多部位聯(lián)合生物刺激反饋治療結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法對(duì)腦性癱瘓患兒智力水平、交流功能及運(yùn)動(dòng)功能的影響

劉玉玲，黃蓉

（商丘市第一人民醫(yī)院 兒科，河南 商丘 476100）

腦性癱瘓（cerebral palsy,CP）簡(jiǎn)稱腦癱，多始發(fā)于嬰幼兒期，是導(dǎo)致兒童殘疾的重大疾病之一，可引起患兒出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、行為、語(yǔ)言、等多方位障礙，其中運(yùn)動(dòng)障礙是最為突出的特征，對(duì)患兒生活質(zhì)量和公共健康造成極大影響［1］。目前該病尚無(wú)法治愈，患兒終生都需進(jìn)行康復(fù)治療，為此探索一些康復(fù)治療措施以盡量開發(fā)患兒能力來(lái)減輕癥狀及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患兒能夠正常健康生活具有重要意義［2］。神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmental therapy,NDT）屬于作業(yè)療法的一種，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育順序，運(yùn)用抑制或誘導(dǎo)手段幫助肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙患者逐步學(xué)會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)模式，是腦癱患者的主要康復(fù)療法之一，其中又以Bobath 療法為主［3］。生物刺激反饋是利用一定強(qiáng)度的電流刺激神經(jīng)或肌肉，誘導(dǎo)肌肉進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)肌肉功能的目的，對(duì)腦癱患兒具有一定的治療效果，但通常都只針對(duì)一個(gè)部位進(jìn)行生物反饋治療，使得效果并不理想［4］。鑒于此，本研究旨在觀察探討多部位聯(lián)合生物刺激反饋治療結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法對(duì)腦性癱瘓患兒智力水平、交流功能及運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月于商丘市第一人民醫(yī)院就診的腦性癱瘓患兒93 例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)［5］并確診者；②年齡1～3 歲，前囟已閉合，意識(shí)清楚；③有運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，無(wú)骨骼畸形；④智力測(cè)試為輕中度智力障礙；⑤腦干聽覺、聽覺誘發(fā)等檢查結(jié)果正常；⑥本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患兒家屬均同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受電流者；②近6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)治療或注射肉毒毒素者；③明確診斷為遺傳性代謝疾病和自閉癥者；④合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重受損者；⑤有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合完成指令者；⑥中途因突發(fā)重大疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)自行退出研究或轉(zhuǎn)院者。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患兒分為聯(lián)合組47 例和對(duì)照組46 例，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理，如肌肉松弛劑、控制不良身體運(yùn)動(dòng)、預(yù)防驚厥發(fā)作等，并給予智力訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行治療，主要采用控制關(guān)鍵點(diǎn)、反射抑制模式、促進(jìn)平衡反應(yīng)、觸覺和本體感覺刺激、行走訓(xùn)練等技術(shù)，根據(jù)患兒發(fā)育水平和神經(jīng)發(fā)育相關(guān)療法要求，由治療師一對(duì)一對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括頭部控制、翻身、坐立、爬行、站立、行走等，30～45 min/次，1 次/d，5 次/周，共12 周。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合多部位聯(lián)合生物刺激反饋進(jìn)行治療，使用由加拿大Thought 公司生產(chǎn)的生物刺激反饋儀對(duì)患兒患側(cè)的橈側(cè)腕伸肌、指伸肌、股直肌、脛前肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)行肌電治療，患兒取舒適的體位，電刺激參數(shù)設(shè)置為脈沖頻率：50 Hz，脈寬：400 μs，刺激/休息時(shí)間比：10∶10，電流輸出：0～100 mA，緩慢調(diào)節(jié)電流輸出強(qiáng)度，具體刺激強(qiáng)度根據(jù)患兒耐受情況而定，避免引起患兒不適影響治療進(jìn)展。每次治療20 min，1 次/d，5 次/周，連續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

智力水平：治療前后采用蓋賽爾發(fā)展量表（Gesell）［6］進(jìn)行評(píng)估，量表包括五個(gè)能區(qū)，根據(jù)各個(gè)能區(qū)得分與實(shí)際年齡關(guān)系，計(jì)算各能區(qū)發(fā)育商（DQ），其中DQ=（心理年齡/實(shí)際年齡）×100，心理年齡通過(guò)量表測(cè)得，以DQ 分值高低作為評(píng)定智力發(fā)育水平的標(biāo)準(zhǔn)，分為正常（DQ≥85 分）、邊緣狀態(tài)（75≤DQ＜85）、輕度缺陷（55≤DQ＜75）、中度缺陷（40≤DQ＜55）、重度缺陷（25≤DQ＜40）、極重度缺陷（DQ＜25），即分值越高表明智力水平越高。

