尿毒癥維持性血液透析患者死亡原因及相關因素分析

史家安，劉言鳳

（鳳陽縣人民醫院腎內科，安徽 滁州 233100）

尿毒癥是由于各種腎臟疾病引起的腎單位破壞，導致機體代謝廢物積聚于體內，進而出現一系列自身中毒癥狀，其典型癥狀多以水腫、疲乏、食欲不振為主，隨疾病進展，嚴重時可導致死亡[1]。腎移植是目前治療尿毒癥最有效的手段，但由于供體短缺、費用昂貴等現實原因限制了該療法的臨床應用[2]。然而，隨著醫療技術的不斷進步，血液凈化技術已較為成熟，在大環境影響下，維持性血液透析（MHD）成為了尿毒癥患者延長生命的主要治療方式，但有研究表示，MHD患者死亡率在我國仍處于較高水平，且影響患者死亡的因素較為復雜、多樣[3]。因此，分析MHD患者的主要死亡原因及其相關危險因素并及時給予其對癥干預，對提高MHD患者生存質量、降低死亡率具有重要意義。本研究回顧性分析132例MHD患者的臨床資料，旨在探究行MHD的部分尿毒癥患者的死亡原因及其相關危險因素，為進一步提高治療質量、降低死亡率提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2021年6月在鳳陽縣人民醫院進行MHD的132例尿毒癥患者的臨床資料。納入標準：均符合《尿毒癥診治常識》[4]中關于尿毒癥的相關診斷標準者；確診后行MHD治療，且治療時間 ≥ 3個月者；臨床資料完整者等。排除標準：之前接受過其他腎臟替代治療者；合并惡性腫瘤、血液類疾病者；轉院或失訪者等。本研究已經鳳陽縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組與分析方法 根據患者在2016年6月至2021年6月期間的存活或是死亡情況分為死亡組（39例）和在透組（93例），結合病例情況收集患者的一般資料，并對其進行單因素分析。對單因素分析中差異有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析。

1.2.2 透析方法 所有患者均應用血液透析機（Fresenius Medical Care AG & Co.KGaA，型號：4008S Version V10）、空心纖維透析器（Gambro Dialysatoren GmbH，型號：POLYFLUX 14L），接受常規碳酸氫鹽血液透析，以普通肝素或低分子肝素鈉（鈣）作為抗凝劑，設置透析液流量為500 mL/min，血流量為180～280 mL/min。血液透析通路為患者自體動靜脈內瘺穿刺或深靜脈置管（透析器及透析管路均一次性使用），4 h/次，3次/周。

1.3 觀察指標 ①統計MHD的尿毒癥患者的死亡情況及死亡原因。②收集死亡組與在透組患者的一般資料并進行組間比較，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、透析齡、原發疾病、合并癥及實驗室指標[紅細胞分布寬度（RDW）、白蛋白（ALB）、C-反應蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）]，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，取3 mL進行離心處理（離心轉速為3 000 r/min，離心時間為10 min），提取血清后，采用全自動生化分析儀對血清ALB、CRP水平進行檢測，另取剩余2 mL血液采用血液細胞分析儀對RDW、Hb水平進行檢測。③采用多因素Logistic回歸分析篩選影響MHD患者死亡的獨立危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析篩選影響MHD患者死亡的獨立危險因素。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD患者死亡情況 132例MHD患者中死亡39例，死亡率為29.55%。其中因腦血管疾病死亡23例，占比為58.97%；心血管疾病10例，占比為25.64%；感染3例，占比為7.69%；猝死2例，占比為5.13%；其他1例，占比為2.56%。

2.2 單因素分析 死亡組患者合并糖尿病、心腦血管疾病的患者占比及RDW、CRP水平均顯著高于在透組，ALB、Hb水平均顯著低于在透組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 影響MHD患者死亡的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以MHD患者死亡為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值方式見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、心腦血管疾病、RDW ≥ 16%、ALB＜32 g/L、CRP ≥ 12 mg/L 及Hb＜85 g/L均是影響MHD患者死亡發生的獨立危險因素，差異均有統計學意義（OR= 2.821、3.004、2.638、3.742、3.097、2.563，均P＜0.05），見表 3。

