超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉在下肢骨折手術中的應用分析

薛 路，龔海榮，彭 鵬，姜世強

（徐州仁慈醫院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

下肢骨折作為臨床比較常見的一種骨科疾病，嚴重影響患者日常生活和健康。目前臨床治療下肢骨折多采取手術方式，其中麻醉質量對治療效果與患者預后有著重要影響。目前臨床較為常用的方式為全身麻醉，該麻醉方式麻醉效果較好，但對患者血流動力學影響較大，且患者蘇醒后易出現躁動、惡心、嘔吐等不良反應[1]。研究發現，通過超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉不僅能夠保障麻醉質量，同時可以減少麻醉藥物使用劑量，減少患者蘇醒后不良反應，安全性更為理想[2]。基于此，本研究旨在探討超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉對下肢骨折患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SaO2）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年10月于徐州仁慈醫院接受手術治療的下肢骨折患者200例，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各100例。對照組中男、女患者分別為61、39例；年齡20～70歲，平均（45.14±3.29）歲；其中因交通事故致傷患者35例，因建筑意外致傷患者20例，因跌倒致傷患者38例，因其他原因致傷患者7例。觀察組中男、女患者分別為63、37例；年齡21～70歲，平均（44.96±3.31）歲；其中因交通事故致傷患者34例，因建筑意外致傷患者21例，因跌倒致傷患者37例，因其他原因致傷患者8例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的相關診斷標準者；患者均可耐受手術；患者年齡均低于70歲等。排除標準：合并其他位置骨折者；對麻醉所用藥物及方法不耐受者；拒絕配合研究者等。患者均簽署知情同意書，且院內醫學倫理委員會批準本研究。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉 對照組患者采取單純全身麻醉方案，實際操作時指導患者取平臥、仰臥位，先采取靜脈麻醉誘導，藥物包括咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 mL∶50 mg）、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：20 mL∶0.2 g），給藥劑量需根據患者實際體質量而定，分別為0.03 mg/kg體質量、3 μg/kg體質量、1.5 mg/kg體質量。給藥后觀察患者意識狀態的變化，待其意識反射基本消失后，再經由靜脈通路給予羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 mL∶25 mg）松弛骨骼肌肉，劑量為0.6 mg/kg體質量。麻醉完全生效后為患者放置喉罩，連接呼吸機后給予人工給氧，氧氣濃度控制在60%，給氧量為1.2 L/min。手術過程中選擇瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉深度，采取持續性靜脈泵給藥，瑞芬太尼劑量控制在0.1 μg/(kg·min)，丙泊酚的給藥劑量需要根據患者HR、血壓等指標變化而定，劑量控制在4～8 mg/(kg·h)，必要時還需給予適量血管活性藥物，待手術結束前10 min停止所有麻醉藥物的注射。

1.2.2 超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉 觀察組患者采用超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉干預，首先采取全身麻醉誘導，方法和對照組完全一致，待麻醉生效后行超聲引導下的坐骨神經、股神經的阻滯干預。①坐骨神經阻滯時需先將患側下肢適當抬高，可采取肢體下放置軟墊的方式，然后于坐骨結節下方或腘窩上方5～10 cm位置，大腿外側作為穿刺點。使用超聲儀對股骨給予掃描，方向為垂直，采集坐骨神經組織的橫斷面數據，確定位置后在超聲引導下采取平行穿刺的方式入針，抵達坐骨神經后直接注射濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg），劑量為10 mL。②股神經阻滯時將患側肢體保持原位即可，使用超聲設備對腹股溝三角區進行掃描，尋找股動脈搏動的具體位置，采集股神經叢的數據，同樣采用平行穿刺方式，并在超聲引導下對進針方向給予調整，在到達股神經后同樣注射羅哌卡因，麻醉藥物濃度和給藥劑量均與坐骨神經阻滯完全相同。維持麻醉所用麻醉藥物及用法、用量與對照組一致。手術結束前10 min停止所有麻醉藥物注射。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍手術期相關指標。包括拔管時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、手術結束時（T2） HR、MAP、SaO2水平。采用心電監護儀檢測患者HR、MAP水平，分別于T0、T1、T2時采集兩組患者動脈血3 mL，用血氣分析儀檢測SaO2水平。③比較兩組患者圍術期不良反應（惡心嘔吐、躁動、寒顫）發生情況；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分對兩組患者術后6、12 h疼痛情況進行評估，分值范圍為0～10分，分數越高，患者疼痛程度越強烈。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料（不良反應發生率）以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料（圍手術期相關指標、HR、MAP、SaO2水平及VAS評分）以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關指標 與對照組比，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間均顯著縮短，丙泊酚、瑞芬太尼用量均顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期相關指標比較( ±s)

