超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于肝臟術后鎮痛的效果評定

周佳 張慶雨 張欣

摘 ?要：目的 ?超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于肝臟術后鎮痛效果評定。方法 ?選取2021年1月～2021年12月牡丹江醫學院附屬第二醫院肝臟手術患者46例，并針對患者實施隨機數表法分組，分為兩組，各23例，研究組利用超聲引導下腹橫肌平面阻滯、參考組實施注射0.9%氯化鈉注射液，對患者的術后VAS評分、Ramsay鎮靜評分、心率、平均動脈壓、術中全麻藥用量實施對比。結果 ?T0時期，兩組心率比較差異無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3 時期，研究組心率明顯低于參考組，差異有統計學意義（P<0.05）;T0時期，研究組與參考組平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）; T1、T2、T3時期，研究組平均動脈壓明顯低于參考組，舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于參考組，差異均有統計學意義（ P<0.05）;T0 時期，研究組與參考組Ramsay 鎮靜評分相比，差異無統計學意義（ P>0.05）; T1、T2、T3 時期，研究組Ramsay 鎮靜評分均高于參考組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?肝臟手術患者采取腹橫肌平面阻滯可促進患者鎮靜效果提升，穩定患者術后心率、平均動脈壓，減少麻醉藥物用量。

關鍵詞：超聲引導;腹橫肌平面阻滯;術后鎮痛

中圖分類號：R71文獻標識碼：A文章編號：1009-8011（2022）-9-000-04

Abstract： Objective ?To evaluate the effects of ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block on postoperative analgesia of liver. Methods ?46 patients under liver surgery in The Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College from January 2021 to December 2021 were selected and divided into control group and research group by random number table method. Each group contained 23 patients. The research group was treated with ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block while the control group was injected with 0.9% sodium chloride injection. The postoperative VAS score， Ramsay score， heart rate， mean arterial pressure and the dosage of general anesthesia for the patients were compared. Results ?At the T0 stage， heart rates in both groups has no statistically significantly difference （P>0.05）; At T1， T2， and T3 stages， the heart rate of the study group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; At the stage of T0， there was no statistically significantly difference in mean arterial pressure for the two groups， but at the stages of T1， T2 and T3， （P<0.05）. And the dosages of sufentanil， propofol and remifentanil for the patients in research group were lower than control group （P<0.05）. At the stage of T0， there was no statistically significant difference in Ramsay score among the two groups （P>0.05）， whereas at the stages of T1， T2 and T3， research group afforded a higher Ramsay score than control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In addition， though there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups at T0 stage （P>0.05）， at the stages of T1， T2 and T3 the VAS score of research group was statistically significantly difference with control group （P<0.05）. Conclusions ?Transverse abdominal muscle plane block applied to patients with liver surgery could promote the sedation effect， stabilize the postoperative heart rate and amean arterial pressure， and reduce the dosage of anaesthetic agents.

Keywords： ultrasound guidance; transversus abdominis plane block; postoperative analgesia

肝切除術患者一般會伴隨嚴重的凝血功能不全、肝硬化等并發癥，導致硬外膜鎮痛無法在手術中廣泛開展，醫生更多傾向于利用自控鎮靜鎮痛，可達到有效的鎮痛效果。腹腔鏡肝臟手術后較為有效的鎮痛方法仍然不具備明確定論，為患者實施大劑量全身性靜脈阿片類藥物容易導致患者產生不良反應。在加速外科康復的背景下通常被臨床醫生棄用[1-2]。大部分患者肝病發生后會伴有一定的凝血功能異常，因此對于持續硬外膜鎮痛應用產生限制。超聲引導下為患者實施腹橫肌平面阻滯、靜脈鎮痛聯合應用能夠為患者提供多模式鎮痛，屬于近幾年臨床國內外研究中相對有效的鎮痛方法，其具有操作過程簡單，能夠為患者實現確切鎮痛效果，不良反應少等特點，這些研究大部分利用腹橫肌平面阻滯，超聲引導下的腹腔鏡肝臟手術后鎮痛采取多點肋緣下阻滯的研究較少[3]。本研究將對于超聲引導下腹橫肌平面阻滯的應用效果進行探究，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

