熊去氧膽酸對膽總管結石患者行內鏡逆行胰膽管造影術后肝功能與復發情況的影響

許馬川，陳仲飄，陳晚妹

（陽江市人民醫院肝膽胰外科，廣東 陽江 529500）

膽總管結石是最常見的消化系統疾病之一，可分為原發性結石和繼發性結石，膽道感染、膽道蛔蟲、膽汁淤積等因素均可致膽管內形成原發性膽囊結石，由膽固醇過高所致的膽管結石為繼發性結石，兩者均以微創治療為主導方式。內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是治療膽總管結石的常用方式，其可一次性取出膽總管內結石，但會對肝功能造成損傷，術后肝功能恢復緩慢，從而導致膽汁淤積，誘發結石復發。術后常規護肝、抗感染治療可降低手術帶來的傷害，但預防結石復發的效果不明顯，故在術后配合使用預防結石復發藥物，可起到良好的遠期療效[1]。熊去氧膽酸（UDCA）是一種無毒親水性膽汁酸，其具有劑量小、毒性小的優點，可起到溶解膽結石的作用，有效改善ERCP術后患者膽汁淤積的癥狀，且可預防藥物性結石的生長[2]。本研究旨在探究UDCA對膽總管結石患者行ERCP術后總膽固醇（TC）、總膽汁酸（TBA）濃度、肝功能及結石復發情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陽江市人民醫院2019年1月至2020年2月收治的60例膽總管結石患者作為研究對象，依照隨機數字表法將其分為對照組（30例）和觀察組（30例）。其中對照組患者中男性17例，女性13例；年齡43～64歲，平均（54.48±2.39）歲；膽總管直徑 1～2 cm，平均（1.43±0.39） cm；結石直徑 0.3～1.8 cm，平均（1.13±0.24） cm；ERCP 術時間 57～70 min，平均（63.25±3.87） min。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡45～63歲，平均（53.87±2.26）歲；膽總管直徑 1～2 cm，平均（1.58±0.41） cm；結石直徑 0.4～1.7 cm，平均（1.04±0.17） cm；ERCP 術時間 56～69 min，平均（62.85±3.48） min。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、結石直徑、ERCP術時間等一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《肝膽管結石病的診斷與治療》[3]中膽總管結石的相關標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經CT或腹部超聲檢測確診者；經生化檢查存在肝功能損傷者；年齡40～65歲者等。排除標準：合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎者；結石數量≥?3個，結石直徑＞2 cm者；伴有膿毒癥、凝血功能障礙者；行ERCP術后出現消化道穿孔、出血、急性胰腺炎等嚴重并發癥者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 予以兩組患者ERCP術治療，進行術前常規消毒，指導患者采取仰臥位，由內鏡醫師使用十二指腸鏡插管，造影后明確膽管內結石數量、大小和位置，行十二指腸乳頭括約肌切開后，選用適合患者結石大小和膽總管直徑的球囊擴張乳頭開口，采用取石網籃清理結石，再次造影確保無結石殘留后，置入內鏡鼻膽管引流。術后予以對照組患者護肝和抗感染治療，將100 mg異甘草酸鎂注射液（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051942，規格：10 mL∶50 mg）溶于250 mL濃度為10%的葡萄糖注射液中，稀釋后靜脈滴注，1次/d，將2 g注射用頭孢噻肟鈉（悅康藥業集團股份有限公司，國藥準字H20043012，規格：1 g/劑），溶于100 mL濃度為10%的葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注，2次/d。觀察組患者在對照組的基礎上予以熊去氧膽酸片（遼寧格林生物藥業集團有限公司，國藥準字H21022539，規格：50 mg/片）口服治療，250 mg/次，3次/d。兩組患者均進行為期1個月的治療，并于治療后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①膽汁成分濃度。比較兩組患者治療1、7 d后膽汁中總膽固醇（TC）濃度和總膽汁酸（TBA）濃度，收集鼻膽管引流管中膽汁8 mL，采用全自動生化分析儀檢測。②肝功能指標。比較兩組患者治療前和治療1個月后總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）及天冬氨酸轉氨酶（AST）水平，血液采集和血清制備操作如下：分別于治療前和治療1個月后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉速離心10 min，取上層血清，采用全自動生化分析儀檢測。③結石復發情況。比較兩組患者隨訪期間的復發情況和復發部位，主要包括治療后3、6、12個月復發情況，復發部位包括膽囊和膽總管，總復發率=復發例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽汁成分濃度 與治療1 d后相比，治療7 d后兩組患者TBA濃度均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；觀察組患者膽汁中TC濃度顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者膽汁中TC、TBA濃度比較( ±s, mmoL/L)

