椅旁CAD/CAM全瓷冠邊緣適合性的影響因素*

田小溪，侯曉薇

（河北醫科大學第三醫院 口腔內科修復科，河北 石家莊 050000）

修復體的邊緣適合性是指修復體邊緣與牙體的密合程度，常用邊緣間隙（修復體內表面到預備體最接近終止線部位的垂直距離［1］）來作為評價指標。邊緣適合性對于修復體的使用壽命和遠期臨床效果至關重要。根據美國牙科協會（ADA）標準，臨床可接受的修復體邊緣間隙應小于120 μm。邊緣適合性不佳可能導致粘接劑暴露于唾液中，導致微滲漏和粘接劑溶解，使口腔微生物及食物殘渣容易進入間隙中，增加繼發齲、牙髓炎及牙周病等的風險。良好的邊緣密合性則有利于減少菌斑附著及牙齦健康。

椅旁計算機輔助設計與計算機輔助制造（CAD/CAM）修復技術自問世以來，因制造工藝及材料不斷發展，不但極大地縮短了患者的就診時間，其修復體在美觀、強度及生物相容性等方面均能滿足臨床需求，修復體制作精度及修復效果也受到廣泛認可。椅旁切削與傳統方法制作的全瓷冠相比，邊緣適合性相當甚至更優［2-3］。椅旁CAD/CAM 全瓷冠邊緣適合性的影響因素主要有口內掃描儀掃描精度、椅旁CAD/CAM 系統制作精度、牙體預備方式、CAD/CAM 材料及粘接等［4-8］，本文主要探討牙體預備及粘接因素對椅旁CAD/CAM 全瓷冠邊緣適合性的影響。

1 牙體預備因素

椅旁CAD/CAM 修復技術與傳統修復技術在臨床操作中的牙體預備要求大致相同，不同之處在于椅旁修復主要依靠數字化技術獲取口內信息，即將數字化模型直接傳送至計算機進行修復體設計制作。這就意味著椅旁CAD/CAM 修復體制作環節中，牙體預備不但直接影響著修復體的邊緣適合性，也可通過影響口內掃描獲取數字化印模的準確性而間接影響修復體的邊緣適合性。

1.1 咬合面預備設計對邊緣適合性的影響

臨床上醫師對于全冠咬合面的預備設計各不相同，而預備完成后牙尖高度及斜度臨床上也無具體要求。HABIB 等［9］研究發現在解剖型、半解剖型和非解剖型咬合面預備中，解剖型咬合面預備設計能使CAD/CAM 鋯冠在邊緣和內部獲得更好的適合性。通過還原解剖學上咬合面的尖窩輪廓，全冠不但能獲得良好的固位及抗力性能，還具有令人滿意的邊緣適合性，這對臨床醫生進行全冠的預備有一定的指導意義。但目前對于咬合面解剖形態影響邊緣適合性的機制還缺乏進一步研究，是否是通過解剖上的復位來獲取良好的內部適合性而間接影響修復體邊緣適合性的猜想需要實驗論證。

SADID-ZADEH 等［10］研究不同頰舌尖間角度（intercuspal angulation,ICA）對CAD/CAM 全冠邊緣間隙的影響，發現100°,110°,120°,140°,160°及180°六種不同ICA 制成的全冠邊緣適合性在臨床上是可以接受的，但ICA 為180°時制備的全冠邊緣間隙明顯大于其他組，這項研究的發現與HABIB 等得出的結論一致。即接近平面式的咬合面預備與有一定尖窩形態的預備體相比，邊緣適合性較差。推測非解剖式咬合面預備使修復體內部適合性降低，進而使其固位、抗力及邊緣密合度變差。

1.2 洞形深度及預備體高度對邊緣適合性的影響

有時根管治療后的短冠基牙為增加固位力需要利用髓腔固位，而髓腔固位冠洞形的深度也會對修復體邊緣適合性產生影響。據SHIN 等［11］的研究報道，CAD/CAM 冠邊緣差異性隨著洞形深度的增加而增加，但對于兩者是否始終呈正相關性并無進一步研究。

