全身麻醉復合硬膜外麻醉聯合預防性護理對腹部手術患者機體應激狀態的影響

牛 穎，郭 鳳

（烏魯木齊市友誼醫院手術麻醉科，新疆 烏魯木齊 830049）

隨著醫學技術的進步，腹部手術多采用腹腔鏡技術，該手術方法操作簡單，對患者的組織損傷程度較輕，患者預后良好。由于腹腔鏡手術過程中需建立氣腹，而氣腹會誘發一定程度的手術刺激，從而引發炎癥、應激反應。全身麻醉與硬膜外麻醉是腹部手術中的兩種常用麻醉方式，其中，全身麻醉可降低麻醉深度，有效維持患者生命體征，但全身麻醉對患者心臟、大腦的抑制作用更強，患者術后意識恢復較慢[1]。硬膜外麻醉指硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，其與全身麻醉聯合可在阻斷全身麻醉透射反應的基礎上，起到抑制交感神經興奮的作用[2]。預防性護理通過提前告知患者麻醉過程中功能可能出現的異常情況，避免患者因身體出現不適引起反射性防抗，能較好地穩定患者情緒，可減少手術引起的應激反應，加快患者術后恢復[3]。基于此，本研究旨在探討全身麻醉復合硬膜外麻醉聯合預防性護理對腹部手術患者機體血氣指標、炎癥及應激情況的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年10月于烏魯木齊市友誼醫院行腹部手術的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組中男、女患者分別為25、15例；年齡27～66歲，平均（45.53±5.31）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）[4]分級：Ⅰ級26例，II級14例。研究組中男、女患者分別為24、16例；年齡26～67歲，平均（45.48±5.50）歲；ASA分級：Ⅰ級27例，II級13例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合相關手術指征者；患者主要疾病類型為消化道腫瘤、腹股溝疝、闌尾炎、膽囊結石等；術前心肺功能、肝腎功能及電解質各項檢查均正常者；年齡≥ 18周歲者等。排除標準：術前48 h內使用阿片類藥物、影響血管功能藥物者；嚴重過敏體質者；合并嚴重精神系統疾病者等。研究經烏魯木齊市友誼醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉與護理方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均于術前禁飲、禁食10 h，并于麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（遼寧天龍藥業有限公司，國藥準字H21020104，規格：2 mL∶1 mg）0.5 mg、注射用苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業有限公司，國藥準字H31020501，規格：0.1 g/支）0.1 g，進入手術室后，以10 mL/(kg·h)的滴速靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（安徽環球藥業股份有限公司，國藥準字H20043020，規格：500 mL/袋），觀察患者生命體征，在局麻下行左橈動脈穿刺、右頸內靜脈穿刺以放置導管便于外周血采集。對照組患者予以全身麻醉，采用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 mL∶2 mg）0.1 mg/kg體質量，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712，規格：1 mL∶50 μg）0.3 mg/kg體質量，苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg）0.3 mg/kg體質量。誘導插管后，機械通氣，予以丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 mL∶0.1 g）10 mg/(kg·h)，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.125 mg/(kg·h)維持麻醉，給予研究組患者全身麻醉復合硬膜外麻醉，患者取左側臥位，置入硬膜外導管固定，經導管向患者注入1.5%鹽酸利多卡因注射液（哈爾濱醫大藥業股份有限公司，國藥準字H20013390，規格：1.8 mL∶36 mg）4 mL，確定導管位于硬膜外腔，5 min后，注入1%鹽酸利多卡因注射液3 mL，確定平面后行全身麻醉。兩組患者均于術后觀察7 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍術期均予以預防性護理，具體方法如下：①于術前向患者講述麻醉原理、過程、麻醉過程中可能出現的異常情況，讓患者做好心理準備，并予以患者心理安慰，減輕患者術前、術后的各種負性情緒。②讓患者在術中取平臥位，減輕神經和大血管受到的機械壓迫，術中密切關注患者呼吸情況，保證患者呼吸暢通，針對有使用約束帶的患者需關注其約束帶的松緊情況，避免約束帶造成壓迫。③在患者麻醉過程中予以適量鎮痛藥物，降低患者出現蘇醒期躁動的風險。④關注患者麻醉藥物作用減輕過程中出現蘇醒期躁動的情況，并及時通知主治醫師。⑤向患者及患者家屬講解切口感染預防的重要性和措施，促使其更積極主動地配合。