注：與治療1 d后比，*P ＜ 0.05。TC：總膽固醇；TBA：總膽汁酸。

組別 例數 TC TBA治療1 d后 治療7 d后 治療1 d后 治療7 d后對照組 30 6.94±1.07 6.78±1.09 56.81±5.26 61.25±6.83*觀察組 30 7.03±1.12 5.46±0.87* 57.59±5.34 87.18±6.64*t值 0.318 5.184 0.570 14.910 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 肝功能指標 與治療前相比，治療1個月后兩組患者血清 TBiL、DBiL、GGT、ALT、ALP、AST 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者肝功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者肝功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，#P ＜ 0.05。TBiL：總膽紅素；DBiL：直接膽紅素；GGT：γ-谷氨酰轉肽酶；ALT：丙氨酸轉氨酶；ALP：堿性磷酸酶；AST：天冬氨酸轉氨酶。

組別 例數 TBiL(μmol/L) DBiL(μmol/L) GGT(U/L)治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后對照組 30 96.54±10.32 78.32±6.17# 63.54±8.46 47.52±4.38# 329.50±19.81 194.54±15.36#觀察組 30 97.56±9.87 56.85±5.42# 63.89±7.63 31.43±3.72# 331.25±20.48 136.85±11.37#t值 0.391 14.319 0.168 15.336 0.336 16.535 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 ALT(U/L) ALP(U/L) AST(U/L)治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后對照組 30 273.25±23.85 146.29±12.65# 258.21±30.21 155.21±16.25# 205.49±13.67 113.54±10.75#觀察組 30 269.18±23.14 106.56±11.20# 261.57±29.54 120.32±15.14# 201.35±13.84 98.15±9.28#t值 0.671 12.880 0.436 8.604 1.166 5.936 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 結石復發情況 觀察組患者隨訪期間結石總復發率為3.33%，顯著低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 3。

3 討論

膽總管結石的臨床表現為對穿性背痛、上腹絞痛、寒顫、黃疸等，若結石阻塞膽總管，將阻礙膽汁排出，造成肝細胞損壞；若結石引起長時期的膽道梗阻，將使肝內毛細血管發生擴張，膽管周圍纖維組織增生，造成膽汁性肝硬化，嚴重者將造成腹部出血，影響患者日常生活。ERCP術具有創傷小、恢復快的優勢，患者取盡結石后可緩解膽道梗阻的癥狀，但仍有部分患者因膽道梗阻引起繼發肝內膽汁淤積，影響肝功能的恢復[4-5]。為促進患者肝功能恢復，需對患者進行護肝與抗感染治療，異甘草酸鎂主要起抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用，但起效較慢，因此無法有效避免膽汁淤積的發生[6]。

UDCA是從熊膽中分離的活性成分之一，屬于膽甾酸類化合物，其具有較高的溶解性、細胞保護作用和膜穩定性，無需生物轉化，可在肝臟內與甘氨酸或?；撬峤Y合，從膽汁排入小腸，其可抑制TC在腸道內的吸收，降低TC水平。另外UCDA可發揮膽汁轉運的作用，可通過增加親水性膽酸，促進膽汁酸分泌和膽汁酸重吸收，從而使內源性膽汁酸排泄情況得到改善[7]。有研究證明，膽汁里的TC會溶解在膽汁酸里，若TBA濃度過低，則導致TC無法溶解，使TC濃度過高，從而誘發結石形成[8]。通過本研究結果發現，治療7 d后觀察組患者膽汁中TC濃度顯著低于對照組，TBA濃度顯著高于對照組，隨訪期間的結石總復發率顯著低于對照組，提示UDCA可減少膽總管結石患者行ERCP術后肝內膽汁淤積的發生，改善患者脂質代謝紊亂，并有效降低結石復發率。結石梗阻會導致膽汁引流不暢，出現膽汁淤滯，使肝臟腫大，從而導致肝功能受損。TBiL是肝細胞攝取、結合、轉運、排泄的指標，可通過膽汁進入腸道后排出，當出現膽道梗阻時，導致膽汁無法排出，從而引起TBiL水平升高；GGT在肝內分布于肝細胞漿和肝內膽管上皮細胞中，在肝細胞受損的情況下，肝細胞膜通透性增加，會導致GGT升高。ALT、ALP、AST從膽道系統排泄，當膽管出現結石后，會造成膽汁淤積，使其無法排出，從而導致其水平升高[9]。UDCA可抑制肝細胞粒體膜上脂質與疏水性膽汁酸結合，從而避免膽汁酸侵害肝，減少線粒體內細胞色素釋放，并降低線粒體細胞通透性，起到保護肝細胞、抗肝細胞凋亡的作用[10]。通過本研究結果發現，治療1個月后觀察組患者血清TBiL、DBiL、GGT、ALT、ALP、AST水平均顯著低于對照組，提示UDCA可有效促進膽總管結石患者行ERCP術后肝功能恢復。

綜上，膽總管結石患者行ERCP術后使用UDCA可治療可改善患者的脂質代謝，減少肝內膽汁的淤積，促進肝功能恢復，并有效降低結石復發率。但本研究樣本量較少，建議臨床進一步開展大樣本量深入研究。