功能，多項研究顯示，NOTES手術與傳統腔鏡手術腫瘤學效果并無差異，且手術前后盆底功能無顯著差異，甚至對于年輕患者，陰道后穹窿取出標本并不會影響患者性功能的恢復[8]。本團隊對該患者在機器人手術基礎上進行NOTES術式，將微創理念發揮到極致，此在保證療效的基礎上充分體現了經陰道腔鏡手術的微創優勢。

總之，機器人輔助腹腔鏡聯合經陰道腔鏡手術具有減少術后腹壁疼痛、利于腹壁恢復美觀等優勢，值得在臨床中推廣應用，但其遠期效果仍需進一步隨訪及擴大樣本量后證實。

參考文獻

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