飲食日記管理對老年食管癌術后出院患者營養狀況的影響

薛 珊，李來有

(河北醫科大學第四醫院護理部，河北 石家莊 050011)

食管癌發病率位居我國惡性腫瘤第六位，病死率位居第四位，是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[1]。由于癌腫導致的進食梗阻和基礎代謝率增加以及抗腫瘤治療造成的不良反應導致食管癌患者營養不良發生率高達60%～85%，位居所有惡性腫瘤第一位[2-3]。營養不良可增加并發癥發生率，降低患者生活質量，嚴重影響患者預后[4]。60歲以上的老年人是食管癌的主要發病人群[1]，因此，老年食管癌術后患者的營養狀況需要得到密切關注。食管癌患者的營養需求于住院期間可基本得到滿足，但在出院后難以保證營養素的合理攝入及飲食的多樣性，易出現蛋白質-能量營養不良[5]。食管癌患者出院后仍處于恢復期，對營養的需求依然迫切，良好的營養狀況對于機能的快速恢復和生活質量的提高有顯著意義[6-9]。3日飲食記錄法是飲食評估的常用方法之一，通過記錄的飲食日記可估計個人的當前飲食，以及識別具有營養風險的人群。3日飲食記錄的優勢在于保證完整飲食記錄的質量、提高依從性、減輕記錄負擔，且稱重后進行飲食記錄有利于患者改變不良習慣及糾正錯誤認知。有研究顯示，利用飲食日記進行營養管理可提高患者營養攝入的依從性，以達到出院患者飲食計劃的有效落實[10-12]，但目前的研究未將飲食日記管理應用于食管癌患者，食管癌患者出院后的營養管理方式尚未得到深入研究，亟需進行探討。因此，本研究探究飲食日記管理方案對老年食管癌術后出院患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用類實驗性研究設計，為避免研究對象之間相互沾染，采用歷史對照的方法，選取2019年2—10月就診的患者50例作為對照組，2019年11月—2020年10月就診的患者50例作為試驗組。試驗組中3例患者失訪(2例未參與結局指標測試，1例失去聯絡)，其余患者均能積極參與研究，參與者總體依從率為94.0%。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組體重指數(body mass index，BMI)、血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等營養情況方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組營養風險發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 干預前兩組營養情況比較Table 2 Comparison of nutritional status between two groups before intervention

表3 干預前兩組營養風險發生率比較 Table 3 Comparison of the incidence of nutritional risk between two groups (n=50，例數，%)

納入標準：①經臨床診斷為食管癌；②年齡≥60歲；③行食管癌根治術者；④病理分期為Ⅰ～Ⅲ期；⑤無胃腸道手術既往史；⑥無肝、腎等基礎疾病；⑦意識清楚，能配合完成試驗；⑧患者及家屬知情同意；⑨臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重并發癥如胸內吻合口瘺等；②合并其他惡性腫瘤；③合并重要臟器功能嚴重異常；④合并糖尿病、甲狀腺功能亢進等代謝性疾病；⑤同時接受其他臨床試驗。

本研究經醫院倫理委員會批準。 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2干預方法 兩組出院前均接受營養相關知識宣教。除營養干預措施外，兩組接受的其他護理措施相同，具體方法如下。

1.2.1對照組 對照組于出院前接受飲食指導。指導內容包括飲食的重要性、飲食的合理選擇及注意事項等。

飲食指導主要內容：日常飲食應做到少量多餐，細嚼慢咽，宜進食高蛋白、高熱量和營養豐富的食物，如雞蛋、肉類、魚類、禽類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜水果等。過硬、過燙和刺激性較大的食物，如燒餅、辣椒、花椒等避免進食；熏烤及腌制的食物，如熏肉、咸菜等避免進食；避免進食速度過快和暴飲暴食；禁止食用發霉或變質的食物；禁煙酒。

術后禁食水，禁食期間給予腸內和(或)腸外營養支持。

遵醫囑經口進食，術后第1天開始少量飲水，1次2 h，20～30 mL/次。

術后第2～6天進流食(無渣粒)：水、牛奶、奶粉、豆粉、蛋白粉、藕粉、果汁(不含果粒，糖尿病患者除外)、小米湯(不含米粒)、雞湯(去油去渣)、排骨湯(去油去渣)等。5～7次/d，50～100 mL/次，兩餐之間進一次水。

術后第7天進半流食：面片湯(可以含煮爛、碎的蔬菜)、稀米粥、雞蛋羹、豆腐腦(不含硬質塊、菜梗等)，5～7次/d。

術后第30天可進普通飲食，包括餃子、餛飩等，嚼爛，小口慢咽。避免吃過硬食物，如燒餅等，避免吃不易嚼爛或可能堵塞食管的食物，如肉筋、柿子核、花生豆、瓜子等。質硬的藥片應碾碎后服用。

