目標-活動-運動環境方案干預全面性發育落后患兒的效果及其對運動功能、發育商及智力水平的影響價值

劉峰，張欣，王挺

（南陽市中心醫院1.兒童康復科；2.西藥藥學部；3.骨一科，河南 南陽 473000）

全面性發育落后（global developmental delay,GDD）是指運動、認知、社會交流等多個方面較正常同齡人發育延遲的發育障礙，是嬰幼兒時期常見的早發性慢性神經系統疾病，診斷年齡在5 歲以下，主要表現為患兒的語言、認知、精細運動、粗大運動等方面存在2 種以上發育遲緩，患兒如不及時干預，可導致患兒5 歲后發展為智力發育障礙，是導致兒童殘疾的重要原因之一［1］。目前臨床多以語言訓練、作業療法、運動療法等措施進行早期干預，對提高全面性發育落后患兒的生存質量具有重要意義［2］，但在實踐中發現，常規干預措施缺乏針對性及目標性訓練，導致部分患兒治療效果差異較大［3］。目標-活動-運動環境（goals-activity-motor enrichment,GAME）是以家庭為中心的干預措施，可結合患兒家屬的要求、問題以及患兒的問題制定針對性訓練，以豐富患兒的學習環境和訓練目標［4］。基于此，本研究旨在觀察GDD 患兒應用常規康復訓練聯合GAME 治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字對照表方法將2018 年8 月至2021 年3 月在南陽市中心醫院治療的113 例全面性發育落后患兒分為對照組56 例及觀察組57 例。對照組男31 例，女25 例；年齡14～24 個月；平均（16.71±1.09）個月。觀察組男33 例，女24 例；年齡12～23 個月，平均（16.38±1.12）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合GDD 診斷標準［5］；患兒家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：伴有聽覺障礙、嚴重智力障礙的患兒；患兒家屬不能配合治療者；合并癲癇、腦癱等疾病的患兒。

1.2 方法

對照組患兒采用常規治療措施。①運動療法：運動學習、肌力訓練等，45 min/次，每2 d 一次；②作業治療：為患兒設計針對性的作業訓練，以提高患兒雙手協調能力和精細運動功能，20 min/次，1 次/d；③言語治療：以1 對1 的形式引導患兒進行口腔肌群控制能力訓練、呼吸訓練及認知語言訓練等，以促進患兒語言和智力的發育，30 min/次，1 次/d。以上各項訓練共持續4 個月。

觀察組在對照組的基礎上聯合GAME 療法進行干預。①由治療師和患兒家屬共同制定患兒階段性和總體的訓練計劃，以家屬配合干預為重點；在完成階段性目標時，針對下一階段訓練計劃進行優化，訓練時應盡量以繼發患兒自活動的能力為目標；同時注意對訓練環境進行個性化改造，以提高患兒活動的舒適性和安全性，家屬應定期將訓練的照片或視頻發給治療師，以確保能夠對訓練的完成度和完成治療進行督導。②通過個別輔導和小組教學的方式對患兒家屬進行GAME 理念的培訓，以提高家屬識別患兒的移動和自我調節的能力和潛力，掌握患兒簡單的行為發育規律，并采用合適的方法和策略促進患兒學習。③建立豐富的游戲環境，使患兒在訓練時強化患兒的自發運動的潛能，并通過正面的角色模型和學習刺激增加患兒的學習、認知能力；通過抓握器、運動毯等輔助患兒進行精細運動訓練和粗大運動訓練，持續干預4 個月。

1.3 觀察指標

運動功能：分別在治療前及治療4 個月后采用Peaboby 運動發育量表對兩組患兒進行評測，包括精細運動發育商（fine motor development quotient,FMQ）、粗大運動發育商（gross motor development quotient,GMQ）及總體運動發育商（total motor development quotient,TMQ），評分范圍均為0～100 分，分值越高，提示患兒運動功能越好。

發育商：采用GDS 量表對兩組患兒發育商（development quotient,DQ）進行評分，包括語言、個人社交、粗大運動、適應性、精細運動及DQ 總分，發育年齡/實際年齡×100%=DQ 總分，分值越高提示發育越好。

智力水平：采用CDCC 智力發育量表分別在治療前及治療4 個月后測定兩組患兒智力發育指數（metal development index,MDI），評分＞120 分為發育優秀；110～120 分為發育中上等；90～109 分為發育中等；80～89 分為中下；70～79 分為臨界狀態；＜70 分為智力缺陷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行處理分析。計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒運動功能比較

治療4 個月后，兩組患兒GMQ、FMQ 及TMQ評分均較治療前提高，且觀察組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒運動功能評分比較（± s,分）

