角袋注射技術對鎖骨上臂叢神經阻滯后膈肌麻痹的影響

劉亞君，張明哲，王國瑞，劉文平，呂瑞兆，井郁陌

(1.河北省滄州中西醫結合醫院麻醉科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市人民醫院超聲科，河北 滄州 061001)

鎖骨上臂叢神經阻滯(supraclavicular brachial plexus block，SCBPB)適用于上肢的絕大多數手術，可獲得完善的阻滯效果，被稱為上肢手術的脊麻[1-2]。由于SCBPB穿刺易損傷肺尖和鎖骨下動脈，氣胸和血腫發生率較高，因此SCBPB的既往臨床應用較少。隨著超聲在麻醉醫學中的應用和普及，超聲可視化技術很大程度上減少了SCBPB穿刺引起的氣胸、血腫與局麻藥中毒，使SCBPB的臨床應用逐漸增加[3]。然而，SCBPB不可避免會引起膈神經麻痹，膈肌麻痹發生率高達36%～67%，且會造成呼吸運動減弱、脈搏血氧飽和度下降等不良后果，越來越受麻醉醫生關注[4]。國外相關研究指出，在拐角口袋內(“角袋”區技術)注射局麻藥能滿足前臂及手部的手術需要，且理論上可能減少局麻藥向上移動，降低膈神經麻痹發生率[5]。目前國內尚無相關研究，本研究嘗試探究角袋注射技術對SCBPB后膈肌麻痹的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月—2021年3月于河北省滄州中西醫結合醫院行上肢骨折手術的患者40例為研究對象，開展前瞻性研究，按照隨機原則和均衡原則，根據患者就診序號采用電腦隨機數字表法隨機分為研究組和對照組，每組20例。比較兩組性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、骨折時間、骨折部位、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分級，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in two groups (n=20)

本研究經醫院倫理委員會審批通過。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①右側上肢骨折，需在SCBPB下行手術治療；②年齡18～60歲；③ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；④首次行上肢手術；⑤單發骨折；⑥近1個月內未使用過鎮痛藥物；⑦無溝通交流障礙。排除標準：①對本研究任何一種麻醉藥或成分過敏者；②心腦血管疾病、肺肝腎功能不全者；③周圍神經損傷患者；④近3個月參加其他臨床試驗者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥血液系統疾病患者；⑦急慢性感染性疾病患者；⑧本研究中各外周神經所支配區域有皮膚損傷者。

1.3方法 兩組均于術前6 h禁食、2 h禁飲，入室后開放靜脈通路，常規監測生命體征，手術、麻醉操作均由同一組手術醫生、麻醉醫生完成。美國便攜式SONOSITE(M-TURBE)超聲診療儀，線陣探頭頻率6～13 MHz，患者仰臥位，探頭緊貼鎖骨上凹，于鎖骨下動脈外側、第1肋上側獲取鎖骨上臂叢神經超聲圖像，保持探頭與鎖骨上臂叢神經垂直，獲取最佳圖像效果，超聲實時監測下穿刺、緩慢進針。研究組采用超聲引導角袋注射技術，穿刺針針尖至角袋，0.375%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781)15 mL注射在角袋+5 mL注射在神經叢周圍。對照組采用神經叢周圍阻滯麻醉，穿刺針針尖至神經叢周圍，0.375%羅哌卡因5 mL注射在角袋+15 mL注射在神經叢周圍。兩組超聲穿刺圖像見圖1。

圖1 兩組超聲穿刺圖像

1.4觀察指標 ①兩組麻醉阻滯操作用時、阻滯效果評分、麻醉持續時間。參照相關文獻[7]評估阻滯效果評分，Ⅳ級為1分，Ⅲ級為2分，Ⅱ級為3分，Ⅰ級為4分，得分越高麻醉效果越好。②兩組各外周神經(橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經、前臂內側皮神經)阻滯起效時間，阻滯后每2 min測定1次前臂內側各外周神經所支配區域阻滯情況，10 min后改為每5 min測定1次，直至阻滯后30 min，外周神經所支配區域疼痛消失可判定為神經阻滯起效。③兩組阻滯前、阻滯后30 min不同呼吸狀態下(平靜呼吸、用力呼吸)膈肌移動度，采用超聲診療儀測定膈肌移動度。④兩組阻滯前、阻滯后30 min肺功能指標[第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)]，采用便攜式S-980A肺功能檢測儀(四川思科達科技有限公司)檢測肺功能指標。⑤兩組阻滯后30 min不同呼吸狀態下(平靜呼吸、用力呼吸)膈肌麻痹情況，通過觀察膈肌移動度變化評估膈肌麻痹情況，部分麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動度降低≥25%；完全麻痹：膈肌移動度降低≥75%、膈肌無運動或呈矛盾運動；無麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動度降低<25%[8]。膈肌麻痹率=(部分麻痹+完全麻痹)/總例數×100%。⑥兩組不良反應發生率，包括氣胸、呼吸困難、感覺異常、局麻藥中毒。

1.5統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組麻醉阻滯情況比較 兩組麻醉阻滯操作用時、阻滯效果評分、麻醉持續時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉阻滯情況比較Table 2 Comparison of the anesthesia block between two groups

2.2兩組各外周神經阻滯起效時間比較 兩組橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經、前臂內側皮神經阻滯起效時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各外周神經阻滯起效時間比較Table 3 Comparison of the onset time of peripheral nerve block between two groups