注意進食時不要平躺于床上，應抬高床頭，以防嗆咳和反流。飯后可適當活動30 min后再休息，不可立即平臥，睡覺時抬高床頭30 °(約墊兩塊磚的高度)。

1.2.2試驗組 試驗組在此基礎上接受飲食日記管理方案，于出院前接受飲食日記記錄方法的培訓。①向每位患者配備統一的食物秤，發放食物秤前進行校對，確保其準確完好，減少食物估量的偏倚。向患者或其主要照護者講解使用方法并現場演示，確保其完全掌握。②發放飲食記錄模板及記錄單，并告知患者或其主要照護者正確的記錄方法。患者需在出院后1個月內每周在飲食記錄單上記錄連續3日的進食情況，包括攝入的所有食物、飲料和口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)的量，固體食物用g計量，液體食物用mL計量。告知患者進食前對食物進行稱重，蔬菜、水果、肉類在烹飪前進行稱重記錄；主食類盡量記錄生重；加工食品稱重后還應拍照上傳食物標簽。③確定蛋白質及能量攝入量：計算標準體重，公式為[13]：標準體重(kg)=身高(cm)-105，并按標準體重計算每日需要的蛋白質及能量推薦量。④將常見食物的能量、蛋白質的含量制成表格，方便患者居家時查詢及參考。⑤患者每周記錄完成后需拍照將飲食日記通過微信上傳給研究人員，由研究人員使用營養配餐系統2.0版本計算出3 d的蛋白質、能量攝入量均值。研究人員在收到飲食日記后36 h內需將日常飲食存在的問題通過微信、電話等方式反饋給患者。本研究蛋白質及能量攝入的標準依據ESPEN 2017年發布的《癌癥患者營養管理指南》，蛋白質需求為不少于1 g·kg-1·d-1，以達到1.2～1.5 g·kg-1·d-1為佳；能量需求為臥床患者20～25 kcal·kg-1·d-1，能夠下床活動者25～30 kcal·kg-1·d-1。

1.3觀察指標 于出院1個月后，比較兩組體重和BMI變化。比較兩組ALB、PAB、Hb水平及營養風險發生率。對照組觀察指標通過醫院病案管理系統進行收集。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組體重、BMI變化以及ALB、PAB、Hb比較 干預1個月后，兩組體重和BMI下降率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。試驗組體重和BMI的下降程度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。干預1個月后，試驗組ALB、PAB水平優于對照組(P<0.05)，兩組Hb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組體重和BMI下降率比較Table 4 Comparison of the rate of body weight and BMI decline between two groups (n=50，例數，%)

表5 干預后兩組營養情況比較Table 5 Comparison of nutritional status between two groups after intervention

2.2兩組營養風險狀況比較 干預1個月后，干預組營養風險發生率由76.60%降為44.68%，對照組由78.00%降為66.00%，兩組營養風險狀況均有所改善，試驗組營養風險發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組營養風險發生率比較Table 6 Comparison of the incidence of nutritional risk between two groups (n=50，例數，%)

3 討 論

3.1飲食日記管理方案對體重、BMI、PAB和ALB的影響 體重、BMI是評估營養狀況最常用且簡單無創的指標，動態監測體重是評估營養狀況最直接的方法。體重和BMI的變化與機體能量和蛋白質水平平行，能從整體上反應營養狀況的變化[14]。研究顯示，食管切除術后患者較易出現體重減輕，有39%的患者體重減輕超過10%[15]。PAB半衰期僅1.9 d，在機體蛋白質、能量缺乏時會迅速下降，當蛋白質和能量攝取增加時會明顯回升[16]。ALB半衰期約30 d，它反映了蛋白攝取與代謝的狀況，其結果不僅可粗略反應過去1個月內的營養狀況，還對臨床預后有預測作用[17-19]。患者經歷手術后機體處于應激狀態，血清蛋白分解加速，蛋白分解速度高于合成速度，致使血清蛋白水平降低，在術后出院后患者處于恢復期，血清蛋白水平會有所改善。

本研究結果顯示，試驗組體重和BMI下降程度低于對照組(P<0.05)，PAB和ALB水平優于對照組(P<0.05)，與既往的類似研究結果相似[20-21]。本研究通過飲食日記管理方案使患者的錯誤認知得到糾正、飲食習慣得到改正、營養攝入得到改善，因此可改善患者體重、BMI下降程度及血清蛋白水平。

3.2飲食日記管理方案對Hb水平的影響 Hb是臨床上診斷貧血與否的重要指標之一，Hb偏低可能會使組織器官出現缺氧的表現，導致患者食欲減退、氣血不足，影響消化系統功能，進而影響營養狀況。本研究結果顯示，患者出院1個月后，試驗組與對照組的Hb均有所改善，但兩組Hb水平差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能是由于Hb半衰期較長，變化相對緩慢，營養支持對該指標的影響需要更長的時間才能體現出來，今后還需進一步探討飲食日記管理方案對改善Hb的效果。

3.3飲食日記管理方案對營養風險發生率的影響 營養風險篩查是快速識別需要營養支持的患者的過程，通過營養篩查可以發現患者是否存在營養風險，進而確定需要營養治療的對象。消化道惡性腫瘤患者的營養風險發生率較高[22-23]，尤其是食管癌患者，其營養風險發生率高達67.5%[24]。出院1個月后，兩組營養風險發生率均有所降低，試驗組低于對照組。NRS 2002從營養狀態受阻程度、疾病的嚴重程度及年齡三方面評估營養風險的有無，患者接受飲食日記管理方案后增加了營養攝入量，改善了體重，因此營養風險會有所降低。

3.4術后出院患者對飲食日記管理的依從性 本研究共有3例患者失訪，試驗組失訪率6.0%，其余患者均能按時記錄飲食日記并上傳，患者總體依從性好，依從率較高。原因可能如下：一是飲食日記的可操作性較好，符合患者記錄習慣；二是術后患者出院后對營養指導有急迫需求，希望得到針對性的飲食指導，因此記錄飲食日記的自我意愿較高；三是研究人員與患者的溝通及時，研究人員每周提醒患者記錄飲食情況并及時反饋。本研究采用的飲食日記管理方案得到了患者普遍肯定，說明飲食日記管理方案適合食管癌術后患者出院后的營養管理。