不同切口超聲乳化吸除術對白內障患者視力水平、角膜生物力學參數及角膜內皮功能的影響對比

張建玲，樸勇虎，趙曉金，丁相奇

（鄭州市第二人民醫院 白內障三病區，河南 鄭州 450000）

如何恢復年齡相關性白內障患者的視力，提高視覺質量是當下重點研究方向。白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體（intraocular lens,IOL）植入術是治療年齡相關性白內障的最常用方法，但術中需作透明角膜切口，角膜切口的大小、構型等多種因素均會損傷角膜，進而增加術后并發癥發生風險［1］。3.0 mm 傳統切口白內障超聲乳化由于切口相對較大，進而使得部分患者術后術源性散光程度較重，不利于術后恢復［2］。隨著人工晶狀體材料的發展，手術切口不斷變小，1.8 mm 微切口超聲乳化吸除術逐漸受到臨床工作者的重視，其在年齡相關性白內障的應用效果值得探討?；诖?，本研究將探討1.8 mm 微切口超聲乳化吸除術對年齡相關性白內障患者視力水平、角膜生物力學參數及角膜內皮功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將鄭州市第二人民醫院2018 年6 月至2020年10 月收治的97 例年齡相關性白內障患者分組，按照隨機數字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=49）。納入標準：①符合白內障診斷標準［3］且年齡為60～75 歲；②晶狀體混濁分級系統（lens opacity classification system,LOCS）晶狀體核硬度分級為Ⅱ～Ⅲ級；③術前角膜散光＜0.5 D；④均為單眼發病。排除標準：①存在角膜病變、眼底疾病等眼部疾??；②高度近視者；③術前角膜內皮細胞計數＜1 500 個/mm2。其中對照組女29 例，男19 例；年齡60～74 歲，平均（65.01±3.55）歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級20 例，Ⅲ級28 例；術眼：左眼28 例，右眼20 例。觀察組女28 例，男21 例；年齡61～75 歲，平均（65.12±3.59）歲；術眼：左眼29 例，右眼20 例；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級30 例。上述資料兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前均予以裸眼視力、角膜內皮細胞等常規檢查，然后根據結果選擇需植入的晶狀體屈光度。對照組予以3.0 mm 傳統切口白內障超聲乳化吸除聯合IOL 植入術：設置超聲乳化參數：超聲能量上限30%，負壓：300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量：35 mL/min，灌注瓶高度：100 cm；術前60 min 先予以復方托吡卡胺滴眼液（邯鄲康業制藥；H20 044926；5 mL/瓶）進行擴瞳處理，術前15 min 予以表面麻醉，然后將眼瞼用開瞼器撐開，在10∶00-11∶00 方向沿角膜緣將球結膜剪開，同時在距離角膜緣后2 mm 左右位置做長度為3.0 mm 鞏膜隧道切口，注入透明質酸鈉后行白內障超聲乳化，將Akreos AO 晶狀體植入，調整位置后結束手術。觀察組予以同軸1.8 mm微切口白內障超聲乳化吸除聯合IOL 植入術：超聲乳化參數同對照組；術前60 min 進行擴瞳處理，術前15 min 予以表面麻醉，在10∶00-11∶00 方向沿角膜緣將球結膜剪開，同時在角膜緣后2 mm 左右位置行1.8 mm 鞏膜隧道切口，另外在2∶00 方向作輔助切口經該切口注入透明質酸鈉，型行連續環形撕囊。水分離，然后用劈核鉤劈核，行白內障超聲乳化，將殘留皮質吸除后將透明質酸鈉經前房及囊袋內注入，將晶狀體（Akreos AO MI60）采用推注器植入，調整其位置并將眼內透明質酸鈉吸除，檢查切口密閉情況，然后將開瞼器去除，包扎術眼。兩組術后均觀察1 周。

1.3 觀察指標和評價標準

視功能：術前、術后（術后1 周）裸眼遠視力、術眼最佳矯正視力（BCVA）（以LogMAR 視力值表示）及角膜散光值（用矢量分析法計算術眼術源性散光度）。角膜生物力學參數：手術前后采用Reichert 眼反應分析儀測量Goldmann 相關眼壓（IOPg）、角膜補償眼壓（IOPcc）、角膜阻力因數（CRF），采用角膜內皮細胞檢測儀測量角膜中央厚度（CCT）。角膜內皮功能：手術前后采用非接觸式角膜內皮細胞檢測儀（SW-7000 型）測量內皮細胞密度、角膜內皮細胞變異系數、六角形細胞比例、淚膜破裂時間（BUT）。手術并發癥情況：記錄兩組玻璃體脫出、前房積血、后囊膜破裂、角膜水腫、一過性高眼壓發生情況。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.1 軟件中進行分析。計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后視功能比較

觀察組術后裸眼遠視力、BCVA 值、角膜散光值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后視功能比較（± s）