本次選取2021年1月～2021年12月牡丹江醫學院附屬第二醫院46例肝臟手術患者入組。實施隨機數表法分組，每組23人。參考組共入組男10例、女13例;年齡18～60歲，平均年齡（42.84±1.32）歲，病程1～6個月，平均病程（3.85±0.21）個月。研究組共入組男11例、女12例;年齡19～60歲，平均年齡（42.79±1.38）歲，病程1～6個月，平均病程（3.84±0.22）個月。分析患者的一般資料并實施系統軟件分析，對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過牡丹江醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：入組患者能夠耐受全麻肝臟手術，患有肝外傷、肝內膽管結石、肝腫瘤、肝膿腫、肝囊腫等[4]。

排除標準：存在既往腹部手術史，手術時間在6小時以上者，剔除哺乳期婦女、孕婦。

1.3 ?方法

針對入組患者均實施入室后常規心率、血壓、血氧飽和度、脈搏監測，并為患者注射1 mg咪達唑侖（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222）鎮靜，麻醉醫師應用二維超聲儀（生產企業Sonosite 公司）為患者實施雙側肋緣下腹橫肌平面阻滯。為患者進行皮膚消毒，佩戴無菌手套，并進行超聲探頭緊貼肋緣下部位，對于患者的腹橫肌、腹外斜肌、腹內斜肌，應用平面內技術順延光束縱軸為患者實施德國平面神經阻滯刺激針插入，直至腹橫肌、腹內斜肌間的肌筋膜，全方位連接神經刺激儀，患者具備陽性刺激反應，并存在肌肉收縮，并確保回抽無血及氣體后為參考組患者均勻注射0.9%氯化鈉注射液20 mL。

研究組為患者實施鹽酸羅哌卡因（生產企業：瑞典AstraZeneca AB， 注冊證號：H20140764）20 mL為患者實施肋緣下腹橫肌平面均勻注射0.375%，給藥后觀察到患者腹內斜肌、腹橫肌間具備清楚邊界無回聲區，則表示注射成功。

1.4 ?觀察指標

本次研究指標：對患者的疼痛評分、鎮靜評分、心率（正常值：60～100次/min）、平均動脈壓（正常值：70～105 mm Hg）（1 mm Hg≈0.133 kPa）、術中全麻藥用量（丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼）實施對比。其中T0、T1、T2、T3分別為術前、術后2 h、術后6 h以及術后12 h。VAS評分：分數區間0～10分，0分為無疼痛;10分為疼痛較為強烈。Ramsay評分：1～6分，1分表示煩躁、不安，6分則為深睡狀態，呼喚后未蘇醒。

1.5 ?統計學分析

超聲引導下腹橫肌平面阻滯效果分析利用SPSS 22.0軟件進行分析，實施VAS評分、Ramsay評分、心率、平均動脈壓、術中全麻藥用量等計量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?研究組與參考組VAS疼痛評分對比

T0時期，研究組與參考組VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3時期研究組與參考組疼痛評分比較，研究組疼痛評分更低（P<0.05），見表1。

2.2 ?研究組與參考組Ramsay鎮靜評分比較

T0時期，研究組與參考組Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3時期，研究組Ramsay鎮靜評分對比參考組，研究組評分更高（P<0.05），見表2。

2.3 ?參考組與研究組不同時間段心率對比

T0時期，研究組與參考組心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3時期研究組、參考組心率比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 ?參考組與研究組不同時期平均動脈壓對比

T0時期，研究組與參考組平均動脈壓比較，差異無率統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3時期研究組、參考組T1、T2、T3時期平均動脈壓對比，研究組平均動脈壓指標優于參考組（P<0.05），見表4。

