機器人手術護理管理初探

摘 要 以達芬奇機器人系統為代表的微創外科技術的出現改變了以往的手術常規格局，顛覆了傳統外科觀念。結合機器人手術系統和醫院手術室的特點，本護理團隊以手術護理小組的形式在術前對每位患者制定操作流程，并對術中出現的護理問題進行記錄，在術后對術前制定的護理操作流程進行討論、修改，這樣周而復始，不斷對護理操作流程進行改進，直至制定出護理常規。針對后期機器人系統24h不停機的運行模式，本護理團隊采用了“導師制”的培訓和考核模式，保證了帶教質量；結合護理實踐，本護理團隊設計了頭高足低位上胸部抬高斜坡墊和側臥位上肢分隔約束袋的體位安置方式，但臨床使用效果有待進一步驗證。在細節管理方面，本團隊采用每日記錄護理問題、每周進行討論的方式，針對出現的相關護理問題進行總結分析，及時修訂護理配合常規以保障手術的安全運行。

關鍵詞 機器人手術；微創；護理管理；體位固定；管理細節；培訓

中圖分類號 R608 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）03-0224-05

Abstract The emergence of minimally invasive surgical technology represented by Da Vinci robotic surgical system has changed the conventional surgery and traditional surgical concept. Operative procedures is made by our nursing team before surgery based on characteristics of robotic surgery system and operating room. Intraoperative nursing problems are recorded and operative procedures made for each patient are discussed and adjusted before surgery. Nursing procedures are continuously discussed and adjusted for nursing process optimization until the nursing routine is formed. Considering the 24h non-stop operation mode of robotic surgical system in the later period， the nursing team adopted our training and assessment mode of “mentor system”to guarantee the teaching quality. The upper chest elevation with slope pad and the lateral upper limb separating-restraint bag under dorsal elevated position is designed by our nursing team and good results achieved， but the clinical effect needs to be further studied. In terms of management， nursing problems are recorded daily and discussed every week. The safety and effectiveness of robotic surgery is guaranteed by timely summarizing relevant nursing problems and adjusting the nursing procedures.

Key words Robotic surgery; Minimally invasive; Nursing management; Position fixation; Management details; Training

以達芬奇機器人系統為代表的微創外科技術給現代外科帶來了全新的微創外科理念[1]。相對于腔鏡手術，機器人手術系統的機械臂及專用手術器械提供了更加自然、靈巧和全方位的精細操作，只需通過微小的切口即可進行超越人手極限的具備準確性和精確性的外科手術，在手術過程中可以快速、準確地完成解剖和縫合等外科操作[2]，成為外科醫生處理復雜、精細手術的最佳助手[3]。機器人手術系統的出現一改以往手術的常規格局，顛覆了傳統外科觀念。在手術的護理工作中，需要重新思考手術間布局、患者手推車的入位、手術體位安置、設備器械保養等問題。南昌大學第一附屬醫院于2014年12月購置第1臺達芬奇Si機器人手術系統，2019年6月完成第2臺達芬奇Xi系統裝機，至今已完成達芬奇機器人手術近五千例。隨著臨床護理工作的不斷推進和深入，本團隊積累了一定的管理經驗，現總結如下。

1 前期護理人員配置及大批量人員培訓模式

1.1 前期護理人員配置

在新技術的開展過程中，手術護理人員的配置是機器人手術護理配合成功的關鍵。護理人員雖然有系統的前期培訓，但時間較短（只有2d），內容局限（只有相關基礎的操作），且是動物實驗，缺乏臨床護理經驗，所以建議增加臨床手術觀摩的項目。出于設備昂貴及護理人員無相應臨床護理經驗的考慮，本院第1臺達芬奇Si手術系統裝機之初由香港培訓人員成立手術護理小組，其中護理組長（1名）由業務護士長擔任。小組成員負責每日手術患者的護理配合工作，工作內容包括：術前訪視，安排每臺手術的手術間布局，設計患者手推車入位線路，安置手術體位，準備工具、術中器械，考慮手術醫生的特殊需求等，并在第2d手術時詳細記錄手術配合中出現的問題，術后手術小組進行討論并修改術中手術護理配合流程，周而復始，不斷改進，制定出相應手術的機器人手術護理常規措施。

1.2 大批量人員培訓模式

雖然本團隊已經推選出一些帶教人員進行針對達芬奇機器人手術護理配合的臨床授課，但隨著手術數量的日益增加，以及機器人手術系統24h不停機的運行模式，全科室普及帶教知識仍是難題。為此，本團隊制定了“導師制”的帶教方式，即由科室推選出機器人手術的器械護士導師和巡回護士導師。導師采用每年一次的評選模式，新入人員必須經過為期兩周的導師臨床帶教，并參加由業務護士長和導師組織的相關操作及理論考核方可單獨進行器械或巡回護士工作。這一方法保證了大批量護理人員的培訓質量，提高了效率，滿足了臨床需求。

