甲狀腺超聲聯合血清Tg、TgAb對甲狀腺癌術后復發診斷中的作用

張雪鶴

(北京市第二醫院醫學影像科，北京 100031)

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)是常見惡性腫瘤，2020年我國新發病例22.1萬例，占所有惡性腫瘤的4.8%[1]。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)是TC常見類型，來源于濾泡上皮細胞，占TC的90%及以上，包括濾泡狀癌和乳頭狀癌[2]。手術是治療DTC的有效方法，術后再通過131I進行清甲、清灶治療，清除頸部殘留的甲狀腺組織，并對微小病灶進行破壞，極大的提升預后效果[3]。但研究報道，仍有部分患者術后可出現復發或轉移，增加再次手術概率[4]，而因上次手術治療瘢痕等因素影響，極大地增加了再次手術難度和危險度，易損傷病灶周圍正常組織和神經，因此需及時發現患者術后病灶復發或轉移征象，降低再次手術概率。超聲是臨床常用的DTC術后復發征象監控方法，且隨著超聲技術的發展，其準確率也得到了提升，廣受醫學工作者認可。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)為DTC術后復發特異性血清指標，但其水平易受抗甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)干擾，降低其診斷效果[5]。目前大多關于DTC術后復發預測研究多為超聲檢查或血清Tg、TgAb水平，少有研究報道其聯合診斷效率，更鮮有研究報道TgAb水平對Tg診斷效率的影響，基于此本研究報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2021年1月我院收治的DTC患者192例為研究對象，均經術后病理證實，并接受131I清除3個月以上，其中男性87例，女性105例；年齡23～74歲，平均(45.24±3.68)歲；病理類型：濾泡狀甲狀腺癌(follictalar thyroid carcinoma，FTC)27例，乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)165例；TNM分期：Ⅰ期104例，Ⅱ期30例，Ⅲ期37例，Ⅳ期21例。納入標準：①具備完整的病理資料；②患者及家屬均知情研究；③131I清除治療>3個月；④可接受長期隨訪者；⑤具備生活自理能力者。排除標準：①預計生存期<6個月；②智力障礙或精神異常者；③6周內手術史；④重要臟器功能損害者；⑤腦血管意外者。

本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者均停用甲狀腺激素1個月，使用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞生物醫療電子股份有限公司；型號：Resona 7，探頭頻率：10 MHz)，指導患者保持仰臥位，將頸前區充分暴露，行鎖骨上、雙側頸部、甲狀腺區淋巴結超聲檢查，定位可疑淋巴結，觀察其形態、大小、邊緣、邊界、鈣化等特征。若存在結節性病灶，則記錄其血供、回聲、大小、位置等信息，若有鈣化灶結節，則觀察鈣化灶的數量、大小、有無彗尾征及其周圍組織情況。根據患者具體情況調整增益、頻率，以獲得最佳灰階超聲成像質量，保存病灶靜態和動態圖像，發送至影像工作站，由2名高資歷影像師共同分析，若意見不一則共同協商。并收集3 mL晨起空腹靜脈血，3 000 r/min離心，離心半徑10 cm，取上清液，選擇全自動電化學分析儀(奧地利微電子公司型號：SmartChem 200)，采用電化學發光法檢測血清Tg、TgAb水平，試劑盒由北方生物技術研究所有限公司提供，所有操作嚴格按照說明書進行。再次131I清除治療1周后行131I全身單光子發射斷層成像儀(single photon emission computed tomography，SPECT)顯像(131I-WBS)，以評價超聲和Tg、TgAb水平對DTC術后復發或轉移的診斷價值，并分析TgAb對Tg的影響。

1.3判斷標準 ①頸部檢查：甲狀腺超聲顯示淋巴結增大表示陽性[6]。②Tg水平：根據文獻[7]研究結果，將Tg<10 μg/L設為陰性，反之陽性。③DTC術后復發及轉移：參考文獻[8]制定的標準，131I清除治療1周后全身顯像(whole body scan,WBS)未顯示異常放射性濃聚為陰性，反之為陽性；若WBS顯示陰性而Tg陽性，則3～6個月后再行檢測，若Tg仍為陽性，則再行131I清除治療，再以WBS陽性或陰性結果判斷。