2.5 ?研究組與參考組術中全麻藥物用量對比

研究組丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼與參考組比對，研究組用量更小（P<0.05），見表5。

3 ?討論

肝臟手術早期未對患者實施有效處理會導致患者產生術后急性疼痛，進一步引發慢性疼痛，持續時間較長不利于患者的術后康復[5-6]。臨床患者實施肝臟手術后，惡心、嘔吐、嗜睡發生率較高，部分患者會產生呼吸抑制等嚴重并發癥[7]。高濃度的阿片類鎮痛藥物容易導致患者出現肝功能損傷、肝細胞凋亡，臨床相關學者針對阿片類藥物減少的多模式鎮痛方案予以重視[8]。在腹部手術中，腹橫肌平面阻滯應用廣泛，但其應用的有效性一直存在爭議，這可能與手術部位、麻醉方式、手術方法等多種因素有關[9-12]。而在超聲引導下進行腹橫肌平面阻滯，則可提高腹橫肌平面阻滯的效果，應用于多種手術后鎮痛[13-15]。其屬于區域神經阻滯技術，能夠在麻醉超聲定位下準確注射，在腹內斜肌以及腹橫肌之間阻斷階段皮膚感覺，使其術后腹部切口疼痛減輕[16-18]。臨床研究發現，腹橫肌平面阻滯能夠降低患者手術創傷引發的痛覺，同時減小患者胃黏膜損傷，可促進減輕患者手術創傷引發的炎性反應，能夠幫助患者有效減輕臟器損傷程度。腹橫肌平面阻滯可減少術中阿片類用量，減輕患者術后認知功能障礙，通常老年患者的并發癥發生率改善明顯[19-20]。臨床研究發現，應用腹部手術中腹橫肌平面阻滯能夠幫助提高患者滿意度，積極改善藥物不良反應[21-22]。

本研究顯示，T0時期研究組心率對比參考組，差異無統計學意義（P>0.05）。與參考組對比，研究組T1、T2、T3時期心率指標更加平穩，差異有統計學意義（P<0.05）。T0時期，盡管兩組平均動脈壓指標近似，但是T1、T2、T3時期研究組、參考組平均動脈壓對比，研究組平均動脈壓指標優勢性更強（P<0.05）;丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼各項麻醉藥物的用量相比，研究組相對較小（P<0.05）。盡管研究組T0時期與參考組Ramsay鎮靜評分實施比較，差異無統計學意義（P>0.05），但研究組T1、T2、T3時期Ramsay鎮靜評分與參考組比較，研究組評分明顯較高，且兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。研究組與參考組T0時期VAS疼痛評分比較，兩組指標具備一定相似性，但是，研究組T1、T2、T3時期疼痛評分與參考組對比，研究組疼痛評分明顯較低（P<0.05）。近幾年，多模式鎮痛逐步應用在臨床中，能夠被患者接受。超聲引導肋緣下為患者實施腹橫肌平面阻滯為新型的上腹部區域神經阻滯技術，能夠避免腹膜外組織的去交感神經引發的低血壓風險。同時，此種模式更加適用凝血功能異常的患者。腹橫肌平面阻滯解剖學基礎為腹部肌肉、皮膚以及壁層腹膜屬于T7-L1脊神經前支支配，脊神經一般在椎間孔分離后實現前支直接向側腹壁肌肉穿透，可順延腹橫肌平面走行的腹部肌肉以及皮膚實現支配，T7-T9前支通常處于腋前線內側，逐步滲透到腹橫肌平面層，T9-L1前支則一般為腋前線外側向腹橫肌層進入。不同階段的神經在腹橫肌中均具備較多分支。因此，為患者實施腹橫肌平面局麻藥注射，可對神經疼痛信號進行阻滯傳導，具備理想的鎮痛效果。

綜上所述，應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯可促進肝臟手術患者麻醉效果全面提高，可使患者術后心率、平均動脈壓平穩，有效減少各種麻醉藥物的用量。

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