長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與居民健康預(yù)防行為
——來(lái)自中國(guó)試點(diǎn)城市的證據(jù)

韓 笑 吳宇鳳

一、引 言

我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國(guó)60歲及以上人口為2.64億，占總?cè)丝诘谋戎馗哌_(dá)18.7%。(1)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)(第五號(hào))》，中國(guó)政府網(wǎng)，2021-05-11，http://www.gov.cn/guoqing/2021-05/13/content_5606149.htm，訪問(wèn)日期：2022-03-27。老年人口占比的持續(xù)上升帶來(lái)了較大的疾病負(fù)擔(dān)和護(hù)理需求。(2)Tang S.，Ehiri J.，Long Q.，“China’s Biggest, Most Neglected Health Challenge: Non-communicable Diseases，” Infectious Diseases of Poverty，No.2，2013.調(diào)查顯示，與低齡老人(60～79歲)相比，高齡老人(80歲及以上)的身體機(jī)能和自理能力出現(xiàn)較為迅速和顯著的退化，重度失能和完全依賴他人照料的人群占比從低齡老人的6%上升至高齡老人的26%。(3)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)： 《2016中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)官網(wǎng)，2017-01-03，http://www.iachina.cn/art/2017/1/3/art_793_87922.html，訪問(wèn)日期：2022-03-27。如何提高老年人生活質(zhì)量、減輕家庭養(yǎng)老壓力成為亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。2016年，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，提出以社會(huì)互助共濟(jì)的方式籌集資金，建立為長(zhǎng)期失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。這標(biāo)志著國(guó)家層面啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初衷是為失能人員提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和護(hù)理服務(wù)保障，該類護(hù)理服務(wù)不以治愈為主要目的，其意義在于盡可能長(zhǎng)地維持個(gè)體的身體機(jī)能。目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍處于發(fā)展初期，各試點(diǎn)地區(qū)政策措施呈現(xiàn)出多樣化、碎片化的特點(diǎn)。隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的推廣和完善，與失能防護(hù)和待遇領(lǐng)取相關(guān)的信息日益進(jìn)入大眾視野，加之媒體的宣傳作用，預(yù)期人們將對(duì)自身長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生更多關(guān)注，試點(diǎn)地區(qū)居民的生活方式和健康行為也將發(fā)生改變。一方面，由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)降低了參保人在失能后面臨的邊際護(hù)理成本，因此可能會(huì)使其降低在出險(xiǎn)前防范相應(yīng)疾病風(fēng)險(xiǎn)的投入，增加進(jìn)行不健康行為的概率，即出現(xiàn)一定的“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”。另一方面，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推廣過(guò)程中，失能風(fēng)險(xiǎn)和疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)得到普及和宣傳，參保人與醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理機(jī)構(gòu)的接觸機(jī)會(huì)增加(4)Dave D.，Kaestner R.，“Health Insurance and Ex Ante Moral Hazard: Evidence from Medicare，” International Journal of Health Care Finance and Economics，No.9，2009.，有利于提高個(gè)體對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)、健康知識(shí)和致病原因的認(rèn)知，一定程度上提升個(gè)體的健康意識(shí)和健康素養(yǎng)(5)Martin L.，Parker R.，“Insurance Expansion and Health Literacy，” JAMA，No.306，2011.，預(yù)期將改變個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)偏好行為，對(duì)健康預(yù)防行為產(chǎn)生一定的積極作用，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”。