交流功能：治療前后采用中文版交流功能分級(jí)系統(tǒng)（CFCS）［7］進(jìn)行評(píng)估，系統(tǒng)根據(jù)患兒功能表現(xiàn)分為Ⅰ～Ⅴ共5 個(gè)級(jí)別，Ⅰ級(jí)為最佳，Ⅴ級(jí)為最差。功能評(píng)估由2 名固定的專業(yè)評(píng)估醫(yī)師完成。

運(yùn)動(dòng)功能：治療前后分別采用手功能評(píng)估量表（AHA）［8］、Berg 平衡量表（BBS）［9］和貝利嬰兒發(fā)育量表（BSID）［10］對(duì)患兒上肢功能、平衡能力、運(yùn)動(dòng)粗分及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。其中AHA量表包含22 個(gè)條目，采用5 級(jí)（0～4 分）評(píng)分法，總分為0～88 分，分?jǐn)?shù)越高表示手功能越精細(xì)；Berg平衡量表包含14 個(gè)動(dòng)作，采用5 級(jí)（0～4 分）評(píng)分法，總分為0～56 分，得分越高代表平衡功能越好；BSID 量表中的運(yùn)動(dòng)量表包括大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作，共有81 個(gè)條目，分值越高表明患兒運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 臨床療效

參照《實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)》［11］擬定，基本治愈：治療后患兒智力發(fā)育至正常或接近正常水平，肢體運(yùn)動(dòng)功能對(duì)稱，異常姿勢(shì)消失，口齒清晰反應(yīng)能力正常；顯效：治療后患兒智力顯著提高，肢體伸屈運(yùn)動(dòng)存在一過(guò)性停頓，異常姿勢(shì)基本消失，反應(yīng)能力稍遲緩為；有效：治療后患兒智力有一定提高，肢體運(yùn)動(dòng)功能和異常姿勢(shì)有所改善；無(wú)效：治療后患兒智力、肢體運(yùn)動(dòng)、異常姿勢(shì)、反應(yīng)能力等無(wú)明顯改善。臨床總有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2和秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組總有效率為91.49%，對(duì)照組為76.09%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.077,P=0.043）。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組患兒智力水平比較

治療后，兩組各能區(qū)發(fā)育商均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒智力水平比較（± s,分）

表3 兩組患兒智力水平比較（± s,分）

注：1）與同組治療前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

2.3 兩組患兒交流功能分級(jí)情況比較

治療后，兩組患兒交流功能均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組治療后交流功能分級(jí)改善與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.549,P=0.011）。見表4。

表4 兩組患兒交流功能分級(jí)情況比較（例）

2.4 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能比較

治療后，兩組患兒AHA 評(píng)分、BBS 評(píng)分及大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作評(píng)分均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能比較（± s,分）

表5 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能比較（± s,分）

3 討論

人腦是一個(gè)極為復(fù)雜的綜合體，任一部位組織出現(xiàn)損傷都可通過(guò)內(nèi)環(huán)境而影響到整個(gè)腦組織，引起小兒CP 的病因較為復(fù)雜，按時(shí)間階段可劃分為出生前、圍生期及出生后，包括母體因素、遺傳因素、出生體重、早產(chǎn)、吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、腦外傷等，皆可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形［12］。智力是語(yǔ)言發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一，有研究表明兒童智力與語(yǔ)言障礙明顯相關(guān)，智力發(fā)育一定程度上可以刺激語(yǔ)言的發(fā)育［13］。而語(yǔ)言障礙作為CP 的常見并發(fā)癥之一，不僅會(huì)對(duì)語(yǔ)言理解、交流、表達(dá)、人際交往等造成直接影響，還因間接降低了患兒的學(xué)習(xí)能力，對(duì)其智力、運(yùn)動(dòng)等方面造成二次障礙［14］。因此，在減輕CP 患兒癥狀的同時(shí)還需重視對(duì)其各項(xiàng)功能的改善。