組別 例數 拔管時間(min)蘇醒時間(min)丙泊酚用量(mg)瑞芬太尼用量(mg)對照組 100 18.77±3.02 14.02±1.99 320.95±11.13 0.92±0.21觀察組 100 14.15±2.98 10.35±1.97 185.58±10.19 0.70±0.15 t值 10.889 13.106 89.707 8.525 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 HR、MAP、SaO2水平 與 T0時比，T1～T2時對照組患者HR、MAP水平均逐漸升高，但T1～T2時觀察組患者HR、MAP水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而T1～T2時觀察組患者HR、MAP組內比較，且兩組患者不同時間點SaO2水平組內與組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者HR、MAP、SaO2水平比較( ±s)

表2 兩組患者HR、MAP、SaO2水平比較( ±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SaO2：動脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 HR(次/min) MAP(mmHg) SaO2(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 100 75.95±3.25 79.14±3.11* 90.46±2.74*#84.99±3.41 95.08±2.11* 97.89±2.15*#93.15±3.97 93.58±3.85 94.08±3.12觀察組 100 76.23±3.21 75.76±3.02 75.95±2.89 85.46±3.22 85.92±2.15 85.55±2.09 93.02±3.99 93.04±3.88 93.59±3.21 t值 0.613 7.797 36.435 1.002 30.408 41.155 0.231 0.988 1.095 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 不良反應總發生率與疼痛程度 觀察組患者不良反應總發生率顯著低于對照組；與術后6 h比，術后12 h兩組患者VAS評分均顯著升高，但術后6、12 h觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應總發生率與疼痛程度比較

3 討論

下肢骨折屬于骨折病變中的高發病癥之一，臨床在應對這一病癥時多采取復位固定的方式，以促進骨骼的自我復原，最終達到恢復下肢功能的效果。其中復位固定方式分為外固定和內固定兩類，外固定僅能應對病情較輕的患者群體，而對中度、重度及復雜性骨折的患者則只能通過內固定才可達到預期治療效果，降低骨折面畸形愈合的概率[5]。骨折內固定是以外科手術為基礎，通過切開下肢皮膚、脂肪、肌肉等組織后對骨骼進行復位，在此過程中需使用合理的麻醉方案，以降低手術應激反應對患者造成的影響[6]。

全身麻醉是外科手術過程中應用范圍最廣的方式之一，其可以達到阻斷中樞神經的效果，最大程度降低全身的神經傳導功能，從而為后續手術操作提供良好的基礎條件，但全身麻醉在實際應用時也存在明顯的缺陷，會顯著提升麻醉過程中潛在的各類風險[7]。全身麻醉干預實施完畢后需采取人工正壓給氧，以保持其呼吸系統的正常運作，再通過靜脈持續注射鎮靜藥物的方式維持麻醉深度，在此過程中人體機能也下降至最低限度，如藥物使用不當就可能導致臟器功能下降或提前蘇醒，對患者的生命安全構成影響[8]。

超聲引導下的神經阻滯在臨床上的應用范圍越來越廣，該技術可以通過超聲影像的方式觀察外周神經的具體狀態，定位神經組織的位置和走向，為麻醉干預提供更好的指導[9-10]。本研究中，與對照組比，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間均顯著縮短，丙泊酚、瑞芬太尼用量均顯著減少，提示下肢骨折患者手術治療采取超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉具有理想效果，能夠減少鎮痛藥物劑量，縮短患者拔管與蘇醒時間。

HR、MAP水平能反映患者生命體征的穩定性，SaO2是呼吸循環的重要生理參數，麻醉過程中由于麻醉藥物對大腦皮質、下丘腦及邊緣系統的刺激，引發患者應激反應，引起患者血流動力學指標水平異常波動[11-12]。超聲引導下對坐骨神經、股神經等的麻醉可以經由一點注射，即可實現對較大區域內的神經功能阻滯效果，且給藥準確率較高，藥效發揮作用的時間較短，而對目標神經周圍的組織并不會造成明顯的影響，可有效降低全身麻醉所帶來的不良反應，還能有效提升術后疼痛的緩解效果[13-14]。另外，超聲引導神經阻滯還可借助超聲影像觀察藥物在下肢神經組織中的擴散情況，評估麻醉效果是否已經達到預定標準，確保神經阻滯操作的有效性[15]。本研究中，T1～T2時觀察組患者HR、MAP水平波動不顯著，而對照組患者HR、MAP顯著升高，且觀察組患者不良反應總發生率與術后6、12 h VAS評分均顯著低于對照組；而兩組患者不同時間點的SaO2水平組內與組間比較，差異均無統計學意義，提示下肢骨折患者手術治療采取超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉具有理想效果，能夠穩定患者術中血流動力學指標水平，同時減輕患者疼痛程度，降低不良反應發生率，安全性較好。

綜上，下肢骨折患者內固定手術中采取超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉方案，具有理想的麻醉效果，能夠減少鎮痛藥物劑量，縮短患者拔管與蘇醒時間；同時能夠穩定患者術中血流動力學指標水平，降低不良反應發生率，安全性較好，值得臨床運用且推廣。