表1 兩組患兒運動功能評分比較（± s,分）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組患兒發育商比較

治療4 個月后，兩組患兒語言、適應性、粗大運動、精細運動、個人社交評分及DQ 總分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒發育商比較（± s,分）

表2 兩組患兒發育商比較（± s,分）

注：1）與同組治療前比較，P＜0.05；2）與對照組治療后比較，P＜0.05。

2.3 兩組患兒智力水平比較

治療4 個月后，兩組患兒MDI 評分較治療前增高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒智力水平評分比較（± s,分）

表3 兩組患兒智力水平評分比較（± s,分）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

3 討論

嬰幼兒的健康發展是以足夠的感覺刺激為基礎，其對感覺刺激的接受及運用主要呈現在情緒調節、運動能力及日常行為的表現上。嬰幼兒期是中樞神經系統迅速發育的關鍵時期，早期的康復干預可促進大腦功能的代償或重建，豐富的感覺刺激可影響兒童的認知、溝通、學習、情緒管理等能力，因此，早期診斷和早期干預是改善GDD 患兒預后康復的關鍵［6］。常規康復訓練可阻止病情向智力障礙的方向發展，但由于缺乏目標性，導致治療結果仍有較大提升空間［7］。GAME療法是以家庭教育為目標導向的強化運動訓練，已廣泛應用于腦癱患兒領域，本研究采用GAME療法聯合常規康復訓練治療GDD 患兒，旨在提高其治療效果［8］。

運動功能是人類生存的基本機能，運動發育落后不僅見于腦癱等疾病，也見于GDD 患兒，先天不足導致運動發育遲緩，后天發育早期缺乏感覺換激或家庭鍛煉等因導致患兒運動發育遲緩的發生。觀察組患兒治療4 個月后，GMQ、FMQ 及TMQ 評分均較對照組提高，說明GAME 療法可有效提高GDD 患兒運動功能，常規康復訓練可通過運動學習、肌力訓練等措施改善患兒感知運動功能，通過作業治療提升患兒雙手協調能力，改善精細運動功能，但由于缺乏明確的目標性及家屬的參與，可能會導致部分患兒治療依從性降低，從而導致治療存在一定局限性［9］。而GAME 療法包括了豐富的環境和目標導向性強化運動訓練，豐富的環境可促進患兒行為控制、骨骼、韌帶、肌肉的生長發育，有利于神經運動系統的持續發展。同時，GAME 可在治療初期評估患兒并在治療師和家屬的合作下制定針對性訓練，具有較強的目標性，能鼓勵患兒在運動任務中自我啟發，以提高患兒完成任務的積極性，從而提高患兒運動功能。

相關研究表明，0～2 歲兒童的大腦發育和代償較快，早期積極的運動干預可促進患兒運動皮質活動的增強，有利于大腦運動系統的發育和修復，從而最大化大腦的神經可塑性，降低對骨骼和肌肉生長發育的影響［10］。本研究結果顯示，觀察組患兒治療4 個月后，粗大運動、精細運動、個人社交、適應性、語言評分及DQ 總分均較對照組增高，觀察組患兒MDI 評分較對照組增，說明GAME 療法聯合常規康復訓練可有效提升GDD 患兒發育商水平，提高智力水平。在GDD 患兒的家庭環境中，父母過度的關愛往往導致患兒變得依賴，從而表現出較低的生活能力，缺乏社會適應能力和自我管理能力。GAME 療法通過合理的家庭教育及標準化的訓練方法提高患兒認知水平，GAME 療法中治療師和家屬合作討論、設定，形成書面家庭項目，通過家庭教育最大程度的利于患兒的清醒時間和自然學習機會，在適當的策略下訓練，以促進患兒的發育。此外，通過建立豐富的運動游戲環境，能有效促進患兒對運動、探索和完成任務的自主性，有利于提高患兒發育商水平，進而提升其智力水平。相關研究發現，豐富的環境具有促進神經修復、重塑的作用，通過豐富的環境刺激能減少多種腦損傷動物模型的額葉皮質、海馬等神經元樹突棘的丟失，能促進軸突再生，提高認知能力。本研究中存在收集觀察患兒各項信息等復雜內容，且需要專業治療師持續跟蹤訓練，因此，在未來深入研究中需對訓練內容進一步精簡，為GAME 對GDD 患兒的影響提供更加客觀的理論依據。

綜上所述，常規康復訓練聯合GAME 療法對GDD 患兒的運動功能、發育商水平、智力水平等方面有明顯的改善作用，能有效提升患兒智力發育水平和運動功能，值得臨床推廣應用。