1.4統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸分析超聲和Tg陽性與WBS結果的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者不同Tg水平與WBS結果比較 Tg<10 μg/L患者WBS陽性率明顯低于≥10 μg/L患者，差異有統計學意義(P<0.05)；但Tg<10 μg/L組仍有36例WBS為陽性；Tg對DTC術后復發或轉移灶的診斷準確度為75.00%(144/192)，特異度為66.67%(24/36)，敏感度為76.92%(120/156)。見表1。

表1 患者不同Tg水平與WBS結果比較Table 1 Comparison of different Tg levels and WBS results in patients (例數，%)

2.2患者不同TgAb水平與WBS結果比較 TgAb≥100 U/mL水平與<100 U/mL水平患者WBS結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者不同TgAb水平與WBS結果比較Tab 2 Comparison of different TgAb levels and WBS results in patients (例數，%)

2.3TgAb水平對Tg診斷DTC術后復發或轉移灶的影響 Tg假陰性患者36例中有TgAb≥100 U/mL 30例，TgAb≥100 U/mL時，Tg對DTC術后復發或轉移灶的診斷準確度為52.17%(36/69)，特異度為50.00%(3/6)，敏感度為52.38%(33/63)；TgAb<100 U/mL時，Tg對DTC術后復發或轉移灶的診斷準確度為87.80%(108/123)，特異度為70.00%(21/30)，敏感度為93.55%(87/93)。見表3。

表3 TgAb水平對Tg診斷DTC術后復發或轉移灶的影響Table 3 The effect of TgAb level on Tg diagnosis of recurrence or metastasis after DTC (例數)

2.4患者超聲檢查與WBS結果比較 超聲診斷DTC術后復發或轉移灶準確度為75.00%(144/192)，特異度為58.33%(21/36)，敏感度為78.85%(123/156)。表4。

表4 本組患者超聲檢查與WBS結果比較Table 4 Comparison of ultrasound examination and WBS results in patients (例數，%)

2.5超聲檢查聯合Tg結果與WBS顯像結果比較 超聲檢查聯合Tg(均為陽性或陰性時)診斷DTC術后復發或轉移灶準確度為92.11%(105/114)，特異度為71.43%(15/21)，敏感度為96.77%(90/93)。見表5。

表5 超聲檢查聯合Tg結果與WBS顯像結果比較Table 5 Comparison of results of ultrasound examination combined with Tg and WBS imaging (例數)

圖1 超聲檢查聯合Tg結果與WBS顯像結果對比圖像

2.6DTC不同病理類型轉移或復發率對比 DTC不同病理類型轉移或復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 DTC不同病理類型轉移或復發率對比Table 6 Comparison of metastasis or recurrence rates of different pathological types of DTC (例數，%)

2.7超聲和Tg陽性與WBS結果的相關性 以WBS(陽性=1，陰性=0)為因變量，以超聲(陽性=1，陰性=0)、Tg(陽性=1，陰性=0)為自變量，二元Logistic回歸分析顯示，超聲陽性患者WBS陽性風險為陰性患者5.218倍；Tg陽性患者WBS陽性風險為陰性患者6.667倍。見表7。

表7 超聲和Tg陽性與WBS結果的二元Logistic回歸分析Table 7 Binary Logistic regression analysis of ultrasound and positive Tg and WBS results

3 討 論

隨著我國不健康生活方式、慢性感染、工業化進程加快、人口老齡化加劇等危險因素的增加，我國癌癥發病率逐年上升[9]。TC是臨床常見惡性腫瘤，DTC是TC常見類型，占比高達90%，目前主要采取手術治療，預后較好，10年內生存率93%以上，雖然隨著現代醫學技術的提升，極大的提高了DTC患者的預后，但仍有14%～30%術后可出現復發或轉移病灶，且66%～80%于初治10年內出現[10-11]。對于復發或轉移病灶，臨床仍主張手術治療，但由于初次手術可引起瘢痕、組織粘連、水腫等情況，影響解剖層次，因此再次手術的困難度顯著增加，若病灶復發于甲狀旁腺、喉返神經、頸內動脈等部位，再次手術還易損壞患者神經、動脈等構造[12]。研究顯示，DTC再次手術損傷喉返神經的概率為3.6%，且為永久性損傷，同時也易引起永久性低鈣血癥，因此及時評估DTC術后復發或轉移風險具有重要意義[13]。

