《ESGE/ESGENA立場聲明：COVID-19大流行期間的胃腸鏡檢查》解讀與中外指導(dǎo)意見對比

楊雪蘋，朱 亮，邱 露，王振文，黃志銓，余正萍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 南昌 330006)

世界衛(wèi)生組織已宣布新型冠狀病毒(corona virus disease 2019,COVID-19)處于全球大流行狀態(tài)。COVID-19臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者可無癥狀，重型患者可出現(xiàn)器官衰竭，甚至死亡[1-3]。COVID-19可通過氣溶膠傳播，且消化內(nèi)鏡大多在室內(nèi)進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)增加[4-9]。事實(shí)證明，規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)分層和感染防控可有效確保醫(yī)護(hù)人員和患者的安全[10]。基于此，2020年4月歐洲胃腸鏡學(xué)會和歐洲胃腸病及內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了本立場聲明，該聲明對我國消化內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)人員具一定的參考意義。

1 胃腸鏡檢查的院感防控

1.1一般意見 ①必須對內(nèi)鏡檢查組的全體人員進(jìn)行培訓(xùn)，并提供有關(guān)COVID-19的院感防控策略的信息，包括潛在感染源、衛(wèi)生措施、COVID-19感染危險(xiǎn)因素、個(gè)人保護(hù)裝備(personal protective equipment,PPE)的正確使用以及針對高危或感染患者的檢測、分流和隔離等干預(yù)措施。國內(nèi)《在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱“中國指導(dǎo)意見”)建議對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其做好自身防護(hù)的同時(shí)，嚴(yán)格把控疫情防控期間內(nèi)鏡準(zhǔn)入適應(yīng)證[11]。②內(nèi)鏡檢查部門的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天進(jìn)行分流：工作人員應(yīng)根據(jù)潛在危險(xiǎn)因素、癥狀和體征進(jìn)行自我評估(每天測量體溫)。COVID-19高危人群應(yīng)接受檢測，陽性者應(yīng)隔離。中國指導(dǎo)意見也建議內(nèi)鏡中心工作的所有醫(yī)護(hù)人員上下班前需測量體溫，并詳細(xì)記錄有無乏力、咳嗽等癥狀及與疑似或確診COVID-19陽性患者的接觸史，如有異常，應(yīng)立即上報(bào)予以醫(yī)學(xué)干預(yù)，必要時(shí)采取隔離[12]。③常用的抗病毒消毒劑(如EN 14885)可有效滅活COVID-19。軟式內(nèi)鏡及其附件應(yīng)嚴(yán)格按照已發(fā)布的內(nèi)鏡消毒指南進(jìn)行消毒，強(qiáng)烈建議不要重復(fù)使用任何一次性胃腸鏡設(shè)備[13]。在清洗過程中，必須嚴(yán)格按照指南建議對內(nèi)鏡清洗人員的身體黏膜表面進(jìn)行保護(hù)[12]。中國指導(dǎo)意見也有相同建議。對COVID-19確診的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查后，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗的工作人員應(yīng)采取額外預(yù)防措施，如佩戴N95/99防護(hù)級口罩。④每個(gè)胃腸鏡檢查單位應(yīng)有清潔和消毒內(nèi)鏡檢查室的詳細(xì)計(jì)劃。COVID-19可能通過接觸傳播，因此建議使用病毒殺滅劑清潔內(nèi)鏡設(shè)備。對于COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn)高或已感染的患者，在每次完成內(nèi)鏡操作后都必須這樣做。關(guān)于內(nèi)鏡設(shè)備的清洗，國內(nèi)指南均建議嚴(yán)格參照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[11,13]。⑤如果可行，應(yīng)提供在線服務(wù)(如遠(yuǎn)程醫(yī)療)。如果要代替門診，則應(yīng)首選音頻和視頻傳輸，并應(yīng)在患者的病歷中有正式文件記錄。⑥內(nèi)鏡部門工作人員在與感染患者、潛在傳染源接觸前后以及穿工作衣前后都應(yīng)用洗手液和溫水(至少20 s)或速干手消毒劑。《消化內(nèi)鏡中心新型冠狀病毒感染疫情防控方案(試行)》(以下簡稱“中國防控方案”)及中國指導(dǎo)意見均建議工作人員嚴(yán)格按照七步洗手法洗手2 min或使用速干手消毒劑，并強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代洗手[13]。

