基于FTS理念的多學科團隊管理模式對動脈瘤性下腔出血患者病情、神經功能及預后的影響

陳 杏，馮 娟

(海南省瓊海市中醫院康復科，海南 瓊海 571400)

動脈瘤性下腔出血為臨床常見腦血管疾病，平均年發病率為15/10萬，好發于55～60歲人群，臨床常采用手術方式治療，但該疾病術后并發癥發生率較高，預后較差，病死率高達45%，且幸存者致殘率較高[1-2]。因此，采取積極有效的護理干預措施，降低動脈瘤性下腔出血患者圍術期護理風險具有重要現實意義。基于快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念的多學科團隊管理模式是在圍術期由醫院多個學科部門成立護理小組，采用具有循證醫學證據的一系列優化處理措施，促進患者術后快速康復的外科處理程序，已有研究將其應用于胃腸腫瘤患者中，并取得良好護理干預效果[3]。但鮮少見在動脈瘤性下腔出血患者中的應用報道。鑒于此，本研究嘗試探究基于FTS理念的多學科團隊管理模式對動脈瘤性下腔出血患者病情、神經功能及預后的影響，以更好保證動脈瘤性下腔出血患者圍手術期醫療護理安全。分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年5月—2020年5月我院113例動脈瘤性下腔出血患者臨床資料進行回顧性分析，開展病例對照研究，根據護理方案分為對照組(n=56)和研究組(n=57)。2組年齡、體重、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、基礎疾病及文化水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料Table 1 General information

1.2納入標準和排除標準 納入標準：經腦部CT及腦血管造影檢驗確診為動脈瘤性下腔出血；均行彈簧圈栓塞術；術前影像學檢查提示無肺部感染、下肢靜脈血栓形成；Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級者；臨床資料完整。排除標準：動脈瘤未破裂者；Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級；選擇保守治療或行全麻下開顱動脈瘤夾閉術者；合并血管畸形者；合并重度顱內感染等其他嚴重疾病者；曾發生腦外傷、腦實質出血或腦梗死等其他嚴重神經系統疾病，并遺留神經系統功能障礙者；血管炎等結締組織病繼發顱內動脈瘤。

1.3方法 2組均行彈簧圈栓塞術，術中采取全麻，按照常規步驟施行手術操作，術后常規給予吸氧、補液、維持酸堿及水電解質失衡、止痛、抗感染等對癥處理。

1.3.1對照組 予以傳統護理，即術前給予口頭宣教，包含動脈瘤性下腔出血病因、癥狀、處理方法；術中嚴格監測患者血壓、心率變化，積極配合神經外科醫師操作；術后待生命體征穩定后送入病房，與病房護士交接患者資料。

1.3.2研究組 在傳統護理基礎上，予以基于FTS理念的多學科團隊管理模式。

1.3.2.1多學科團隊構建及成員培訓 多學科團隊成員含1名護士長、4名護士、1名心理咨詢師、1名營養師，1名康復師，均具備5年及以上臨床經驗，入組前由我院原多學科團隊進行站內集中培訓，共培訓3次，第1次培訓內容涉及多學科團隊概念、運行方式、團隊合作，第2次培訓內容涉及FTS理念及具體措施，第3次培訓內容涉及動脈瘤性下腔出血手術相關知識，40 min/次。

1.3.2.2職責劃分 護士長擔任組長，負責制定護理計劃、人員分配；手術室護理負責落實手術室護理工作；營養師主要指導患者飲食；康復師主要指導患者運動；心理咨詢師負責心理咨詢及疏導工作；