智力訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練通過(guò)培養(yǎng)感知覺能力、布置作業(yè)、口部運(yùn)動(dòng)、情境引導(dǎo)、模仿溝通等一系列智力游戲可增強(qiáng)患兒大腦功能的可塑性，有利于促進(jìn)患兒腦部發(fā)育和口語(yǔ)表達(dá)能力，進(jìn)而改善其智力狀況和交流能力［15］。但智力受損兒童的基本感知覺和輸入機(jī)能會(huì)存在不同程度的障礙，使他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)感知階段因大腦無(wú)法正常感知?jiǎng)幼餍畔⒍荒苄纬烧_表象，再加上思維缺乏抽象、概括能力及肢體協(xié)調(diào)性和身體穩(wěn)定性較差，導(dǎo)致患兒不能將動(dòng)作和表象有效結(jié)合起來(lái)，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)概念表達(dá)和運(yùn)動(dòng)技能的困難［16］。神經(jīng)發(fā)育療法認(rèn)為腦癱患兒較正常兒而言，之所以表現(xiàn)出各種異常姿勢(shì)和復(fù)雜離奇的動(dòng)作，是因患兒智力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、隨意運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等多方面均存在障礙，受到外界刺激時(shí)，信號(hào)只能通過(guò)損傷部位以下的低級(jí)中樞進(jìn)行傳導(dǎo)，因缺失高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)和抑制作用而形成腦癱的異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，要想糾正則需關(guān)閉這種異常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)而激活正常的［17］。本研究應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)CP 患兒智力水平、交流功能分級(jí)情況、運(yùn)動(dòng)功能等均得到顯著改善。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性很強(qiáng)，受到損傷后，可通過(guò)持續(xù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練刺激促使中樞建立新的突觸鏈結(jié)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重新組合，從而恢復(fù)或增強(qiáng)已失去的功能［18］。加之嬰幼兒腦神經(jīng)尚處于發(fā)育階段，可塑性強(qiáng)，而神經(jīng)發(fā)育療法以控制關(guān)鍵點(diǎn)、反射抑制模式、促進(jìn)平衡反應(yīng)等技術(shù)為主的引導(dǎo)式訓(xùn)練可使患兒逐步強(qiáng)化感覺輸入，并向正常的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)發(fā)育、成長(zhǎng)，且有研究表明當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能有所改善時(shí)，其他伴隨障礙也會(huì)得到不同程度的改善［19］。但僅給予神經(jīng)發(fā)育療法治療效果有限且需長(zhǎng)期堅(jiān)持，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組只進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育療法有效率為76.09%，與吳德等［20］研究結(jié)論具有一致性。LAN 等［21］研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合生物刺激反饋治療能夠在短期內(nèi)有效恢復(fù)偏癱患兒神經(jīng)功能，并有效改善患兒運(yùn)動(dòng)功能和肌肉痙攣。姜艷等［22］研究表明對(duì)腦癱患者進(jìn)行電刺激配合常規(guī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能明顯提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能。為進(jìn)一步提高改善效果，本研究在神經(jīng)發(fā)育療法的基礎(chǔ)上結(jié)合多部位聯(lián)合生物刺激反饋治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床療效顯著提高，各項(xiàng)指標(biāo)改善更為明顯。分析原因，CP 患兒關(guān)節(jié)周圍的肌肉肌力較正常同齡人明顯降低，且差距會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)越發(fā)明顯，而肌力減弱是使患兒運(yùn)動(dòng)功能受限的一個(gè)重要因素，也會(huì)間接影響患兒的智力發(fā)育和交流能力［23］。肌力減弱主要有神經(jīng)和肌肉兩個(gè)因素，如激活受限或激活過(guò)度、肌纖維發(fā)育不良、肌肉的生理橫截面較小等［24］。生物刺激反饋治療以生物反饋、認(rèn)知學(xué)習(xí)理論、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為理論基礎(chǔ)，利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉達(dá)到共振，誘使肌肉收縮或模擬正常的肌肉自主運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而強(qiáng)化患兒所缺乏的肌纖維類型，同時(shí)電刺激還可改善肌肉血供，可使拮抗肌的肌張力下降痙攣程度降低，反復(fù)的電刺激治療進(jìn)一步強(qiáng)化了患兒感覺輸入，有利于幫助患兒重新建立新的大腦指揮功能或恢復(fù)中樞系對(duì)癱瘓肌肉的控制。另有研究表明電刺激的應(yīng)用可促進(jìn)腦部發(fā)生突觸可塑性的活躍性，對(duì)于患兒的智力發(fā)育和交流功能均有積極作用［25］。此外，本文應(yīng)用多部位聯(lián)合生物刺激反饋療法，對(duì)患兒患側(cè)的上下肢多個(gè)部位均進(jìn)行肌電治療，使受損的神經(jīng)及屈肌和伸肌之間的控制和協(xié)調(diào)能力得以有效重建和充分恢復(fù)，更好的促進(jìn)患兒各項(xiàng)功能改善。

綜上所述，多部位聯(lián)合生物刺激反饋治療結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法治療腦性癱瘓患兒可明顯促進(jìn)患兒智力發(fā)育，提高交流功能和運(yùn)動(dòng)功能，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。