1.3 觀察指標 ①血氣指標。分別于兩組患者麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后24 h（T2）抽取患者動脈血3 mL，采用血氣分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，型號：ST2000）測定血氧飽和度（SpO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值。②炎性因子指標。分別于T0、T1、T2時采取各患者3 mL靜脈血離心（3 500 r/min，10 min）后分離血清，采用放射免疫法測定血清C‐反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子‐α（TNF‐α）、白細胞介素‐23（IL‐23）水平。③應激反應指標。血樣采集、血清制備方法同②，采用硫代巴比妥酸法測定血清丙二醛（MDA）水平，放射免疫法測定血清內皮素‐1（ET‐1）、皮質醇（COR）水平。④并發癥發生情況。比較兩組患者術后7 d肺部感染、心律失常、心絞痛、心力衰竭發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標 T0～T2時兩組患者組內不同時間點與不同時間點組間SpO2、PaCO2比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），與T0時比，T1～T2時兩組患者pH值均呈先降低后升高趨勢，但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者血氣指標比較(±s)

表1 兩組患者血氣指標比較(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。T0：麻醉誘導前；T1：術畢；T2：術后24 h。SpO2：血氧飽和度；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。

組別 例數SpO2(%) PaCO2(kPa) pH值T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 40 98.25±1.03 98.04±0.95 98.32±1.10 5.35±0.64 5.25±0.61 5.32±0.58 7.41±0.04 7.39±0.04* 7.41±0.03#研究組 40 98.18±1.02 98.31±0.96 98.15±1.21 5.17±0.67 5.16±0.54 5.13±0.62 7.40±0.04 7.38±0.03* 7.42±0.02*#t值 0.305 1.264 0.657 1.229 0.699 1.415 1.118 1.265 1.754 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 炎性因子指標 與T0時比，T1～T2時兩組患者血清CRP、TNF‐α、IL‐23 水平均呈逐漸升高趨勢，而研究組各時間點均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

表2 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

注：與 T0時比，*P＜0.05；與 T1時比，#P＜0.05。CRP：C‐反應蛋白；TNF‐α：腫瘤壞死因子‐α；IL‐23：白細胞介素‐23。

組別 例數CRP(mg/L) TNF‐α(μg/L) IL‐23(pg/mL)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 40 5.53±1.07 17.84±2.13*27.83±4.09*# 1.71±0.24 2.62±0.41* 3.28±0.46*# 15.16±2.57 25.56±4.46*36.04±6.53*#研究組 40 5.31±1.32 12.94±1.52*18.25±1.73*# 1.75±0.26 2.25±0.28* 2.71±0.24*# 15.22±2.62 19.14±2.66*26.19±2.54*#t值 0.819 11.843 13.644 0.715 4.713 6.948 0.103 7.819 8.891 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應激反應指標 與T0時比，T1～T2時兩組患者血清MDA、ET‐1、COR水平均呈逐漸升高趨勢，研究組各時間點均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者應激反應指標比較(±s)

表3 兩組患者應激反應指標比較(±s)

注：與 T0時比，*P＜0.05；與 T1時比，#P＜0.05。MDA：丙二醛；ET‐1：內皮素‐1；COR：皮質醇。

組別 例數MDA(mmol/L) ET‐1(pg/mL) COR(ng/mL)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 40 4.34±0.54 5.44±0.61* 5.97±0.70*#60.53±5.38 73.75±6.67*94.76±7.46*# 315.67±30.72 473.64±36.87*503.42±42.82*#研究組 40 4.23±0.52 4.92±0.59* 5.36±0.64*#60.63±5.15 79.42±6.82*82.64±6.87*# 314.18±31.05 360.76±34.46*406.75±34.67*#t值 0.928 3.875 4.068 0.085 3.759 7.558 0.216 14.146 11.097 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發癥發生情況 研究組患者并發癥總發生率為7.50%，與對照組的25.00%比顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