1.3.2.3多學科團隊模式實施 在中國知網、萬方等數據庫搜索動脈瘤性下腔出血、圍術期、多學科團隊、FTS理念等關鍵詞，確定循證依據，結合以往臨床經驗擬定以FTS理念為主的循證護理計劃；(1)術前,①健康教育：鑒于動脈瘤性下腔出血病情相對嚴重，故采取床邊一對一宣教，首先耐心解釋動脈瘤屬于良性病變，經積極手術治療后病情逐漸恢復好轉，消除患者內心疑慮，贏取患者及家屬信任，其次通過3D動畫演示彈簧栓塞術流程、可能并發癥及防治措施，糾正其錯誤認知，增強其疾病意識；最后提供宣傳手冊，強化動脈瘤性下腔出血患者手術認知；②禁食要求：無胃腸道動力障礙者，術前6 h禁食固體飲食，術前2 h禁食清流質，無糖尿病史者，術前2 h飲用200 mL含12.5%碳水化合物飲料；③低溫治療：采取局部物理降溫法，即頭戴上冰帽，溫度0～2 ℃，冰帽內適當襯墊，每日更換1次襯墊，保持帽內干燥，以防頭皮凍傷，注意保護耳廓；(2)術中,①麻醉監測：做好麻醉深度監測，若全麻中使用靜脈麻醉藥，監測腦電雙頻指數(bispeetral index,BIS)值，若全麻中使用吸入麻醉藥，監測呼吸末麻醉藥物濃度，注意麻醉深度監督均在常規基礎上(血壓、脈搏血氧飽和度、心率、心電圖)進行；②保暖管理：術中輸注液體、沖洗液經恒溫箱加溫至37 ℃，輸血經專用恒溫箱加熱至37 ℃；術中及時加鋪蓋巾，以免浸濕鋪巾與患者身體長時間接觸，注意減少不必要皮膚裸露，及時遮蓋以維持體溫；通過電熱毯、暖水袋對患者四肢、軀體進行保溫管理；③液體控制：術中輸液量≤20 mL/kg，總量控制在1 000～1 500 mL；(3)術后,①多模式鎮痛：術后給予靜脈止痛，止痛方案為100 mL生理鹽水+0.15 mg/kg昂當司瓊+2 μg/kg舒芬太尼；術后連接鎮痛泵，持續輸入背景流量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時間15 min，背景劑量4 mL，必要時播放舒緩背景音樂。②早期進食：以腸內外聯合營養為主，根據Harris-Bendict公式和Clifton公式計算每日所需營養量，腸內營養不足部分由腸外營養補充，先給予腸內營養，術后24 h留置胃管，確定胃潴留量不足15 mL時，鼻飼行腸內營養支持，泵注速度為12～16 h/d，每隔3 h檢查1次胃潴留量，鼻飼后取半臥位30 min，隨后給予腸外營養，使用3 L袋全靜脈混合營養液，注意監測血糖，血糖偏高者加用胰島素；④早期活動：在四級康復基礎上制定早期活動內容，嚴格遵循開始及終止指征，一級活動涉及良肢位擺放、床上體位被動轉換、床上坐位等，時間控制在20 min；二級活動涉及四肢關節屈伸活動，時間控制20 min，下肢肌力超過3級者可行床旁腳踏車訓練，活動時間30 min；三級活動由床上坐位過渡至床邊坐位；四級活動主要為下床走動；上述活動均在康復師及家屬監督、指導下進行；⑤并發癥防治：加強巡回，密切觀察患者有無皮下出血，同時導管鞘拔除后注意局部加壓包扎，以防局部血腫或假性動脈瘤；術后即刻采取解痙、擴容、調控吸氧濃度、降低血液黏稠度等，以減少腦血管痙攣；觀察患者穿刺側足背部動脈搏動情況及皮膚溫度、顏色，若有異常及時告知醫師，遵醫囑處理，以防股動脈血栓形成；保持置管部位清潔、干燥、嚴格執行無菌操作，同時建議于術后24 h拔除尿管。