表2 自變量賦值方式

表3 影響MHD患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

MHD是尿毒癥患者的主要治療手段，可大幅延長患者預期壽命。但劉媛等[5]進行的一項10年生存情況回顧性分析顯示，296例透析時間超過3個月的終末期腎病患者10、5、3及1年的生存率分別為63.8%、80.0%、80.1%及90.9%，說明我國MHD患者的死亡率仍然較高。而對MHD患者的死亡原因、臨床特點及相關危險因素進行分析，及時控制/排除相關危險因素，有利于提升患者的治療效果，提高生存質量，延長生命，降低死亡率。

本研究中，132例MHD患者的死亡率為29.55%，低于蒲蕾等[6]對于四川地區MHD患者死亡率的相關報道；但高于張曉華等[7]對山西地區MHD患者3年內死亡率的相關報道。統計數據雖然具有一定差異，但是死亡率仍在20.00%以上，分析差異原因可能與各地區人群的生活方式、經濟條件、人群特征、醫療條件等因素有關；也有可能與數據資料統計的完整性、覆蓋面有關。而本次研究中，39例死亡患者的主要死亡原因為腦血管疾病和心血管疾病，分別占58.97%、25.64%，說明心腦血管疾病是MHD患者的主要死亡原因，與王瑩等[8]相關研究結果較為相似。

本研究對死亡發生情況進行了單因素分析，結果顯示，死亡組患者合并糖尿病、心腦血管疾病的占比及RDW、CRP水平均顯著高于在透組，ALB、HR水平均顯著低于在透組，進一步多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、心血管疾病、RDW ≥ 16%、ALB＜32 g/L、CRP ≥ 12 mg/L、Hb＜85 g/L均是影響MHD患者死亡的獨立危險因素。血糖、血脂異常是MHD患者常見的一種持續現象，其往往會損害患者的血管內皮細胞，從而促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，導致心腦血管疾病的發生，增加患者死亡的風險。而徐彩棉等[9]研究中也證實了，合并糖尿病與心血管疾病均是導致MHD患者死亡的危險因素。RDW是紅細胞體積的變異系數，CRP是全身炎癥的非特異性標志，由于MHD患者機體長期處于微炎癥反應狀態，炎癥反應可通過影響骨髓造血功能或下調紅細胞生成素受體的表達來抑制紅細胞的成熟和增殖；同時CRP炎性因子還可上調鐵調素，抑制鐵吸收，進而增加血液循環中的紅細胞異質性，提升RDW，進而導致紅細胞變形能力下降，影響微循環，導致血栓形成，加大心臟負荷與心腦血管死亡的風險[10-11]。研究顯示，除去心腦血管疾病之外，感染和營養不良也是導致MHD死亡的重要原因，由于MHD尿毒癥患者多由慢性腎臟病發展而來，再加上長期透析，可導致患者機體出現新陳代謝和營養代謝紊亂的問題，而ALB反映了MHD患者的營養狀態；Hb反映了患者的貧血程度，持續低水平ALB、Hb可影響患者的免疫系統，同時大多數患者會存在微炎癥狀態，進一步可導致機體免疫功能下降，增加感染的風險[12-13]。李明等[14]研究報道，在MHD患者死亡原因中，感染占比為23.50%，其中以肺部感染占比（75.00%）最大，而肺部感染可進一步誘發心衰，從而加速患者的死亡。因此，早期識別和控制MHD患者血糖、心血管疾病及RDW、ALB、CRP、HR水平異常情況，對降低患者死亡率具有積極意義。臨床上針對合并糖尿病、心血管疾病的患者，應及時給予降糖、擴血管等藥物治療，并定期測量血糖，以最大程度上減輕其對患者機體的損害；同時，在進行MHD期間，臨床可采用生物相容性較好的透析膜、維生素E包被的纖維素膜、超純透析液等來改善患者機體的微炎癥狀態。而針對存在營養障礙及腎性貧血的患者，應采取低鈉、優質蛋白飲食，避免含鉀過高的食物，同時根據患者貧血程度可采取中醫藥湯劑或補充鐵劑治療。

綜上，合并糖尿病、心腦血管疾病、RDW ≥ 16%、ALB＜32 g/L、CRP ≥ 12 mg/L、Hb＜85 g/L 均是導致 MHD患者死亡的獨立危險因素，臨床應針對上述因素采取積極針對性個體化治療，以最大程度降低MHD患者的死亡率。但鑒于本研究為回顧性分析，且未分析腎功能、血脂代謝等方面的指標，故仍需臨床進一步深入探討。