Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣修復手指皮膚缺損伴指動脈缺損的臨床研究

何 林，唐林俊，劉亞平，張飛飛，王加建

（四川現代醫院手足顯微外科，四川 成都 610041）

手指皮膚缺損伴指動脈缺損主要是因受到高能量暴力損傷引起，而且隨著我國工業化不斷發展，在一定程度上提高了手指皮膚缺損伴指動脈缺損發生概率，在臨床治療中會以修復患者手指皮膚并重建血運為主要原則，幫助患者早日恢復手指功能[1]。以往針對手指皮膚缺損伴指動脈缺損情況，會運用傳統Flow-through前臂靜脈皮瓣進行治療，靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，術后血管危象發生風險較大，術后移植皮瓣往往發生瘢痕化改變，而且患者手指功能恢復達不到理想預期，降低了患者與家屬對治療的滿意度[2]。近些年，隨著現代醫療技術的不斷發展，Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣方式被逐漸運用到臨床治療中，橈動脈掌淺支皮瓣為生理性皮瓣，其可攜帶橈神經淺支、正中神經掌皮支等神經分支，并與掌長肌腱構成復合皮瓣，術后成活質量較高，因此手術成功率也較高，并且其預后效果較好，利于患者的康復治療[3-4]。基于此，本研究旨在探討修復手指皮膚時運用Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣方式的臨床療效及對手指外觀、活動情況、滿意度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月四川現代醫院收治的40例手指皮膚缺損伴指動脈缺損患者，使用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各20例。對照組患者中男性16例，女性4例；年齡19～67歲，平均（43.20±3.02）歲；致傷原因：壓砸傷10例，電鋸傷4例，絞傷6例。觀察組患者中男性15例，女性5例；年齡20～67歲，平均（43.15±2.99）歲；致傷原因：壓砸傷9例，電鋸傷7例，絞傷4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：符合《臨床診療指南：手外科學分冊》[5]中手指缺損的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；需進行手指皮膚修復治療者；僅手指掌側缺損者；無認知障礙與意識障礙者等。排除標準：無法耐受手術者；缺乏依從性者；既往有前臂手術史者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均進行臂叢阻滯麻醉，將創面徹底清創后，測量血管缺損長度，在受區探查皮下靜脈并對血管斷端進行修剪備用，對于神經缺損患者，測量其神經缺損長度。對照組患者接受Flow-through前臂靜脈皮瓣修復治療：按創面大小修剪布樣，于前臂掌側尋找一處存在兩條縱橫并列皮下靜脈的區域設計皮瓣，將皮瓣遠近端靜脈作皮下靜脈游離出血管缺損長度，并標記近遠端。于深筋膜平面完全游離皮瓣，前臂創面直接縫合。將皮瓣與靜脈血管遠近端倒置后移植于創面，簡單固定皮瓣后，將1條靜脈以Flow-through方式橋接動脈，另1條靜脈兩端分別與受區相應靜脈進行吻合，術中設計可見圖1-A。兩周后拆線，進行功能鍛煉。

觀察組患者接受Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣治療：將舟骨結節尺側緣與腕橫紋交接點、橈骨莖突近端與橈動脈搏動點進行連接，將橈動脈掌淺支血管走行表投影作為軸心線；將掌長肌腱鞘管淺層與橈側腕屈肌腱鞘管淺層作為切取部位，將橈骨莖突近端部位作為近端，將腕橫紋魚際交接部位作為遠端。然后開展皮瓣切取工作，在患者上臂部位固定好止血帶，將舟骨結節遠端部位進行橫行切開，對橈動脈掌淺支進行分離，到達魚際部位的動靜脈束；分離與結扎真皮下靜脈血管，對掌長肌腱、正中神經掌皮支、前臂外側皮感覺神經、橈神經淺支等進行標識，并分離出皮瓣；將橈骨莖突近端處切開，從橈動脈開始分離橈動脈掌淺分支，將深靜脈與真皮下淺靜脈分離、預留長度后開展結扎工作，將近遠端軸心血管連接后，對其余部分進行真皮下靜脈深層分離操作，并找出皮瓣神經支，并切斷；然后切開尺側、橈側界面，在皮瓣沒有斷蒂之前，將止血帶松開，觀察皮瓣血循環正常后，分離并結扎血管蒂部。切取的皮瓣移植于創面，簡單固定后，利用橈動脈掌淺支以Flow-through方式橋接缺損的指動脈，對橈動脈掌淺支伴行靜脈與受區靜脈進行重建皮瓣靜脈回流，并接合皮瓣神經、指神經斷端，并將皮瓣與受區皮膚縫合，術中設計可見圖1-B。兩周后拆線并開展相應的康復訓練。兩組患者術后均隨訪9個月。