已有文獻(xiàn)對(duì)上述“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”和“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”進(jìn)行了研究。在“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”方面，有學(xué)者基于健康生產(chǎn)函數(shù)首次探討了健康保險(xiǎn)帶來(lái)的事前道德風(fēng)險(xiǎn)行為，發(fā)現(xiàn)由于健康保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)的邊際價(jià)格，因此個(gè)人對(duì)事前疾病防范的投入減少。(6)Ehrlich I.，Becker G.，“Market Insurance, Self-insurance, and Self-protection，” Foundations of Insurance Economics，No.80，1992.此后，來(lái)自美國(guó)和非洲的研究同樣證實(shí)了事前道德風(fēng)險(xiǎn)的存在：有研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋糖尿病治療費(fèi)用后，糖尿病患者自我健康管理的努力程度下降、超重的概率顯著提高(7)Klick J.，Stratmann T.，“Diabetes treatments and Moral Hazard，” The Journal of Law and Economics，No.50，2007.；有研究發(fā)現(xiàn)非洲加納的健康保險(xiǎn)計(jì)劃減少了人們對(duì)瘧疾的預(yù)防，降低了人們購(gòu)買(mǎi)和使用經(jīng)殺蟲(chóng)劑處理過(guò)的蚊帳的激勵(lì)(8)Yilma Z.，Van Kempen L.，De Hoop T.，“A Perverse ‘Net’ Effect? Health Insurance and Ex-Ante Moral Hazard in Ghana，” Social Science & Medicine，No.75，2012.。基于中國(guó)的實(shí)證研究也顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)人防范疾病風(fēng)險(xiǎn)的努力程度，導(dǎo)致參保者久坐、吸煙、過(guò)量飲酒、體重超重的概率增加(9)彭曉博、秦雪征：《醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)引發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)嗎？理論分析與經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》2015年第1期。、鍛煉的激勵(lì)下降(10)傅虹橋、袁東、雷曉燕：《健康水平，醫(yī)療保險(xiǎn)與事前道德風(fēng)險(xiǎn)——來(lái)自新農(nóng)合的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》2017年第2期。然而，也有部分研究認(rèn)為健康保險(xiǎn)不會(huì)顯著引發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)行為，如Courbage 和 Coulon利用英國(guó)家庭調(diào)查微觀數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)吸煙、運(yùn)動(dòng)等行為不存在顯著影響。。在“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”方面，由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立和發(fā)展的時(shí)間較短，對(duì)大多數(shù)人群而言是新鮮事物，民眾對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理需求的認(rèn)知也較為欠缺。隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和推廣，政府對(duì)試點(diǎn)政策措施的宣傳及親人、鄰居、朋友享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇等相關(guān)信息的傳播對(duì)個(gè)體起到了一定的示范作用(11)Zhou-Richter T.，Browne M.，Gründl H.，“Don’t They Care? Or, Are They Just Unaware? Risk Perception and the Demand for Long-term Care Insurance，” Journal of Risk and Insurance，No.77，2010.，有利于提高其對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)、健康知識(shí)和致病原因的認(rèn)知程度(12)Coe N.，Skira M.，Van Houtven C.，“Long-term Care Insurance: Does Experience Matter?” Journal of Health Economics，No.40，2015.，這將改變個(gè)體的健康意識(shí)和健康素養(yǎng)水平，預(yù)期將對(duì)個(gè)體的健康預(yù)防行為產(chǎn)生積極作用。

基于上述動(dòng)機(jī)，個(gè)體在受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋之后，將可能同時(shí)受到由信息不對(duì)稱引起的“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”和由健康知識(shí)的宣傳普及帶來(lái)的“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”，預(yù)期對(duì)參保者的健康風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。綜上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體健康預(yù)防行為的影響機(jī)制如圖1所示，兩條機(jī)制相互抵消，最終對(duì)個(gè)體健康預(yù)防行為的影響未知。

