傳統(tǒng)外側(cè)L形入路和跗骨竇入路治療跟骨骨折的療效比較

劉威，陳立軍，胡佳佳

（河南省虞城縣人民醫(yī)院 骨科，河南 虞城 476300）

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種致殘性損傷，常發(fā)生從事體力勞動的中青年患者，手術(shù)治療可以有效地降低骨折損傷的遠期并發(fā)癥和社會經(jīng)濟負擔。手術(shù)治療可以使關(guān)節(jié)面得到解剖復位，恢復距下關(guān)節(jié)和跟骨的正常高度和寬度，并借助內(nèi)固定來穩(wěn)定這種復位。目前最常用的手術(shù)入路方式是傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路和跗骨竇入路。傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路能夠為手術(shù)操作提供很好的視野，術(shù)者能夠在直視下復位移位骨折塊，但該術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率相當高，如傷口愈合并發(fā)癥、深部感染、腓腸神經(jīng)損傷和距下關(guān)節(jié)炎等［1］。由于這些問題，研究者對跟骨骨折的小切口手術(shù)產(chǎn)生了興趣，跗骨竇入路試圖將軟組織創(chuàng)傷降至最低，實現(xiàn)良好的骨折復位的同時降低了手術(shù)并發(fā)癥的風險。但該方法也存在技術(shù)難度大、骨折部位可視化差、操作困難等問題［2］。本研究旨在比較傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路和跗骨竇入路治療跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年4 月至2017 年5 月在河南省虞城縣人民醫(yī)院手術(shù)治療的102 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，按照手術(shù)入路方式的不同分為試驗組50 例和對照組52 例。試驗組男性32 例，女性18 例；年齡19～56 歲，平均（46.4±8.13）歲。對照組男性36 例，女性16 例；年齡18～57 歲，平均（47.5±7.36）歲。納入標準：①年齡＞18 歲；②明確的外傷史；③新鮮的、閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)單側(cè)跟骨骨折；④跟骨骨折為SandersⅡ或Ⅲ型。排除標準：①患肢存在血管性相關(guān)疾病；②既往存在肢體功能障礙；③有腫瘤病史及免疫系統(tǒng)相關(guān)疾??；④患者依存性差，不能配合治療和隨訪?；颊呒捌浼覍僦橥狻山M性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像學檢查

患者于手術(shù)前行X 射線和CT 檢查，X 射線檢查包括跟骨的側(cè)位、斜位和軸位，分別于手術(shù)前和術(shù)后1 年測量跟骨的Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度。為了避免潛在偏差，由兩名獨立的觀察者進行分別測量，再取平均值。依據(jù)CT 檢查劃分跟骨骨折的Sanders 分型，其中對照組患者SandersⅡ型為16 例，Sanders Ⅲ型為36 例；試驗組患者Sanders Ⅱ型為18 例，Sanders Ⅲ型為32 例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路切開內(nèi)固定：采用硬膜外麻醉，麻醉生效后患肢上止血帶，側(cè)臥體位，傷肢在上。做足外側(cè)L 型切口，切口從外踝尖上方約2 cm 腓骨后方和跟腱前側(cè)的中點處，豎直向下至皮膚紅白交界處，在此形成平滑的曲線，切口向前彎曲，止于第五跖骨基底處。全層切開直到跟骨骨膜下，不暴露腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)。沿皮瓣的對角線在腓骨、距骨、骰骨上釘入克氏針暴露手術(shù)視野，近端向上分離顯露距下關(guān)節(jié)，向遠端分離顯露跟骰關(guān)節(jié)。首先翻開或臨時取下外側(cè)壁的骨折塊，顯露跟骨體和關(guān)節(jié)面骨折塊，將碎骨塊臨時取出，清理凝血塊和無法復位的碎骨塊，先復位跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折；然后再進行關(guān)節(jié)面骨折的復位與固定，注意糾正跟骨的內(nèi)翻，同時注意恢復跟骨的長度、寬度，最終將外側(cè)骨折片覆蓋于其他骨折片上。選擇匹配的跟骨鋼板固定，切口內(nèi)留置引流，縫合傷口后紗布加壓包扎。

