收縮壓變異與蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血腫擴(kuò)大的相關(guān)性分析

王超輝

（舞陽縣中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462412）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種嚴(yán)重的腦血管病，全球每年約有200 百萬新發(fā)病例［1］。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者30 天內(nèi)死亡率高達(dá)40%，幸存者中仍有超過1/3 存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷［2］。血腫擴(kuò)大是蛛網(wǎng)膜下腔出血的眾多并發(fā)癥之一，可引起患者早期神經(jīng)功能缺損及臨床預(yù)后不良［3］。蛛網(wǎng)膜下腔出血的初次出血可觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)，血管痙攣，微血栓和皮質(zhì)擴(kuò)散去極化，所有這些因素都可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大［4］。蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期通常伴有血壓的升高，收縮壓變異是指單位時(shí)間內(nèi)的收縮壓（systolic blood pressure,SBP）波動(dòng)程度，蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期收縮壓變異性增大是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［5］，但關(guān)于收縮壓變異對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血腫擴(kuò)大的影響的相關(guān)研究較少，本研究旨在分析收縮壓變異與蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血腫擴(kuò)大的相關(guān)性，為臨床控制蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究選取2019 年3 月至2021 年4 月在舞陽縣中心醫(yī)院住院治療的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共124 例，男85 例，女39 例；年齡41～83 歲，平均（57.6±16.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）—蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理》［6］臨床確診為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血；②有完整的病史及檢查資料；③入院距發(fā)病時(shí)間＜6 h；④經(jīng)患者及家屬同意將臨床資料及影像學(xué)數(shù)據(jù)用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)、創(chuàng)傷或出血史；②有抗凝或抗血小板治療禁忌；③伴有各種惡性腫瘤及嚴(yán)重的肝腎損傷；④臨床資料不完整。本研究經(jīng)倫理審委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有參與者均獲得書面知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有患者均于入院時(shí)及24 h 后行頭顱CT 或MRI。根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)資料、三維重建系統(tǒng)對(duì)患者蛛網(wǎng)膜下腔出血血腫擴(kuò)大與否進(jìn)行判斷，血腫擴(kuò)大定義為腦出血后前24 h 血腫較初始出血量增長(zhǎng)＞33%，將患者分為血腫擴(kuò)大組與未擴(kuò)大組。收集兩組患者的人口學(xué)及臨床基本資料，包括入院時(shí)的年齡、性別、吸煙史、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；既往慢性病史包括高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化病史；藥物史包括入院前抗凝抗血小板藥物使用史；影像資料包括入院血腫體積、入院24 h 血腫體積、血腫體積改變絕對(duì)值、血腫體積變化率；臨床表現(xiàn)包括Hunt-Hess 分級(jí)、住院后有無前哨性頭痛及發(fā)作性癲癇。

患者住院期間治療根據(jù)《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南（2019）》［7］推薦的方案進(jìn)行治療，使用電子血壓計(jì)測(cè)量患者入院時(shí)健側(cè)上肢血壓，于入院24 h 內(nèi)每隔1 h 測(cè)量1 次。根據(jù)血壓的測(cè)量結(jié)果計(jì)算患者SBP 的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation,SD）、變異系數(shù)（coefficient of variation,CV）和連續(xù)變異度（successive variation,SV）［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，不符合正態(tài)的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25,P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。將兩組患者的收縮壓變異參數(shù)進(jìn)行單因素分析，其中P≤0.05 的變量建立Logistic 回歸模型，使用森林圖描繪選定的臨床變量與血腫擴(kuò)大之間的獨(dú)立關(guān)系，以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較

納入患者中未擴(kuò)大組84 例，血腫擴(kuò)大組40 例，兩組患者性別、年齡、BMI、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、入院時(shí)血腫體積、入院后前哨性頭痛及發(fā)作性癲癇發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高血壓病、入院前抗凝抗血小板藥物使用、入院24 h 后血腫體積、血腫體積改變絕對(duì)值、血腫體積變化率和Hunt-Hess 分級(jí)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

2.2 動(dòng)態(tài)SBP 參數(shù)的比較

血腫擴(kuò)大組入院SBP、24 h 平均SBP、夜間SBP 均顯著高于未擴(kuò)大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血腫擴(kuò)大組SBP 晝夜差顯著低于未擴(kuò)大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組日間SBP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。血腫擴(kuò)大組患者血壓晨峰、SBP-SD、SBP-CV、SBP-SV均高于未擴(kuò)大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)SBP 指標(biāo)比較（± s,mmHg）

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)SBP 指標(biāo)比較（± s,mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 兩組患者SBP 變異參數(shù)比較（± s,mmHg）

表3 兩組患者SBP 變異參數(shù)比較（± s,mmHg）

2.3 血壓變異與血腫擴(kuò)大的關(guān)系

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示24 h 平均SBP 與患者24 h 血腫擴(kuò)大無顯著相關(guān)，SBP-SD、SBP-CV和SBP-SV 與患者24 h 血腫擴(kuò)大存在高度相關(guān)，見表4、圖1。