圖1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)影響參保者健康預(yù)防行為機(jī)制

本文從實(shí)證分析角度(13)感興趣的讀者可向作者索要理論模型部分。分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與居民健康預(yù)防行為的關(guān)系。本文的貢獻(xiàn)在于以下四個(gè)方面：首先，本文較為全面地整理了全國(guó)76個(gè)試點(diǎn)城市的政策文件，對(duì)各地的制度差異(包括參保條件、目標(biāo)人群、待遇水平、支付方式等)進(jìn)行了歸納，建立了全國(guó)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策數(shù)據(jù)庫(kù)，為研究其制度效應(yīng)提供了一個(gè)理想試驗(yàn)場(chǎng)。第二，本文創(chuàng)新性地研究了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)健康預(yù)防行為的影響，并以個(gè)體的“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平”為中介變量研究了其改變參保者健康預(yù)防行為的傳導(dǎo)機(jī)制，研究結(jié)果對(duì)完善我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度具有積極意義。第三，已有的類似研究難以解決可能的內(nèi)生性問(wèn)題——由于試點(diǎn)城市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平及醫(yī)保基金充足情況等可能同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的選址和個(gè)體的健康預(yù)防行為產(chǎn)生影響，因此研究的內(nèi)生性問(wèn)題較為突出。(14)Stanciole A.， “Health Insurance and Life Style Choices: Identifying the Ex Ante Moral Hazard，” IRISS Working Papers,No. 2007-10，2007，https://liser.elsevierpure.com/ws/portalfiles/portal/11787401/Working+Paper+n%C2%B02007-10，CEPS/INSTEAD.本文在個(gè)體層面、家庭層面和城市層面對(duì)處理組和對(duì)照組樣本進(jìn)行了傾向得分匹配，滿足了雙重差分法對(duì)分組隨機(jī)性的要求。第四，本文是少有的探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為影響的異質(zhì)性的文章，回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)在健康狀況較好(或受教育水平較高)的人群中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為存在更大的負(fù)面影響。

本文余下部分安排如下：第二部分整理歸納了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的政策特征；第三部分介紹數(shù)據(jù)、變量構(gòu)造及處理組、對(duì)照組的選取；第四部分介紹實(shí)證方法；第五部分展示核心結(jié)果、傳導(dǎo)機(jī)制及異質(zhì)性分析；第六部分是穩(wěn)健性檢驗(yàn)；第七部分是結(jié)論和政策建議。

二、制度背景

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可以追溯到20世紀(jì)60年代的美國(guó)。商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在美國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)誕生后，迅速發(fā)展為最受廣大家庭歡迎的商業(yè)險(xiǎn)種之一。此后，由政府開(kāi)展的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度分別在德國(guó)、法國(guó)、日本、韓國(guó)等老齡化嚴(yán)重的國(guó)家建立，目前均保持了良好的發(fā)展勢(shì)頭。在我國(guó)，公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最初于2012年在青島市設(shè)立試點(diǎn)，為全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。2016年，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍、參保對(duì)象、資金籌集、待遇支付等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，并將承德市、長(zhǎng)春市等15個(gè)城市列為第一批試點(diǎn)。(15)15個(gè)試點(diǎn)城市分別為：承德市、長(zhǎng)春市、齊齊哈爾市、上海市、南通市、蘇州市、寧波市、安慶市、上饒市、青島市(2012年覆蓋城鎮(zhèn)職工，2015年覆蓋城鄉(xiāng)居民)、荊門(mén)市、廣州市、重慶市(僅巴南區(qū)、大渡口區(qū)、石柱縣、墊江縣)、成都市、石河子市。此外，以下20個(gè)城市也在《指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布后開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)：吉林市、通化市、松原市、梅河口市、琿春市、濟(jì)南市、淄博市、棗莊市、東營(yíng)市、煙臺(tái)市、濰坊市、濟(jì)寧市、泰安市、威海市、日照市、臨沂市、德州市、聊城市、濱州市、菏澤市。2020年9月，醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))，在原來(lái)試點(diǎn)城市的基礎(chǔ)上新增14個(gè)試點(diǎn)城市。(16)第二批的14個(gè)城市分別為：北京市(石景山區(qū))、天津市、晉城市、呼和浩特市、盤(pán)錦市、福州市、開(kāi)封市、湘潭市、南寧市、黔西南布依族苗族自治州、昆明市、漢中市、甘南藏族自治州、烏魯木齊市。與此同時(shí)，許多未被國(guó)家列入試點(diǎn)的城市也自行開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。截至2022年1月，共有27個(gè)省份的76個(gè)城市先后成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市(17)76個(gè)試點(diǎn)城市主要政策信息作者整理為附錄，感興趣的讀者可向作者索要。，只有寧夏、西藏、海南、青海和香港、澳門(mén)、臺(tái)灣尚未試點(diǎn)。接下來(lái)，本文從參保對(duì)象、保障范圍、待遇支付三個(gè)方面對(duì)各試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)于參保對(duì)象，幾乎所有試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度均依托已有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立，其啟動(dòng)資金主要依靠醫(yī)保基金劃撥，因此其覆蓋群體為職工醫(yī)保和(或)居民醫(yī)保參保人。