2.3兩組膈肌移動度比較 阻滯前，兩組膈肌移動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。阻滯后30 min，兩組平靜呼吸、用力呼吸狀態下膈肌移動度均低于阻滯前，研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膈肌移動度比較Table 4 Comparison of diaphragmatic mobility between two groups

2.4兩組肺功能指標比較 阻滯前，兩組FEV1、FVC比較差異無統計學意義(P>0.05)。阻滯后30min 兩組FEV1、FVC均低于阻滯前，研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肺功能指標,比較Table 5 Comparison of lung function indicators between two groups

2.5兩組膈肌麻痹情況比較 阻滯后30 min，研究組膈肌麻痹率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組膈肌麻痹情況比較Table 6 Comparison of diaphragmatic paralysis between two groups (n=20，例數，%)

2.6兩組不良反應發生率比較 研究組不良反應發生率為10.00%，對照組為30.00%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組不良反應發生率比較Table 7 Comparison of the incidence of adverse effects between two groups (n=20，例數，%)

3 討 論

近年來，上肢骨折患病率呈逐漸升高趨勢，上肢骨折手術量隨之增加[9]。臂叢神經在鎖骨上區域走行最為集中，在此處進行阻滯可以獲得完善的阻滯效果[10]，因此SCBPB廣泛應用于上肢手術中。超聲技術的應用對SCBPB的發展具有里程碑式的意義，是提高神經阻滯成功率、減少神經損傷和并發癥、減少局麻藥的使用劑量的重要保障[11]。此外，膈肌超聲可以非侵入性的觀察膈肌的實時位置、厚度、增厚程度及活動度，從而判斷膈肌的功能狀態，對呼吸運動進行直接、準確、客觀的量化評價[12-13]。因此越來越多的學者研究臂叢神經阻滯對膈肌的影響，探索合適的局麻藥濃度、容量及給藥方法以減輕對膈肌的影響[14-15]。本研究中部分患者SCBPB采用傳統神經叢周圍阻滯麻醉，獲得了理想麻醉阻滯效果，但膈肌麻痹發生率高達70.00%。膈肌作為人體最重要的吸氣肌，其病理生理改變直接影響呼吸運動，膈神經由第3～5對頸神經的前支組成，在前斜角肌表面下行，經鎖骨下動、靜脈之間空隙進入胸腔[16]。臂叢神經阻滯時，局部麻醉藥的擴散易阻滯膈神經，從而導致膈肌麻痹[17]。膈肌麻痹會直接影響肺功能，引起呼吸困難，以臥位呼吸困難為主，同時伴有限制性通氣功能障礙及低通氣，給患者帶來不良影響，對肺功能欠佳的患者可能造成較嚴重的后果[18]。因此本研究結果中，采用傳統神經叢周圍阻滯麻醉進行SCBPB患者的肺功能降低非常明顯。

法國圖盧茲大學醫院的Ferré等[19]開展的一項前瞻性隊列研究指出，在鎖骨上水平的臂叢神經下內側、鎖骨下動脈的外側、第一肋的上方組成的區域叫拐角口袋，在拐角口袋內注射局麻藥或許能減少膈肌麻痹。Choudhary等[20]研究顯示，拐角口袋內注射局麻藥是一項新的SCBPB方法，可獲得良好麻醉效果。但國內尚無相關研究。筆者將角袋注射技術應用于上肢骨折患者的SCBPB中，結果顯示其能獲得與傳統神經叢周圍阻滯麻醉相近的麻醉阻滯效果，且能明顯降低膈肌麻痹發生率。從解剖學角度分析，膈神經與臂叢神經起源相近，相伴下行，局麻藥容量越小，擴散范圍越有限，因此越向遠端，膈神經受到阻滯的程度和可能性越小，對呼吸運動的影響就越小[21-22]。據此推測預防鎖骨上入路引起膈肌麻痹的主要方法是調整注射局麻藥的部位、方向、減少局麻醉的容量及濃度。而角袋注射技術就是通過調整注射局麻藥的部位、方向控制麻醉藥物擴散，進而降低膈神經受到阻滯的程度和可能性，最終達到減少膈肌麻痹的效果。本研究結果顯示，角袋注射技術能有效降低SCBPB對患者膈肌移動度的影響，從而減輕膈肌麻痹引起的肺功能障礙，進一步證實角袋注射技術有助于提高SCBPB的安全性。此外，本研究采用角袋注射技術進行SCBPB，不良反應發生率僅為10.00%，低于傳統神經叢周圍阻滯麻醉的30.00%，但比較差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量較少有關，提示角袋注射技術可能有助于減少不良反應發生率，但仍需擴大樣本量進一步驗證。

綜上可知，與傳統神經叢周圍阻滯麻醉相比，SCBPB中采用角袋注射技術在保障有效麻醉阻滯效果的前提下能降低膈肌麻痹發生率，從而減輕膈肌麻痹對患者肺功能的影響，使患者得到更安全有效的治療，具有較高的臨床推廣價值與前景。但本研究中角袋注射技術仍存在35.00%的膈肌麻痹率，對肺功能欠佳者可能造成比較嚴重的后果，應引起重視，同時應禁止實施雙側鎖骨上入路臂叢阻滯，而滿足手術要求同時進一步減小局麻藥用量和容量以及注射部位和方法能否降低甚至消除膈肌麻痹尚需進一步研究。