表1 兩組患者手術前后視功能比較（± s）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者手術前后角膜生物力學參數比較

兩組術后IOPg、CCT、IOPcc 較術前明顯升高，CRF 較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后CRF、IOPg、IOPcc 高于對照組，CCT 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后角膜生物力學參數比較（± s）

表2 兩組患者手術前后角膜生物力學參數比較（± s）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者手術前后角膜內皮細胞比較

兩組術后內皮細胞密度、六角形細胞比例較術前明顯降低，BUT、角膜內皮細胞變異系數較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后內皮細胞密度、六角形細胞比例高于對照組，BUT 長于對照組，角膜內皮細胞變異系數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后角膜內皮細胞比較（± s）

表3 兩組患者手術前后角膜內皮細胞比較（± s）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后出現1 例一過性高眼壓，發生率1/49（2.04%），對照組術后出現2 例一過性高眼壓，1 例角膜水腫，發生率3/48（6.25%），組間比較差異無統計學意義（χ2=1.086,P=0.297）。

3 討論

更佳的視覺效果、更小的術源性散光及更少的并發癥發生率是目前白內障超聲乳化手術的關鍵，傳統3.0 mm 小切口是以往常規采用的手術方式，但部分學者認為［4］，切口大會對前房穩定性造成一定程度的影響，乳化吸出時晶狀體隨行性也會受到影響，故術后可能會出現角膜水腫、一過性高眼壓等并發癥。隨著微切口超聲乳化系統技術的發展，微切口手術逐漸受到臨床重視。1.8 mm 同軸微切口白內障切除術切口相對傳統切口小，具有更好的密閉性，能通過減少灌注液的流失［5］，避免前房出現較大涌動，以維持前房穩定性等優勢逐漸受到重視。

兩組術后角膜散光程度加重，但觀察組角膜散光程度較對照組輕，提示1.8 mm 微切口超聲乳化吸除術可降低因切口過大所致的視功能影響。其可能與切口變小，粘彈劑溢出明顯減少，能有效避免反復操作，進而減輕對角膜散光程度的影響有關。這一結果與馮督等［6］研究相符。且相關研究顯示［7］，在一定范圍內，手術切口和術源性散光程度呈正相關，進一步說明1.8 mm 微切口可降低對視功能的影響。另外，本研究對術后裸眼遠視力、術眼BCV 分析發現，觀察組略優于對照組，說明1.8 mm 微切口手術患者術后視力恢復相對較好，其可能與角度散光程度輕所致視功能改善更佳有關。

隨著年齡的增長，白內障患者角膜內皮細胞數量及細胞密度逐漸下降，加之白內障手術為創傷性手術，術中進行的眼內操作、灌注液壓力等因素均會對角膜內皮造成損傷，而角膜內皮細胞在維持角膜正常生理功能中具有重要作用，內皮細胞的損傷會直接對角膜造成損傷，導致角膜透明度降低，對術后早期視力的恢復造成一定程度的影響。且損失的角膜內皮細胞不可再生。本研究顯示，觀察組術后內皮細胞密度、六角形細胞比例、CRF、IOPg、IOPcc、BUT 高于對照組，CCT、角膜內皮細胞變異系數低于對照組，提示1.8 mm 微切口可改善角膜生物力學參數，減輕對角膜內皮功能的損傷?？赡芘c切口較小則術中經切口灌注液的滲漏減少，更有利于維持前房穩定性和超聲乳化頭的冷卻有關。但既往研究關于兩種切口手術對角膜內皮細胞損傷程度持有不同意見，馬穎等［8］的研究中顯示，1.8 mm 小切口相較于常規切口超聲乳化術可顯著減輕白內障術后角膜內皮功能的損傷，路俊霞等［9］的研究認為，兩種切口手術均會影響內皮細胞形態及功能，但無明顯差異。出現該情況的原因可能在于各研究AVE 和EPT 可能存在一定差異，因此微小切口對角膜內皮細胞功能的影響仍需進一步進行驗證。

兩組的并發癥發生率組間對比差異無統計學意義，提示1.8 mm 微切口手術不會增加并發癥發生。其可能與微切口手術可減輕術后前房反應，使前房穩定性更強，避免一過性高眼壓、角膜水腫發生有關。另外，兩組玻璃體脫出、前房積血、后囊膜破裂未發生，與可能與兩種切口術式均嚴格掌握手術適應證，術中精細操作且嚴格遵循無菌概念有關。

綜上所述，1.8 mm 微切口白內障超聲乳化術能減輕對角膜內皮細胞功能的損傷，改善角膜生物力學，提高術后視功能且不會增加術后并發癥發生率。本研究不足之處在于樣本量少且尚未對Ⅱ級、Ⅲ級核進行分組研究，其可能導致研究結果存在偏倚，下一步研究將擴大樣本量和完善分組情況，進一步驗證1.8 mm 微切口手術的應用價值。