關(guān)于保障范圍，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)旨在為臥床六個(gè)月及以上的重度失能人群(Barthel評(píng)分小于40分或5～6個(gè)ADL項(xiàng)目受限)提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷，部分試點(diǎn)城市根據(jù)當(dāng)?shù)乩淆g化程度和基金充足情況為中度失能人群及失智人群提供護(hù)理保障。

關(guān)于待遇支付，大多數(shù)試點(diǎn)城市采用“服務(wù)給付”的方式，對(duì)符合條件的護(hù)理費(fèi)用根據(jù)失能水平和服務(wù)類型按不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定額報(bào)銷或比例報(bào)銷。總體而言，報(bào)銷比例約為護(hù)理服務(wù)實(shí)際花費(fèi)的70%。為了鼓勵(lì)親屬提供居家護(hù)理，部分試點(diǎn)城市還對(duì)一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)接受該類“親情護(hù)理”的失能者給予一定的現(xiàn)金給付。

截至2020年，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行取得了重要進(jìn)展，參保人數(shù)達(dá)1.08億，享受待遇人數(shù)達(dá)83.5萬(wàn)；定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)增至4,845個(gè)，護(hù)理服務(wù)人員約19.1萬(wàn)人。(18)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)，2021-06-08，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html，訪問(wèn)日期：2022-03-27。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推廣速度加快、試點(diǎn)政策及配套措施設(shè)計(jì)進(jìn)入深水區(qū)的當(dāng)下，研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)居民健康預(yù)防行為的影響具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

三、數(shù)據(jù)與變量

(一)數(shù)據(jù)

本文利用CHARLS數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究，這是一套旨在收集代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)。CHARLS問(wèn)卷內(nèi)容豐富，包括個(gè)人基本信息，家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)支持，健康狀況，體格測(cè)量，醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)，工作、退休和養(yǎng)老金、收入、消費(fèi)、資產(chǎn)，以及社區(qū)基本情況等。(19)雖然CHARLS在2018年的問(wèn)卷中設(shè)計(jì)了“是否參加了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)” “是否享受過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇” “長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付或部分支付了哪些服務(wù)費(fèi)用”等與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)的問(wèn)題，但該類變量的缺失值較多，無(wú)法直接用于回歸。CHARLS于2011年在全國(guó)28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的150個(gè)縣、450個(gè)社區(qū)(村)開(kāi)展基線調(diào)查，于2013、2015、2018年分別開(kāi)展追蹤調(diào)查。至2018年全國(guó)追訪完成時(shí)，CHARLS樣本已覆蓋總計(jì)1.24萬(wàn)戶家庭中的1.9萬(wàn)名受訪者。

