機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)兩種入路的對比研究

摘 要 目的：比較經(jīng)腹膜后和經(jīng)腹腔兩種手術(shù)入路機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析2018年6月-2021年1月于甘肅省人民醫(yī)院行腎部分切除術(shù)患者67例的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為經(jīng)腹腔組和經(jīng)腹膜后組。經(jīng)腹腔入路組患者共26例（男11例，女15例），平均年齡為（53.5±9.7）歲；經(jīng)腹膜后入路組患者共41例（男20例，女21例），平均年齡為（55.2±12.5）歲。比較兩組患者的手術(shù)療效、病理結(jié)果和圍手術(shù)期情況。結(jié)果：67例患者的機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路組術(shù)中出血量、熱缺血時間、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。而經(jīng)腹膜后入路組患者的術(shù)后腸道功能較經(jīng)腹腔入路組恢復(fù)快（Plt;0.05）。結(jié)論：采用經(jīng)腹膜后入路在機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中可以取得和經(jīng)腹腔入路同樣的手術(shù)效果，而且其在術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機器人；腎腫瘤；腎部分切除術(shù)

中圖分類號 R608 R692 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）03-0182-06

Abstract Objective： To compare the clinical efficacy of transperitoneal and retroperitoneal approach in robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy. Methods： The clinical data of 67 patients underwent partial nephrectomy in Gansu Provincial People’s Hospital from June 2018 to January 2021 were retrospectively analyzed. Patients were divided into transperitoneal group and retroperitoneal group according to different surgical approaches. There were 26 patients in the transperitoneal group， including 11 males and 15 females， with the average age of （53.5±9.7） years. There were 41 patients in the retroperitoneal group， including 20 males and 21 females， with the average age of （55.2±12.5） years. Surgical results， pathological results and perioperative indicators of the two groups of patients were compared and analyzed. Results： 67 cases of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy were all successfully completed without conversion to open surgery. No statistically significant difference on blood loss， warm ischemia time， operative time and postoperative complication rate between the two groups was found （Pgt;0.05）. However， the intestinal function of retroperitoneal group recovered faster than the transperitoneal group （Plt;0.05）. Conclusion： The retroperitoneal approach can achieve the same surgical effect as the transperitoneal approach in robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy， and it has advantages on postoperative intestinal function recovery over transperitoneal approach.

Key words Surgical robot；Renal tumor；Partial nephrectomy

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，早期局限性腎癌常無典型臨床表現(xiàn)。隨著泌尿系影像學(xué)的發(fā)展及人民群眾體檢意識的增強，越來越多的早期局限性腎癌被發(fā)現(xiàn)。臨床上，腹腔鏡腎部分切除術(shù)是治療T1期腎癌的推薦術(shù)式，其不僅能夠完整切除腫瘤，還可以更好地保留腎功能。機器人手術(shù)系統(tǒng)因其獨特的優(yōu)勢被泌尿外科醫(yī)師廣泛應(yīng)用。當(dāng)前，機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）可采用經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后入路進行，兩者各有優(yōu)缺點。本研究回顧性分析RALPN手術(shù)治療腎癌患者67例的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院2018年6月-2021年1月收治的67例行機器人輔助腎部分切除術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)入路不同將所有患者分為經(jīng)腹腔入路組和經(jīng)腹膜后入路組，其中經(jīng)腹腔入路組26例（男11例，女15例），年齡35～69歲，平均（53.5±9.7）歲；經(jīng)腹膜后入路組41例（男20例，女21例），年齡37～71歲，平均（55.2±12.5）歲。所有患者術(shù)前均行常規(guī)影像學(xué)檢查明確診斷（包括超聲、泌尿系統(tǒng)CT或MRI等），然后行血肌酐水平檢測、ECT腎功能顯像評估腎功能及對側(cè)腎小球濾過率是否正常，并于術(shù)前采用RENAL評分評估腫瘤。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、腫瘤直徑、估算腎小球濾過率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）、RENAL評分等臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹腔入路手術(shù)