2 機器人手術體位

機器人手術體位的擺放與腹腔鏡手術相同，需要借助重力的作用更好地暴露相應的腹腔或盆腔結構（如圖1）。機器人手術系統具備10～15倍高清放大視野、濾除震顫及7個自由度的540°腕式活動[4]等優勢，手術操作更為精細、精準、靈巧，這使得外科醫生可以不斷挑戰位置更深、難度更大的手術。因此機器人手術體位的擺放也面臨著傾斜角度更大、更極端的趨勢，這些體位的擺放必將對患者的生理功能造成影響。手術室護理人員能否借助相關護理手段及工具改善手術體位對患者生理功能的影響，這一問題值得思考。

2.1 上胸部抬高斜坡墊在頭低足高位中的應用

有研究表明，頭低足高位加人工氣腹可導致老年患者大腦過度灌注，并且患者在頭低位2h后顱內壓升高明顯[5]；當頭低腳高位角度過大時，容易導致患者房水回流障礙，眼壓升高，同時鞏膜上靜脈內的血液回流因頭低足高位角度過大而出現嚴重受阻，導致其壓力大幅度上升，眼壓升高[6]。根據《手術室護理實踐指南》，手術體位安置可抬高頭板15°來抬高上胸部，避免頭低足高位角度過大，但在實際操作中此類患者骶尾部均需安置在手術床背板和腿板折疊處的位置。由于患者身形的個體差異很難滿足在保持骶尾部位置不變的情況下通過抬高頭板來抬高上胸部，南昌大學第一附屬醫院手術室針對此類手術體位設計了上胸部抬高專用斜坡墊。此斜坡墊采用記憶海綿材料，可安全固定頭、頸并抬高上胸部，兩側束帶可將體位墊固定于手術床患者上胸部相應位置（如圖2），術中監測顯示此操作可減輕患者結膜水腫、眼壓升高的現象，降低體位安置導致的相關并發癥的發生。

2.2 上肢分隔約束帶的設計

需安置側臥位的機器人手術主要是肺部手術和后腹腔入路手術，側臥位時雙手的安置一般采用手板加手支架支撐的方式，故存在支撐不完全致指端下垂、外展角度過大或牽拉等情況，再者患者手推車從頭端入位可能造成對抬高上肢的擠壓。有文獻報道，采用雙手屈曲面前，呈睡眠狀，兩手臂之間墊一小軟枕，可有效減輕上肢外展過度引起的臂叢神經損傷[7]。但在臨床應用中雙上肢無相應的固定工具、雙手之間軟枕滑脫易造成意外，故臨床中迫切需要一種上肢分隔約束袋用于安全、高效地安置雙手（如圖3）。本團隊的相關研究設計正在臨床試驗中，并有待進一步的驗證和改進。

3 細節決定成敗

3.1 臨床護理問題的分析及改進

記錄并分享每日的手術問題，每周進行總結并修改相關護理流程。本團隊發現，機器人手術中出現縫針丟失的原因主要包括：①未使用持針器進行縫針的傳遞和回收；②使用有控釋技術的縫線進行縫合，控釋技術是指在針反轉的情況下稍用力即可針線分離，因此在腔鏡下使用此類縫線出現彈針的風險增加。針對原因分析后，本團隊因增加了腔鏡持針器而制定了鏡下縫合禁用此類縫線的制度；因機器人鏡頭螺絲丟失而制定了鏡頭螺絲清點的流程；因機器人輔助胸外手術患者使用雙腔氣管插管術中需經常吸痰和更換單腔氣管插管的特點而制定了配備兩路吸引器（頭端供麻醉醫生使用，足端供手術醫生使用）的流程。

3.2 機器人專用手術紗布的定制

由于機器人手術系統具有可放大10～15倍視野的特點，而常規的腔鏡紗布太大，可影響術野，因此本團隊根據手術需求定制了兩款機器人手術紗布（如圖4），既符合手術安全的要求（帶顯影條），又不影響手術醫生的操作。

3.3 電纜及電源線的保護

機器人手術系統的手術控制臺、患者手推車、圖像車之間需通過電纜相連，且每臺設備都需連接專用的交流電源插座，患者手推車移動至手術床旁，電纜及電源線采用“包管器”保護（如圖5），使連線融為一體，進而方便患者手推車移動，又可避免連線因外力因素導致的破損。

3.4 輔助腔鏡器械的合理配置

在手術中，應針對不同系列機器人手術操作系統配備相應的符合臨床需求的輔助腔鏡器械，Xi手術系統要求輔助腔鏡器械必須采用加長（400mm）器械，但在實際操作中，施夾鉗太長可能影響施夾的力度，不利于手術操作；而360mm長的器械完全可以滿足臨床操作需求，但在前列腺癌、超低位直腸癌及肥胖患者手術中，除吸引器、分離鉗、無損傷抓鉗外，還需配備450mm器械（如圖6）。

4 結論

達芬奇機器人手術系統由三維影像成像系統和靈活、全方位、多角度床旁機械手臂及帶有記憶存儲功能的手術控制臺三部分組成，深受外科醫生青睞。機器人手術護理除具有傳統手術護理的共性外，還具有鮮明的特殊性，只有轉變手術護理模式，關注細節，抓住不同專科、不同入路機器人手術護理管理精髓，拓展手術護理人員的服務領域，緊跟飛速發展的微創外科步伐，才能真正體現手術護理團隊的價值。

參考文獻

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