1.4觀察指標 ①比較兩組術中血壓及心率波動值。②比較兩組病情恢復情況(住院時間、排便時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及出院時預后評分)。參照格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)[4]評估患者預后恢復情況，該量表分值范圍1～5分，其中5分為盡管有輕度缺陷，但恢復良好恢復正常生活；4分為輕度殘疾但可獨立生活，或可在保護下工作；3分為重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存僅有最小反應；1分為死亡。③比較2組入院時、出院時神經功能、日常生活能力。參照美國國立衛生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]評估患者神經缺損情況，該量表共包括11個條目，分值范圍：0～1分即正常或近乎正常、2～4分即輕度、5～15分即中度、16～20分即中重度、21～42分即重度，得分越高，代表神經缺損越嚴重；日常生活能力參照日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[6]評估患者日常生活能力，該量表包括軀體生活自理6個條目、工具性日常生活能力8個條目，總分范圍14～56分，14分即完全正常，>16分即存在不同程度功能下降，≥22分即明顯障礙。④比較2組并發癥發生率。包括：假性動脈瘤、腦血管痙攣、感染。⑤比較2組入院時、出院1個月時生活質量。參照生活質量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)[7]評估患者生活質量，GQOLI-74問卷內容包括4個維度，其中心理功能、軀體功能、社會功能分值范圍為20～100分，物質生活狀態分值范圍為16～80分，得分越低，代表生活質量越差。⑥比較2組護理滿意度。編制專科護理滿意度調查問卷，包括人文關懷、專業技能、健康教育、工作效率四方面，其中護理人員工作效率由對患者病情全面了解、護理工作積極性、有效性、主動性及解決問題能力等方面評估，該調查問卷總分為100分，>85分即非常滿意，74～85分即基本滿意，≤73分即不滿意，基本滿意、非常滿意相加之和占總例數比即總滿意度；調查問卷Cronbach′s α系數為0.86，具有良好信效度。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術中血壓及心率波動值比較 研究組術中舒張壓(diastolic pressure,DBP)波動值、收縮壓(systolic pressure,SBP)波動值及心率波動值較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 術中血壓及心率波動比較Table 2 Comparison fluctuations of intraoperative blood pressure and heart rate

2.2病情恢復情況比較 研究組住院時間、排便時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均短于對照組，出院時GOS評分較對照組高(P<0.05)，見表3。

表3 病情恢復情況比較Table 3 Comparison recovery status

2.3神經功能、日常生活能力比較 入院時2組NIHSS、ADL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院時研究組NIHSS、ADL評分較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 神經功能、日常生活能力比較Table 4 Comparison neurological function and ability of daily living 分)

2.4生活質量比較 入院時2組心理功能、軀體功能、物質生活狀態、社會功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院1個月時研究組心理功能、軀體功能、社會功能評分較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 生活質量比較Table 5 Comparison quality of life 分)

2.5并發癥發生率比較 研究組并發癥發生率3.51%較對照組15.79%低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 并發癥發生率比較Table 6 Comparison of incidence complication rate (例數，%)

2.6護理滿意度比較 研究組護理滿意度92.98%較對照組80.36%高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 護理滿意度比較Table 7 Comparison nursing satisfaction (例數，%)

3 討 論

彈簧圈栓塞術為臨床治療動脈瘤性下腔出血常用術式，雖可有效降低患者致殘率、致死率，但術后患者受疾病認知缺乏、疼痛、并發癥等因素影響，康復進程緩慢[8]。隨著醫學研究深入，越來越多學者認識到，促進患者術后康復也應作為臨床干預重點內容[9-10]。