1.3 觀察指標 ①Ⅰ期創面愈合率與手指外觀情況。統計兩組患者Ⅰ期創面愈合、指體外觀臃腫、顏色異常、遠端硬化發生情況。②手指活動情況。術后9個月以關節總主動活動度（TAM）系統評定法[6]進行評定，包括優、良、可，276°～300°為優，235°～275°為良，135°～234°為可，總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③滿意度。隨訪結束后使用滿意情況調查量表[7]評估兩組患者對治療的滿意情況，總分100分，＞85分為十分滿意；60～85分為滿意；＜60分為不滿意?？倽M意度=十分滿意率+滿意率。④典型病例分析。

1.4 統計學方法 利用SPSS 22.0統計軟件分析處理數據，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ期創面愈合率與手指外觀情況 觀察組患者Ⅰ期創面愈合率高于對照組，指體外觀臃腫、顏色異常、遠端硬化等發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者Ⅰ期創面愈合率與手指外觀情況比較[例(%)]

2.2 手指活動情況 觀察組患者手指活動情況優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手指活動情況優良率比較[例(%)]

2.3 滿意度 觀察組患者總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例(%)]

2.4 典型病例分析 對照組患者I，男性，治療前無名指上半截小指斷裂、中指皮膚缺損較為嚴重，外觀較差，且屬于皮膚缺損伴指動脈缺損癥狀，見圖2-A；接受Flow-through前臂靜脈皮瓣修復治療，術后第9個月隨訪時已有較好恢復，但是瘢痕比較明顯，外觀比較差，手指靈活度也比較低，見圖2-B。觀察組患者I，女性，食指、中指（截斷）、無名指均存在手指皮膚缺損伴指動脈缺損情況，見圖3-A；接受Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣治療，術后第9個月隨訪時已有明顯恢復，整體恢復較好，瘢痕較少，外觀較美觀，手指靈活度較高，見圖3-B。

3 討論

當人體手指部位受到高能量暴力損傷后，十分容易造成斷指發生，且大部分患者都會出現手指皮膚缺損伴指動脈缺損情況，會有骨組織、肌腱組織、肌肉組織、神經組織、血管組織等外露狀況，需要及時修復手指皮膚并重建血運，才能有效改善患者手指功能水平[8]。從以往手指皮膚缺損伴指動脈缺損患者的治療來看，主要將修復手指皮膚并重建血運作為治療重點，且會運用Flow-through前臂靜脈皮瓣（適用于手指掌側或背側大面積皮膚缺損伴深部組織外露治療）進行治療，該手術方式的解剖層次表淺，切取前臂靜脈皮瓣時較為簡便，可對中等面積的皮膚軟組織缺損進行修復，但是人體手指皮膚軟組織質薄，比較柔軟，對感覺功能與運動功能有較高的要求，非生理性的修復方式常常造成皮瓣不能較好存活，術后產生皮瓣瘢痕化，在一定程度上降低了預后效果，不能滿足患者對手指形態、功能方面的治療需求[9-10]。

隨著技術的進步，Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣方式被逐漸運用到手指皮膚缺損伴指動脈缺損患者的臨床治療中。與傳統Flow-through前臂靜脈皮瓣相比較，該治療方式供區與受區皮膚結構與質地相近，切取后僅留下不明顯的線狀瘢痕，而且手指外觀與活動功能恢復程度也比較高，可以在很大程度上滿足手指皮膚缺損伴指動脈缺損患者的治療需求，實現修復手指皮膚并重建血運[11]。本研究結果顯示，經過隨訪后發現觀察組患者整體Ⅰ期創面愈合率高于對照組，指體外觀臃腫、顏色異常、遠端硬化等發生率均低于對照組；觀察組患者對治療效果的總滿意度高于對照組，提示與Flow-through前臂靜脈皮瓣治療相比，運用Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣治療手指皮膚缺損伴指動脈缺損患者更能滿足患者治療需求，實現修復手指皮膚并重建血運，避免外觀臃腫、顏色異常、遠端硬化等不良情況，縮小供區與缺損修復部位的瘢痕面積，改善手指外觀，提升手指美觀度，從而提高患者與家屬的滿意度。

另外，Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣手術不僅能與皮瓣自身由近到遠的血管吻合，并重建供區血運，而且能通過血管向皮瓣自身提供營養；同時該術式不會損傷供區主干血管，橈動脈掌淺支起始處直徑和進入魚際處的直徑，與指動脈管徑相近，更易于吻合[12]。相關研究顯示，患者在接受Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣方式治療后，供區創面Ⅰ期均能夠較好愈合，且血供恢復良好，外觀也與原始相差不大，瘢痕較小，整體治療效果較好，對手部創傷的修復適用度更高[13]。本研究結果顯示，觀察組患者手指活動情況優良率高于對照組，提示與Flow-through前臂靜脈皮瓣治療相比，運用Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣治療手指皮膚缺損伴指動脈缺損可有效改善患者手指運動功能，增加手指活動度。

綜上，與Flow-through前臂靜脈皮瓣治療相比，在修復手指皮膚時運用Flow-through橈動脈掌淺支皮瓣治療方式，可以有效提升患者Ⅰ期創面愈合率，促進指體的恢復，改善患者手指活動功能，提升手指美觀度，且患者滿意度更高，建議臨床進一步推廣應用。