常規(guī)消毒鋪巾，采用60°～70°健側(cè)斜臥位，取患側(cè)平臍腹直肌旁作一約12mm切口，置入內(nèi)鏡。以鏡頭孔為中心，于患側(cè)距鎖骨中線肋緣下不少于兩橫指處置入8mm Trocar作為頭側(cè)機械臂孔，于髂前上棘內(nèi)上方置入8mm Trocar作為尾側(cè)機械臂孔。在鏡頭孔與尾側(cè)孔連線中點斜下方約5cm處置入12mm Trocar作為輔助孔，腋中線劍突下5cm處置入5mm Trocar作為備用輔助孔（有時可以于此處置入三臂）。裝機完畢后，采用雙極電凝及單極剪刀進行手術(shù)。首先打開側(cè)腹膜，若為右側(cè)腫瘤需游離結(jié)腸肝區(qū)，若為左側(cè)腫瘤需游離結(jié)腸脾區(qū)，將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，打開腎周筋膜，找到腰大肌，以腰大肌為解剖標(biāo)志找到輸尿管和生殖靜脈，充分顯露腎靜脈，在其深部找到并游離腎動脈備阻斷，然后游離患腎，充分顯露腎腫瘤，采用血管夾或血管吊帶方式阻斷腎動脈，沿腫瘤包膜外0.5cm處完整切除腫瘤，用3-0倒刺線縫合腎臟基底部和腎髓質(zhì)，2-0倒刺線縫合腎皮質(zhì)，然后松開血管夾，觀察創(chuàng)面有無活動性出血，放置引流，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 經(jīng)腹膜后入路手術(shù)

全身麻醉后患者取健側(cè)臥位，術(shù)者于髂嵴上方2cm處作一長約12mm切口，血管鉗撐開肌層后進入腹膜后空間，置入自制雙球囊，交替充氣600～800ml，進一步擴張腹膜后腔隙后置入內(nèi)鏡（如圖1）。在示指指引下于第12肋緣下1cm腋前線及腋后線分別置入8mm Trocar為機械臂孔，鎖骨中線髂嵴水平置入12mm Trocar作為輔助孔，鎖骨中線與鏡頭孔交匯處置入8mm Trocar作為三臂。游離腹膜外脂肪后打開Gerota筋膜，腎周脂肪囊外游離腎臟背側(cè)，三機械臂將腎臟向腹側(cè)推開，逐漸顯露腎動脈，預(yù)留阻斷帶，游離腎臟后顯露腫瘤，保留腫瘤表面脂肪組織，阻斷腎動脈并計時。其余步驟同經(jīng)腹腔組。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察經(jīng)腹腔組與經(jīng)腹膜后組患者間手術(shù)時間（不包括裝機時間）、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、腎動脈阻斷時間、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、切緣陽性率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。于術(shù)后1個月、3個月及6個月復(fù)查患者，復(fù)查指標(biāo)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系CT、腎功能等檢查項目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗比較兩組之間差異；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間差異比較采用 χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放或死亡病例。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、腎動脈阻斷時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），無術(shù)中、術(shù)后輸血病例，切緣陽性率為0；經(jīng)腹膜后入路組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間短于經(jīng)腹腔入路組（Plt;0.05），見表2。術(shù)后病理提示，腎透明細(xì)胞癌54例，乳頭狀腎細(xì)胞癌7例，嗜酸性細(xì)胞瘤2例，錯構(gòu)瘤4例。所有患者切緣均為陰性。經(jīng)腹腔入路組術(shù)后出現(xiàn)2例腎周血腫，經(jīng)保守治療后治愈。術(shù)后1個月、3個月及6個月復(fù)查泌尿系彩超或泌尿系CT，兩組患者均實現(xiàn)無瘤生存，無復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或癌特異性死亡。

3 討論

目前，根治性腎切除術(shù)是被公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開放術(shù)式，成為不適宜行保留腎單位手術(shù)腎癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。1991年，Clayman R V等[1]首次介紹了經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎切除術(shù)，自此經(jīng)腹腔鏡腎切除術(shù)在國內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用。1992年，Gaur D D[2]首創(chuàng)球囊擴張成功分離后腹膜，解決了腹膜后空間小的問題，使后腹膜途徑成為可能。對于早期局限性腎癌，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已成為主要的治療方式，其預(yù)后較根治性腎切除術(shù)更佳[3-5]。機器人手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有更高清的手術(shù)視野及更加靈活的腔內(nèi)腕，且對于術(shù)中組織的精確分離、縫合及重建更具優(yōu)勢，近年來其廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中，不僅降低了操作難度，而且提高了手術(shù)安全性[6]。機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)可選擇經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹膜途徑，兩種入路各具優(yōu)勢，本院自開展機器人手術(shù)以來對兩種術(shù)式均進行了嘗試。