目前主要通過血清Tg測定和131I-WBS、超聲等方法診斷DTC術后復發或轉移灶，Tg由分化良好的DTC細胞和正常甲狀腺濾泡細胞產生，若手術將DTC組織完全切除，無Tg正常來源，因此理論上沒有或僅有少量Tg，若無復發或轉移灶，則血清Tg水平極低，反之則提示可能DTC癌灶殘留或復發，因此，可作為DTC特異性標志物[14]。但血清Tg檢測容易受很多因素的影響，且因檢測方法的原因，受TgAb水平的影響最明顯。TgAb是Tg的抑制性抗體，其存在也能反映是否存在DTC病灶，胡文悅等[15]研究顯示，7.5%～30%的DTC患者能檢測到TgAb，因此筆者認為或許可將其納為Tg的替代標志物。同時本研究結果也顯示，Tg<10 g/L組仍有36例WBS為陽性，經分析，其中30例患者的TgAb≥100 U/mL，進一步提示TgAb水平過高可降低Tg檢測水平，對Tg存在影響。且結果顯示，當TgAb≥100 U/mL時，Tg診斷DTC術后復發或轉移灶準確度、特異度、敏感度從87.80%、70.00%、93.55%降至52.17%、50.00%、52.38%，由此提示隨著TgAb水平的增加，Tg診斷的效率也會逐漸降低。在DTC術后復查中，應同時檢測Tg和TgAb水平，考慮TgAb的影響，特別是Tg陰性者，觀察并重點關注其TgAb水平，以降低漏診率。目前尚沒有方法可降低TgAb對Tg的干擾，以往有學者通過Tg回收試驗降低TgAb對其的影響，但研究結果不佳，且美國臨床生化學會也提出應將血清TgAb水平檢測納入其中[16]。雖然高Tg并不一定表示存在腫瘤，但若檢測到高Tg水平，則表示一種重要征象，可提醒臨床注意，結合其他方式進一步判斷，對患者有益。此外，也有研究報道通過不同檢測方法檢測血清Tg，降低其干擾因素，但尚存在爭議[17]。除TgAb外，促甲狀腺激素也會影響Tg水平檢測，研究顯示，術后常規使用甲狀腺激素抑制促甲狀腺激素會降低Tg水平，進而降低其敏感度[18]。目前研究認為，當促甲狀腺激素>30 U/mL時還沒有檢測到Tg，認為沒有DTC 復發或轉移[19]，由于本研究檢測前所有患者均停用甲狀腺激素1個月，檢查促甲狀腺激素水平均>30 U/mL，因此沒有將其納入影響分析中。

超聲是DTC術后常用的檢查方式，且隨著影像學技術進步，其在臨床中的應用越來越廣泛，具有簡便、快捷、高敏感度、經濟、可重復等多種優勢，同時無創，因此備受患者認可。在診斷DTC中，超聲可快速且準確的定位病灶，指導臨床治療，且多項研究表明其診斷頸淋巴結轉移的準確度較高[20-21]。本研究結果顯示，淋巴結增大診斷DTC術后復發或轉移灶準確度為75.00%，特異度為58.33%，敏感度為78.85%，與Tg診斷的75.00%、66.67%、76.92%相似，單獨檢測效率均較低。分析是超聲檢查僅可提示鎖骨上或頸部淋巴結增大，而淋巴結增大并不一定為DTC淋巴結轉移灶，因此降低了診斷效果，同時超聲是通過人為操作判斷圖像結果，也可因儀器和操作人員水平等因素影響診斷效果[22]。結果顯示，2者聯合檢測的準確度、特異度、敏感度為92.11%、71.43%、96.77%，均高于各自檢測，說明聯合2種檢測方法的陽性或陰性結果的診斷價值更高，同時由于血清Tg會受TgAb干擾，還需結合TgAb水平判斷。結果顯示，超聲和Tg陽性患者出現WBS陽性風險明顯高于陰性患者，因此，若超聲提示淋巴結腫大或Tg水平升高，應給予重視，進一步進行檢查。若2項檢查均為陽性，應立即進行病理檢查或繼續接受131I清除治療，并根據治療后WBS結果和隨訪超聲、Tg、TgAb結果判斷是否繼續接受131I清除治療。

綜上所述，甲狀腺超聲聯合血清Tg、TgAb檢測可有效提升DTC術后復發或轉移診斷效率，綜合多項指標進行判斷，必要情況時進行131I-WBS檢查，降低漏診率。