有研究人員分別設計2 mm、3 mm、4 mm 三種洞形深度的CAD/CAM 髓腔固位冠，發現3 種洞形深度的髓腔固位冠，其邊緣和內部適合性均能達到臨床要求，當洞形深度為3 mm 時，邊緣和內部適合性最佳［12］。深度為4 mm 時，邊緣粘接劑的厚度明顯大于深度為2 mm 及3 mm，這種差異產生的原因與全冠相似。有研究者發現，預備體高度與全冠組織面粘固劑的量呈正相關，粘固劑的量與流體靜壓也呈正相關，流體靜壓影響全冠是否能完全就位，從而間接影響全冠的邊緣密合度［13］。即4 mm 的洞形深度在三組中粘接劑面積最大，所用粘接劑的量也最大，造成修復體浮出量增大而影響邊緣密合度。深度為3 mm 時，修復體邊緣密合度最優，說明窩洞深度對邊緣密合性的影響存在拐點，提示著醫師在進行椅旁修復髓腔固位設計時應掌握適宜的洞形深度，過深或過淺的固位深度都將導致邊緣適合性不佳［12］。此外，當窩洞過深時，洞壁可能阻擋口內掃描光線，從而影響數字印模的準確性，一般建議髓腔洞深不超過5 mm［14］。

1.3 邊緣設計形態對邊緣適合性的影響

全瓷冠的邊緣形態主要有90°肩臺及凹型肩臺。當設計CAD/CAM 全瓷冠的邊緣形態分別為深凹面形肩臺、135°肩臺、羽狀肩臺、直角翹邊肩臺及尖銳牙尖5 種形態的數字化牙預備體，制作出全冠并掃描組織面后，用逆向工程軟件進行三維適合性分析，發現在邊緣處深凹型肩臺組適合性最好，135°肩臺組次之，而直角肩臺組邊緣適合性較差［15］。此研究說明表面線角圓鈍的肩臺設計可使修復體就位時更加準確，從而獲得較好的內部及邊緣適合性。若醫師在終止線預備中形成尖銳邊緣時，CAD/CAM 磨床可能無法精確地銑削出相對應的邊緣形態，造成修復體邊緣適合性較差［16］。

預備體的邊緣形態對光學掃描時終止線信息的獲取可產生影響。將CAD/CAM 全鋯冠邊緣分別設計為有角肩臺組及凹槽性肩臺組進行制作，測量發現有角肩臺組的邊緣間隙較凹型肩臺組更小［17-18］。預備體設計為齦上肩臺時，可排除齦溝液及血液對掃描精度的影響，同時終止線可清晰暴露于掃描儀光線中，有利于獲取準確的數字化印模。

除上述因素外，預備體的肩臺寬度、軸向聚合度、輔助固位形及表面光滑度也會對邊緣適合性產生影響，此處不作贅述。

2 粘接因素

臨床中常用的全瓷冠粘接劑主要為4 類：樹脂類粘接劑、玻璃離子水門汀類粘接劑、樹脂增強型玻璃離子粘接劑及磷酸鹽類粘接劑。其中，高填料樹脂粘接劑可滲入牙體組織中形成樹脂突，產生微機械固位作用，因而具有粘接強度大的優點，且實踐證明樹脂粘接劑可使全瓷冠獲得良好的邊緣適合性［19］。但全冠在壓力下就位時粘接劑受液態靜壓力作用，阻礙全冠就位，造成全瓷冠的邊緣縫隙在粘固后較粘固前顯著增加。為減小液體靜壓力對邊緣密合性的影響，樹脂粘接材料也向著高流動性低粘滯度的方向不斷改進。目前樹脂類粘接劑已成為CAD/CAM 全瓷冠粘接的首選材料。