腹部手術為臨床常見的一種外科手術，該手術對麻醉方式、藥物及劑量的要求較高，一旦選擇不當，則會影響患者呼吸系統，不利于患者預后。全身麻醉與硬膜外麻醉是腹部手術中常用的兩種麻醉方法，采用全身麻醉不能有效地對兒酚胺的分泌進行抑制，且不能完全阻滯內臟牽拉反應，可使患者產生強烈的應激反應[5]。相關研究顯示，手術中全身麻醉復合硬膜外麻醉的效果穩定，尤其對老年手術患者效果明顯，其原因在于，采用全身麻醉復合硬膜外麻醉可明顯降低交感神經的興奮性，進而阻斷外周傷害性刺激[6]。

SpO2、PaCO2、pH值是血氣分析的重要指標，可用于評價患者酸堿平衡及缺氧程度，其中SpO2水平越高，PaCO2水平越低，則血氧含量越高。本研究中兩組患者T0～T2時SpO2、PaCO2、pH值水平比較，差異均無統計學意義，表明兩種麻醉方法對腹部手術患者血氣分析指標的影響均較小，可能是因為全身麻醉復合硬膜外麻醉能顯著降低阻滯區血流量和靜脈回心量，減輕對患者心臟、血管的影響，從而有利于維持機體酸堿平衡及供氧。

當機體受到損傷后，CRP水平急劇上升，機體對于組織損傷的反應越大，則其水平越高；IL‐23是一種在炎性疾病發生、發展中有著關鍵作用的細胞因子，其水平升高表明機體存在炎癥反應，可激活TNF‐α、IL‐6等炎性因子，從而加重炎性反應[7]。本研究中，研究組患者T1、T2時血清CRP、TNF‐α、IL‐23水平均顯著低于對照組，表明全身麻醉復合硬膜外麻醉聯合預防性護理能減輕腹部手術患者炎癥反應。尹芳等[8]研究結果顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉可阻斷脊髓背神經中的交感神經干，從而使丘腦 -?腎上腺軸異常激活被抑制，進而減少炎性因子的釋放，減輕機體炎癥反應。預防性護理采用術前對患者詳細講解注意事項，對患者進行心理疏導以及術中密切關注患者呼吸情況等一系列優化處理措施，有助于減輕患者機體炎癥反應，提高患者治療依從性[9]。

麻醉及手術創傷可使患者術后處于應激狀態，可使患者下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質軸系統激活，機體大量分泌MDA、ET‐1、COR等因子，從而抑制患者免疫系統功能，不利于患者預后[10]。本研究中，T1、T2時研究組患者血清MDA、ET‐1、COR水平均顯著低于對照組，表明與全身麻醉相比，全身麻醉復合硬膜外麻醉聯合預防性護理能減輕腹部手術患者應激反應情況。分析其機制可能為，單純全身麻醉插管、拔管時會使患者的交感神經興奮，并釋放大量應激反應因子，而全身麻醉復合硬膜外麻醉可有效減少腎上腺皮質激素和應激因子的分泌，進而減輕機體應激反應[11]。同時，預防性護理術前對患者進行宣教，使患者理解并遵從醫囑，積極配合治療，同時予以患者心理安慰，緩解焦慮、抑郁情緒，從而有助于減輕應激反應，促進患者術后恢復[12]。本研究結果還顯示，研究組患者并發癥發生率顯著低于對照組，表明全身麻醉復合硬膜外麻醉聯合預防性護理可減少并發癥的發生，其原因在于，全身麻醉復合硬膜外麻醉有助于患者微循環障礙的改善，減少心臟耗氧，減輕對心肌的損傷，從而減少了心律失常、心絞痛等并發癥的發生，且全身麻醉復合硬膜外麻醉對呼吸功能的影響較小，可使患者肺部感染的發生率下降[13]。預防性護理在手術前向患者講解麻醉相關事項以及麻醉中可能出現的異常情況，有利于增加患者感染與并發癥預防意識，從而降低并發癥的發生概率[14]。

綜上，與全身麻醉相比，全身麻醉復合硬膜外麻醉聯合預防性護理可減輕腹部手術患者術中炎癥、應激反應，對患者血氣指標影響較小，可減少術后并發癥的發生，值得臨床推廣。