現階段，圍術期相關的多種新型護理干預模式被挖掘并應用，其中多學科團隊管理模式以患者為中心，強調團隊精神，加強各專科醫護人員溝通交流，可優化、整合醫療資源[11-12]。FTS理念在歐美國家得到廣泛應用，可有效減少患者手術應激反應及并發癥，加快患者康復進程，但FTS理念應用需以多學科團隊管理及循證為基礎[13-14]。基于此，本研究嘗試將基于FTS理念的多學科團隊管理模式應用于動脈瘤性下腔出血患者，結果顯示，研究組術中血壓及心率波動較對照組低，究其原因，從醫學角度而言，人體在遭受疼痛、低體溫等不良刺激后，交感神經興奮性增強，可激發垂體-腎上腺素皮質過量分泌，促使機體耗能增加、心臟負荷超重，以指標衡量可出現血壓升高、心率加快現象。本研究通過液體加溫、非手術區保暖處理等措施加強體溫管理，可避免因低體溫等不良刺激引起的機體應激反應，減少術中血壓及心率波動。本研究分組對比患者病情恢復情況提示，基于FTS理念的多學科團隊管理模式可加快動脈瘤性下腔出血患者病情恢復進程。分析其原因：①本研究充分發揮多學科協作優勢，通過同麻醉師、營養師溝通，制定適當飲食方案，可縮短患者手術前后禁食時間，避免因饑餓造成的身體不適，而影響康復進程；亦有研究表明，早期進食可限制補液量，有利于維持機體生理平衡，減少循環負荷過程造成的腸梗阻等并發癥[15]。②通過術中對輸注液、沖洗液加溫及應用電熱毯等措施，可保證患者體溫維持在正常水平，有助于減少術中失血、術后感染，降低手術應激反應，為患者術后恢復創造良好條件；③通過多模式鎮痛綜合護理干預，可達到良好鎮痛效果，避免患者術后因疼痛不敢下床活動，同時早期下床活動有利于腸道蠕動，能夠縮短患者肛門排氣時間。

國內外研究表明，動脈瘤性下腔出血患者圍術期易出現多種并發癥，如假性動脈瘤、感染、腦血管痙攣、認知功能障礙等，其中腦血管痙攣發生率高達40%～70%，嚴重影響患者預后[16-18]。故于圍術期給予相應干預措施，及時預防相關并發癥發生，對改善動脈瘤性下腔出血患者預后具有重要價值。本研究數據顯示，研究組并發癥發生率3.51%較對照組15.79%低，出院時GOS評分較對照組高(P<0.05)，提示基于FTS理念的多學科團隊管理模式可降低動脈瘤性下腔出血患者并發癥發生率，改善預后。本研究護理干預開展以循證醫學為基礎，通過中國知網、萬方等數據庫搜索動脈瘤性下腔出血術后并發癥相關循證依據，結合臨床經驗擬定循證假性動脈瘤、腦血管痙攣、股動脈血栓、感染等并發癥護理干預計劃，可有效降低術后并發癥發生率，改善患者預后。本研究還發現，研究組NIHSS、ADL、GQOLI-74評分較對照組低(P<0.05)，可見，基于FTS理念的多學科團隊管理模式應用于動脈瘤性下腔出血患者，可確保彈簧圈栓塞術治療效果，促進患者術后神經功能恢復。既往研究指出，動脈瘤性下腔出血患者未被血腫壓迫神經組織仍具有代償及功能重組作用，康復治療可促進其神經功能恢復[19-20]。本研究于術后指導患者進行早期活動，可促進患者神經組織恢復代償及功能重組作用，同時還可激活一部分休眠狀態下的腦細胞，促使其重新調動，進而改善患者神經功能[21]；術后于四級康復基礎上制定早期活動內容，協助患者進行肢體正確體位擺放，可防止肢體攣縮畸形發生，提高患者術后肢體活動及日常生活能力，改善其生活質量。此外，該模式還可提高患者護理滿意度。基于FTS理念的多學科團隊管理模式在我國發展時間較短，還未能根據不同學科制定規范性護理程序，目前該模式主要用于腹部手術患者，在腦科手術護理中的應用還較為保守，本研究結果可為該模式在動脈瘤性下腔出血患者中推廣應用提供理論基礎及實驗依據。

綜上所述，基于FTS理念的多學科團隊管理模式應用于動脈瘤性下腔出血患者，可有效維持其術中血壓及心率平穩，促進患者病情恢復，降低并發癥發生率，在改善機體神經功能、日常生活能力、生活質量及預后方面具有積極意義。