本研究中經(jīng)腹膜后和經(jīng)腹腔途徑的兩組患者在一般臨床資料方面均無明顯差異，包括患者年齡、性別、BMI、術(shù)前eGFR水平、腫瘤直徑等指標(biāo)。本研究回顧性分析腫瘤生長方式及術(shù)式選擇等資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜后途徑組患者的腫瘤多位于腎臟背側(cè)、上極，而經(jīng)腹腔入路術(shù)式對于腹側(cè)、腎門處、腎下極腫瘤更占優(yōu)勢。但經(jīng)腹膜后途徑的術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，這與國內(nèi)外較多研究相一致[7-8]。

Laviana A A等[9]研究顯示，經(jīng)腹膜后途徑RALPN手術(shù)時間及熱缺血時間更短（Plt;0.001）。夏丹等[10]研究表明，經(jīng)腹腔途徑與經(jīng)腹膜后途徑的熱缺血時間無顯著差異，但腫瘤的生長部位與術(shù)中熱缺血時間相關(guān)，如腫瘤位于背側(cè)時經(jīng)腹膜后途徑熱缺血時間更短（Plt;0.05），可能是由于經(jīng)腹膜后途徑背側(cè)腫瘤的暴露及縫合更加便捷，這對于術(shù)前腫瘤生長方式、位置評估及術(shù)前術(shù)式的選擇具有積極的指導(dǎo)作用。本團隊的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，腹側(cè)、腎門部腫瘤及完全腎下極腫瘤選擇經(jīng)腹腔入路手術(shù)有更大的操作空間，且更有利于手術(shù)操作；對于背側(cè)、腎上極及部分偏背腹側(cè)腫瘤，選擇經(jīng)腹膜后入路手術(shù)能夠快速暴露腎動脈，有利于腫瘤的暴露及縫合操作，且可以避免腹腔臟器的干擾，這與大多數(shù)臨床醫(yī)師的觀點一致。本研究的不足在于研究類型是回顧性研究，且病例數(shù)相對較少，對于腫瘤背側(cè)和腹側(cè)的對比研究有些許欠缺。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，當(dāng)前有較多的泌尿外科醫(yī)師更多地選擇經(jīng)腹膜后入路，Pyo P等[11]報道了110例經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，所有病例均行經(jīng)腹膜后腎部分切除術(shù)，平均腫瘤大小為2.4cm，平均手術(shù)時間為199.7min，平均術(shù)后住院時間為2.6d，平均失血量為260.0ml，表明經(jīng)腹膜后途徑具有良好的治療效果。Patel M等[12]

使用機器人經(jīng)腹膜后入路腎部分切除術(shù)治療68例患者，平均年齡為58.9歲，術(shù)前腫瘤大小平均為2.5cm，平均手術(shù)時間和熱缺血時間分別為125min和20.7min，此結(jié)果同樣顯示出良好的治療效果。本團隊亦更傾向于選擇經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)，分離腹膜后腔脂肪所需時間和術(shù)中出血量更小，在手術(shù)操作過程中本團隊首次提出使用自制雙球囊擴張后腹腔，雙球囊交替充氣600～800ml，使得腹膜后擴張張力更加均勻，這不僅可以充分?jǐn)U大后腹腔間隙，而且減少了輔助孔和三臂Trocar孔建立通道時的腹膜破損率，進而可以更好地利用腹膜后腔隙提高手術(shù)效率；而第三臂的使用更好地保證了術(shù)區(qū)的暴露，提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，采用經(jīng)腹膜后路徑的機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)效果與經(jīng)腹腔入路手術(shù)相當(dāng)，而且經(jīng)腹膜后入路手術(shù)在術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢，充分的后腹腔空間的建立和第三臂的作用可以使手術(shù)更加簡易化。當(dāng)然，不管選擇經(jīng)腹腔途徑還是經(jīng)腹膜后途徑，患者的病情及醫(yī)師的偏好均扮演著重要的角色。

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