1.3.2 試驗組 跗骨竇入路切開內(nèi)固定：手術(shù)體位同對照組，手術(shù)切口起于外踝尖下方，向遠端水平延伸至第四跖骨基底處，切口長約5～6 cm。顯露腓骨長短肌腱并打開部分的肌腱腱鞘，在肌腱上緣和跗骨竇位置進行剝離，顯露距下關(guān)節(jié)。切開關(guān)節(jié)囊，清除血腫塊，撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，恢復關(guān)節(jié)面匹配，注意糾正跟骨的內(nèi)翻；同時注意恢復跟骨的長度、寬度，選擇合適的微創(chuàng)跟骨鋼板固定，切口內(nèi)留置引流，縫合傷口后紗布加壓包扎。

1.4 觀察指標

主要指標采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）的踝-后足評分，AOFAS 滿分100 分：≥90 分為優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為可；≤69 分為差。時間節(jié)點在患者手術(shù)后1 年，評分為優(yōu)和良的患者例數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值即優(yōu)良率。次要指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口并發(fā)癥。解剖學指標依據(jù)術(shù)后1 年測量的跟骨的Bohler 角、Gissane角和跟骨寬度的變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料先檢驗正態(tài)分布情況，符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用U檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

所有患者骨折均獲得愈合，無復位不充分、骨不連、畸形愈合和固定失敗等不良事件發(fā)生?；颊叩闹饕熜б罁?jù)術(shù)后1 年AOFAS 的踝-后足評分，對照組優(yōu)24 例，良16 例，可7 例，差5例，優(yōu)良率為76.9%；試驗組優(yōu)22 例，良18 例，可6 例，差4 例，優(yōu)良率為80%。兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.62,P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口甲級愈合率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標比較

2.3 兩組術(shù)后1 年跟骨的Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度比較

依據(jù)術(shù)后1 年隨訪數(shù)據(jù)分析，兩組Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度較術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度比較（± s）

3 討論

本研究旨在比較傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路和跗骨竇入路治療跟骨骨折的臨床效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的最終臨床療效和放射學結(jié)果方面均取得了好的效果。與傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路相比，跗骨竇入路的切口并發(fā)癥發(fā)生率更低。

傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路是目前治療跟骨骨折的最流行的手術(shù)方式，該術(shù)式提供了良好的骨折部位的視野，能夠直接復位移位的骨折碎片。然而該種入路加重了外傷性切斷外側(cè)壁中央和前部的血管損傷，因為45%跟骨血管來自于進入該部位的血管。盡管目前普遍采用“無接觸”技術(shù)特別注意軟組織的保護，但傷口并發(fā)癥仍然突出，其造成的傷口并發(fā)癥發(fā)生率約達20%～37%［3］。一項臨床薈萃分析研究指出，傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路比跗骨竇入路的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率更高，且比較有差異［4］，其在本研究中也得到了相似的結(jié)論。

跗骨竇入路已被證明能有效地降低切口并發(fā)癥，且能夠縮短手術(shù)時間，符合目前新興的臨床加速康復（ERAS）的理念［5］。但長約5～6 cm 小切口是否能使關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折得到充分復位成為一個新的問題，因為是否解剖復位和堅強固定將直接影響跟骨骨折的手術(shù)結(jié)果。袁宏謀等［6］研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇入路能夠很好顯露跟距關(guān)節(jié)面，并能避免損傷腓腸肌及腓腸神經(jīng)，降低相關(guān)并發(fā)癥的風險。樊宗慶等［7］也指出，這兩種方式在骨折復位質(zhì)量方面比較無差異。也有研究指出，跗骨竇入路治療的患者滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路患者［8］。

本研究存在一定的局限性：第一，隨訪時間在術(shù)后1 年，而許多跟骨骨折術(shù)后患者出現(xiàn)癥狀的時間可能更長，尤其距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生往往需要更長的時間；第二，由于術(shù)后CT 掃描的缺乏，未能更好的對骨折復位情況進行精確比較；第三，本研究為回顧性研究，對于樣本的納入可能存在選擇偏倚，未來需要前瞻性隨機對照研究對兩種方式的療效進一步的分析。

本研究結(jié)果還顯示，傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路治療跟骨骨折與跗骨竇入路治療跟骨骨折的臨床結(jié)果相似。在本研究中，使用跗骨竇入路同樣可以充分暴露Sanders Ⅱ和Ⅲ型的跟骨骨折，以實現(xiàn)解剖復位和堅強固定。

綜上所述，跗骨竇入路治療的患者傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)中出血量更少。筆者認為這些因素對于縮短患者的康復時間和減輕這類損傷的社會經(jīng)濟負擔非常重要。因此，跗骨竇入路治療跟骨骨折值得臨床推廣應用。