1.2操作前風(fēng)險(xiǎn)管理 ①建議在胃腸鏡檢查前一天對COVID-19的疑似患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層(最好通過電話)，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天通過再次詢問患者的癥狀和接觸史，或者通過詢問是否/何時(shí)做過病毒或抗體檢測進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。中國指導(dǎo)意見認(rèn)為除了上述檢查基礎(chǔ)外，還需結(jié)合患者近3 d胸部CT檢查結(jié)果，胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小斑片影、磨玻璃影、浸潤影及間質(zhì)改變、肺實(shí)變或胸腔積液等考慮COVID-19的疑似患者[11]。需要注意的是，在COVID-19的大流行階段，所有患者均被視為COVID-19感染的高危人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取適當(dāng)防護(hù)措施。在病毒大流行的不同階段，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，之前高風(fēng)險(xiǎn)患者也可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)患者。②內(nèi)鏡檢查當(dāng)天對患者進(jìn)行評估時(shí)，建議醫(yī)護(hù)人員和患者均使用外科口罩，至少保持1～2 m的距離，也可以使用物理屏障如玻璃屏風(fēng)或面罩。進(jìn)入內(nèi)鏡檢查室之前，應(yīng)對所有患者進(jìn)行體溫測量。③家屬和護(hù)理人員不得進(jìn)入內(nèi)鏡檢查室。如果有特殊要求，應(yīng)與患者進(jìn)行相同的風(fēng)險(xiǎn)評估。④對于COVID-19感染高危患者，應(yīng)安排單獨(dú)的內(nèi)鏡檢查復(fù)蘇區(qū)。⑤所有進(jìn)入內(nèi)鏡檢查室的患者都應(yīng)佩戴口罩。

1.3操作中風(fēng)險(xiǎn)管理 ①在目前情況下，在大多數(shù)國家中參與內(nèi)鏡檢查的所有工作人員的都必須經(jīng)過完整的培訓(xùn)，并使用全套PPE。應(yīng)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，鼓勵線上學(xué)習(xí)。②根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況，個(gè)人防護(hù)裝備應(yīng)包括手套、工作帽、護(hù)目鏡、防護(hù)服、鞋套、口罩和防護(hù)面罩等。感染高風(fēng)險(xiǎn)或確診患者應(yīng)使用高過濾呼吸面罩(N95/99級)和鞋套。在口罩有限的情況下，防護(hù)面罩是有用的替代工具。口罩最多可延長使用4 h。中國防控方案的建議則更加嚴(yán)格，醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)鏡操作過程中均應(yīng)佩戴N95口罩或醫(yī)用外科口罩，工作服加隔離衣、工作帽、乳膠手套，對于潛在感染概率的患者，操作時(shí)應(yīng)加戴醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、面屏、雙層手套[13]。③不同的消化道內(nèi)鏡檢查操作具有不同程度風(fēng)險(xiǎn)，但為了簡便和安全，無論是上消化道還是下消化道內(nèi)鏡檢查，我們建議所有內(nèi)鏡檢查操作均采用相同的個(gè)人保護(hù)措施。④對于COVID-19高危或確診患者，應(yīng)僅在有醫(yī)學(xué)指征的情況下進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員于負(fù)壓室內(nèi)進(jìn)行。如果負(fù)壓室位于內(nèi)鏡檢查室外，則必須確保負(fù)壓室設(shè)備齊全，可以進(jìn)行所有內(nèi)鏡檢查操作。如果沒有負(fù)壓室，應(yīng)在通風(fēng)良好的專用房間進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)上述提到的其他保護(hù)措施均應(yīng)執(zhí)行，并應(yīng)權(quán)衡推遲內(nèi)鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)與COVID-19感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑤重癥監(jiān)護(hù)病房的患者應(yīng)在床旁進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

1.4操作后風(fēng)險(xiǎn)管理 ①在內(nèi)鏡操作后第7天和第14天應(yīng)追蹤并聯(lián)系患者，了解是否有新的COVID-19診斷或出現(xiàn)COVID-19的癥狀。中國指導(dǎo)意見建議在患者內(nèi)鏡操作術(shù)后2周內(nèi)間斷追蹤隨訪其健康情況，若出現(xiàn)確診或疑似患者，應(yīng)第一時(shí)間查詢該患者在內(nèi)鏡診療過程中接觸的所有人員，并對接觸人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)母綦x觀察[12]。可見中國指導(dǎo)意見除了強(qiáng)調(diào)對患者的跟蹤隨訪之外，也強(qiáng)調(diào)對患者接觸人員的醫(yī)學(xué)觀察。②對于高危患者、疑似或者確診COVID-19的患者，其污染廢物和內(nèi)鏡設(shè)備應(yīng)按照當(dāng)?shù)馗呶U物管理相關(guān)法規(guī)進(jìn)行處理。《在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內(nèi)鏡中心清洗及消毒建議方案》建議在診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物需使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝并標(biāo)注COVID-19標(biāo)識，并參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置[14]。