2.1 粘接劑種類對邊緣適合性的影響

有研究比較Duo-Link、Variolink N 和Kerr NX3 三種樹脂粘接劑對CAD/CAM 全瓷冠邊緣適合性的影響，發現Duo-Link 組的邊緣適合性差于其他兩組［20］。Duo-Link 是自酸蝕、光固化混合型樹脂水門汀，而Variolink N 和Kerr NX3 為全酸蝕、濕粘接、雙重固化的樹脂水門汀。推測該結果的產生因Duo-Link 自酸蝕時釉質脫礦不充分，粘接樹脂滲入牙本質小管及膠原纖維中的量有限。而Duo-Link+酸蝕濕粘接組的邊緣適合性優于單獨使用Duo-Link 組，并與其它兩組的邊緣適合性比較，差異無統計學意義，證實了上述猜想。因此，全酸蝕、濕粘接樹脂粘接劑能獲得更好的邊緣適合性。Kerr NX3 粘接劑為一種高填料樹脂粘接劑，經研究其抗剪切強度及邊緣微滲漏程度均優于Variolink N，臨床應用可取得優良的修復效果［21］。

2.2 預設粘接間隙對邊緣適合性的影響

一定的粘接前間隙對于修復體的就位和適合性是非常重要的。計算機輔助設計與輔助制作技術的出現，使得粘接間隙成為一個可調控的因素，然而對于預留粘接間隙的大小目前尚無統一標準，不同學者對其研究結果各異。GRAJOWER 等［22］發現當粘接間隙增加為70 μm 時，全冠的邊緣間隙最小，當粘接間隙進一步增大時邊緣間隙不變。而美國牙科協會規定全冠修復體粘接劑厚度的標準為25～40 μm。研究發現，不同品牌型號的CAD/CAM 加工系統有著不同的最適預留間隙值。據報道［23］，使用E4D CAD／CAM 系統時，預設隙料厚度為30 μm 或60 μm 時修復體的適合性較好。InLab MC XL 系統在隙料厚度為30 μm 時邊緣適合性更好［24］。使用Organical 系統隙料厚度設置為40 μm 時，其修復體的適合性符合臨床標準［25］。因此無論是在臨床還是實驗研究中，粘接間隙的設置都應參考所使用的CAD/CAM 設備特性，不應一概而論。

修復體的邊緣適合性在一定程度上受粘接間隙影響。當冠僅依靠按壓固定于預備體上，未用粘接劑粘固時，粘接間隙與邊緣間隙呈反比關系［26］。此研究排除了粘接劑溢出對邊緣間隙的影響，該結果的出現可能是由于較大的預留間隙可以避免冠內部過早接觸，有利于冠完全就位。另有研究報道應用粘固劑固位后，在其余條件一定時，邊緣間隙隨粘接間隙增大而減小［27］。因粘接間隙越大，越有利于粘接劑溢出，全冠就位越順利，但過大的粘接間隙會使修復體內部適合性不佳［28-29］。而過小的粘接間隙會使粘接劑溢出困難，造成修復體的邊緣浮升量增大［30］。

除粘接劑的種類及間隙設置外，臨床操作中的粘接細節也可影響修復體的邊緣適合性。在牙體預備過程中，如在基牙的頰舌側軸面各增加一個粘接劑排溢溝，可顯著提高CAD/CAM 冠的邊緣適合性，且排溢溝數量越多，全冠適合性越好，但由于鄰面粘接劑難以清除，盡量避免在近遠中軸面制備排溢溝［31］。此外，臨床中去除粘固后多余粘接劑時，可能會帶走部分邊緣間隙內粘接劑，造成邊緣封閉不良，通過改善清理粘接劑的方法，可保證修復體邊緣粘接劑的完整性，從而降低發生微滲漏的風險，如采用在光照前先使用小毛刷將大量多余粘接劑刷除，再光照后刮除剩余少量粘接劑的方法［32］。

3 小結

椅旁CAD/CAM 全瓷冠的邊緣適合性受多種因素影響，臨床醫師可以通過嚴格遵守牙體預備規范、改良預備方式、選擇合適的粘接劑及粘接間隙、改善粘接方法等從牙體預備及粘接兩方面提高修復體的邊緣適合性。由此可見，醫師在操作環節對細節的把控，對提升椅旁修復體邊緣適合性具有積極意義，如何改進臨床操作方式來提高邊緣適合性，仍待更深入的探索。