圖1 臨床變量與血腫擴(kuò)大之間的獨(dú)立關(guān)系

表4 血壓變異與血腫擴(kuò)大的多因素分析

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血主要是由長(zhǎng)期高血壓、腦內(nèi)微動(dòng)脈瘤破裂、缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化、血小板功能障礙等引起，占所有腦卒中病例的10%～15%，可使得顱內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐、昏迷和死亡［9］。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展迅速，但蛛網(wǎng)膜下腔出血的總死亡率仍然較高。血腫體積是決定蛛網(wǎng)膜下腔出血患者30 天內(nèi)死亡率的主要因素［10］。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的原發(fā)腦損傷是由血腫的占位性質(zhì)及機(jī)械損傷造成的，壓力升高和周圍組織損傷可導(dǎo)致腦水腫和早期神經(jīng)功能障礙；而血腫本身則是繼發(fā)性腦損傷的主要原因之一，包括凝血酶激活、紅細(xì)胞溶解、細(xì)胞壞死、炎癥物質(zhì)遷移到血腫部位以及各種代謝改變，破裂紅細(xì)胞產(chǎn)生的鐵和血紅素造成了高度氧化和細(xì)胞毒性環(huán)境，對(duì)腦組織產(chǎn)生破壞［11］。血腫擴(kuò)大可增加腦出血所致的腦損傷程度，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能受損。臨床上73%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均會(huì)出現(xiàn)一定程度的血腫擴(kuò)大，其中約1/3 的患者擴(kuò)大體積超過33%［12］。

研究證實(shí)，血腫擴(kuò)大與預(yù)后不良有關(guān)［13］。因此了解和預(yù)測(cè)血腫的生長(zhǎng)，減少血腫擴(kuò)大，降低死亡率是目前臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)，如氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）等均為血腫擴(kuò)大的臨床干預(yù)提供了重要思路。近幾十年來，學(xué)者們逐漸確定了血腫擴(kuò)大的各類影響因素，男性患者發(fā)病率較高，是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，原因可能是男性比女性有吸煙和喝酒等習(xí)慣的差異所致［14］。本研究中血腫擴(kuò)大組與未擴(kuò)大組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于未擴(kuò)大組的樣本量接近于擴(kuò)大組樣本量的2 倍所致。纖維蛋白原在血小板聚集中起著重要作用，血小板表面糖蛋白IIa/IIIb 需要纖維蛋白原進(jìn)行聚集，低水平的纖維蛋白原可能與止血功能受損有關(guān)［15］。近年來，黑洞征、混合密度征以及島狀征等CT 表現(xiàn)也被證實(shí)與血腫擴(kuò)大顯著相關(guān)［16］。口服抗凝藥物增加可導(dǎo)致腦出血發(fā)病率增加，比未服藥人群高出約7～10 倍［17］。由于預(yù)防血栓和血栓栓塞性疾病的需要，此類藥物的使用預(yù)計(jì)將會(huì)繼續(xù)增加，從而進(jìn)一步提高血腫擴(kuò)大的發(fā)生率。但由于這些危險(xiǎn)因素與血腫擴(kuò)大之間的聯(lián)系較為復(fù)雜，因此更加準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大目前仍具爭(zhēng)議。

機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力通常會(huì)起到將生理變量維持在相應(yīng)范圍內(nèi)的作用，但是在面臨嚴(yán)重的疾病或傷害時(shí)，這類自我調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)產(chǎn)生變異。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血壓變異可以提供反映心腦血管系統(tǒng)生理功能受損的重要臨床信息，也是機(jī)體調(diào)節(jié)能力受損，患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)升高的重要依據(jù)。收縮壓變異過去常被作為檢查心血管疾病的指標(biāo)，并在判斷疾病預(yù)后方面具有重要意義［18］。機(jī)體的收縮壓變異是由許多不同因素導(dǎo)致的，包括心血管調(diào)節(jié)、活動(dòng)及晝夜節(jié)律變化在內(nèi)的諸多因素在幾秒到幾天的不同時(shí)間范圍內(nèi)起到作用［19］。此外，疾病和藥理學(xué)因素也會(huì)影響血壓變異。收縮壓變異是心血管事件的重要觸發(fā)原因，也是腦卒中的有力預(yù)測(cè)因子。收縮壓變異與高血壓以及心腦血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在高血壓個(gè)體中，更高指標(biāo)的收縮壓變異與頸動(dòng)脈損傷，心血管死亡率，腦白質(zhì)損傷，心臟結(jié)構(gòu)損傷，腦卒中和心肌梗死有關(guān)［20］。此外，收縮壓變異也與心肌損害，腎功能不全顯著相關(guān)。多項(xiàng)研究顯示，在高血壓患者的診斷及治療，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)等方面，收縮壓變異的臨床意義高于平均SBP［21］。

本研究通過對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血腫部位進(jìn)行三維重建，精準(zhǔn)測(cè)量入院時(shí)與入院24 h 血腫體積，納入的124 例患者有40 例出現(xiàn)24 h 內(nèi)血腫較前擴(kuò)大＞33%，發(fā)生率為32.26%。在不同的研究中，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率從13%～34%不等，最有可能是由于對(duì)血腫擴(kuò)大的定義不同，首次CT 掃描的時(shí)間和使用不同工具及系統(tǒng)對(duì)血腫體積的測(cè)量也會(huì)使不同的研究出現(xiàn)不同的結(jié)果。

綜上所述，收縮壓變異指標(biāo)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者24 h 內(nèi)血腫擴(kuò)大有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且檢測(cè)方法方便經(jīng)濟(jì)，可廣泛應(yīng)用于臨床工作之中。