2 COVID-19大流行期間內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)

胃腸鏡檢查單位應(yīng)考慮當(dāng)?shù)厝肆Y源是否充足并遵循流行病的地方政策決定是否開展內(nèi)鏡檢查，強(qiáng)烈建議暫時(shí)推遲擇期的非緊急內(nèi)鏡檢查操作(圖1)。中國防控方案建議在疫情期間可對有癥狀(如嘔血，黑便)的消化道出血、消化道異物、急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、急性梗阻及已確診消化道早癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡操作，其他患者可在疫情結(jié)束后擇期行內(nèi)鏡[13]。但是關(guān)于內(nèi)鏡操作的詳細(xì)具體優(yōu)先級分層，目前國內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)具體報(bào)道。本聲明考慮到了目前醫(yī)療資源非常有限，并權(quán)衡了推遲內(nèi)鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)與COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn)，將內(nèi)鏡檢查操作按優(yōu)先級分層，分為必須立即安排、12周內(nèi)安排(高優(yōu)先級)、12周后安排(低優(yōu)先級)、延遲安排共4個(gè)級別。值得強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)胃腸鏡檢查都需根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行個(gè)案評估。一般來說，治療性內(nèi)鏡操作或影響預(yù)后的內(nèi)鏡操作(隨時(shí)可能需要進(jìn)一步治療)，如與癌癥相關(guān)或針對嚴(yán)重癥狀的操作，應(yīng)列為“高優(yōu)先級”(即應(yīng)在12周內(nèi)執(zhí)行),見表1。

圖1 COVID-19大流行期間胃腸鏡檢查操作的決策途徑

表1 根據(jù)重新安排的建議和優(yōu)先級進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證列表

3 COVID-19疫情防控常態(tài)化下消化內(nèi)鏡感染防控的策略

目前我國COVID-19疫情有所緩和，但仍有散發(fā)本土、外來入境病例以及無癥狀感染者，疫情防控已進(jìn)入常態(tài)化階段。如何對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，在降低消化內(nèi)鏡室感染COVID-19風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，讓急需內(nèi)鏡診療的患者得到及時(shí)的處置顯得尤為重要，需要制定合理的消化內(nèi)鏡感染防控策略。按照中國指導(dǎo)意見，應(yīng)嚴(yán)格把控疫情防控期間內(nèi)鏡準(zhǔn)入適應(yīng)證[12]。高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)應(yīng)暫停非急診內(nèi)鏡診療，對于不能排除COVID-19感染、無癥狀感染者及確診病人，需嚴(yán)格評估急診內(nèi)鏡的必要性，如病情危急確需急診內(nèi)鏡治療應(yīng)在隔離病房床邊進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員做好防護(hù)，治療前后內(nèi)鏡器械均須按照《新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理[14]。中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)應(yīng)做好COVID-19篩查后開展消化內(nèi)鏡診療工作，采用預(yù)約就診制度[15]，推行分時(shí)段預(yù)約就診，避免患者聚集，預(yù)約時(shí)攜帶48 h內(nèi)COVID-19檢驗(yàn)結(jié)果。嚴(yán)格限制陪護(hù)人員進(jìn)入診室，患者進(jìn)入診室要先進(jìn)行手消毒，全程佩戴口罩，人與人之間保持1 m以上的安全距離。低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)也需在預(yù)約就診的前提下，做好就診患者的行程軌跡篩查和體溫監(jiān)測，對近期從中高風(fēng)險(xiǎn)來的患者要加做核酸檢測，陰性方可行消化內(nèi)鏡檢查。

4 總 結(jié)

由于COVID-19為新發(fā)的急性傳染病，本聲明參考的文獻(xiàn)資料有限，證據(jù)等級較高的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)則更少，但該聲明結(jié)合了世界有關(guān)COVID-19的最新研究進(jìn)展，并創(chuàng)新性地將消化系疾病按照內(nèi)鏡操作的優(yōu)先級分類。雖然我國個(gè)別單位也提出了COVID-19暴發(fā)期胃腸鏡檢查安全防護(hù)的建議[10]，但目前尚無COVID-19流行期消化疾病分級內(nèi)鏡診療的全國性指南或共識，本聲明對我國消化內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)人員仍有較大的參考價(jià)值。目前，我國COVID-19疫情呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿、無癥狀感染者可傳播、境外疫情蔓延、輸入性病例形勢嚴(yán)峻等流行病學(xué)特點(diǎn)，疫情防控處于常態(tài)化階段[16]。全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐漸恢復(fù)消化內(nèi)鏡正常診療秩序的同時(shí)，仍然需要做好個(gè)人防護(hù)，把控消化內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證，對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)高中低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)因地制宜制定合理的防控策略，做好消化內(nèi)鏡檢查前、中、后的感染防控閉環(huán)管理。