本文研究樣本為2011、2013、2015、2018年參與調(diào)查的受訪者，共計(jì)80,525個(gè)樣本(其中2011年樣本量為18,245個(gè)；2013年樣本量為19,666個(gè)；2015年樣本量為21,801個(gè)；2018年樣本量為20,813個(gè))。圖2展示了CHARLS歷年調(diào)查時(shí)間及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)開(kāi)展的時(shí)間。由于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)最早在2012年從青島市開(kāi)始試點(diǎn)，之后在其他城市陸續(xù)實(shí)施，因此本文采用多期雙重差分的實(shí)證方法進(jìn)行研究，處理組為戶口所在地位于2018年7月(20)CHARLS調(diào)查一般在每個(gè)調(diào)查年份的7月到8月進(jìn)行，因此本文將處理組選為在最后一次CHARLS調(diào)查(2018年7～8月)之前實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市中的職工和居民。之前實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市且被相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工醫(yī)保/居民醫(yī)保)覆蓋的個(gè)體；對(duì)照組為戶口所在地位于2018年7月之前未實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市的個(gè)體。由于本文研究的是健康參保人群的健康預(yù)防行為，因此本文刪除了存在失能狀況的樣本(21)由于存在失能情況的個(gè)體難以自主進(jìn)行體育鍛煉、定期體檢等健康預(yù)防行為，因而本文將該部分群體排除在外。具體篩選標(biāo)準(zhǔn)為，若受訪者存在下列至少一種殘疾問(wèn)題，則從回歸樣本中刪去：軀體殘疾，大腦受損/智力缺陷，失明或半失明，聾或半聾，啞或嚴(yán)重口吃。此外，若受訪者因?yàn)樯眢w、精神、情感或者記憶方面的原因?qū)е峦瓿上率鋈我蝗粘Ｐ袨闀r(shí)存在困難或無(wú)法完成，也納入回歸樣本：穿衣(包括從衣櫥中拿出衣服、穿上衣服、扣上紐扣、系上腰帶)，吃飯(當(dāng)飯菜準(zhǔn)備好以后，自己吃飯定義為用餐，如夾菜)，上廁所(包括蹲下、站起)，控制大小便(自己能夠使用導(dǎo)尿管或者尿袋算能夠控制自理)，洗澡，起床、下床，在椅子上久坐了再站起來(lái)，走100米，連續(xù)不停地爬幾層樓。(剩余33,858個(gè)樣本)。同時(shí)，本文刪除了與參保者同屬一個(gè)家庭(22)在任一成員參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的家庭中(共2,120個(gè)個(gè)體)，有66.1%的個(gè)體自身和配偶均參加了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；有22.1%的個(gè)體自身參加了但配偶未參加；有11.8%的個(gè)體自身未參加但配偶參加了。或同屬一個(gè)居委會(huì)/村委會(huì)(23)在任一成員參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社區(qū)中(共4,972個(gè)個(gè)體)，有62.4%的個(gè)體自身未參加，但社區(qū)中有至少1人參加了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；有37.6%的個(gè)體自身參加且社區(qū)中還有至少1人參加了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；不存在個(gè)體自身參加但社區(qū)中再無(wú)其他人參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的情況。的未參保個(gè)體，以排除知識(shí)傳播對(duì)未參保個(gè)體(屬于對(duì)照組)健康預(yù)防行為產(chǎn)生影響帶來(lái)的回歸噪音(剩余21,925個(gè)樣本)。接著，本文刪除了在核心因變量、中介變量和控制變量中存在缺失值的樣本，最后得到16,613個(gè)觀測(cè)值(2011年3,938個(gè)，2013年4,083個(gè)，2015年4,206個(gè)，2018年4,386個(gè)；處理組樣本1,246個(gè)，對(duì)照組樣本15,367個(gè))。其中，49.3%為女性樣本，55.6%的個(gè)體居住在農(nóng)村，60歲及以上老年人占比45.7%，樣本結(jié)構(gòu)較為科學(xué)，適于反映健康參保者及其家庭成員健康預(yù)防行為的影響因素。(24)由于后文在雙重差分前使用了傾向得分匹配方法，因此回歸樣本預(yù)計(jì)將會(huì)進(jìn)一步減少。

圖2 CHARLS歷年調(diào)查時(shí)間及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)開(kāi)展時(shí)間

(二)變量

本文的解釋變量為“是否受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋”(是=1，否=0)，當(dāng)個(gè)體戶口所在地位于在當(dāng)年及之前實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市且個(gè)體被相應(yīng)職工醫(yī)保/居民醫(yī)保覆蓋的，該變量取值為1；否則取值為0。被解釋變量為受訪者在過(guò)去的一年中“是否體檢” “是否經(jīng)常體育鍛煉” “是否吸煙” “是否過(guò)量飲酒”。健康行為(定期體檢、體育鍛煉)的減少和不健康行為(吸煙、過(guò)量飲酒)的增加會(huì)導(dǎo)致個(gè)體患病的概率上升，而長(zhǎng)期失能一般出現(xiàn)在個(gè)體罹患難以治愈的慢性病(如心臟病、中風(fēng)、癌癥、關(guān)節(jié)炎等)之后。因此，不良的生活習(xí)慣使個(gè)體的失能期發(fā)生更早、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、失能狀態(tài)更嚴(yán)重。下面對(duì)各被解釋變量進(jìn)行說(shuō)明：

1. 定期體檢。定期體檢能夠幫助人們及時(shí)干預(yù)或終止疾病的發(fā)生和發(fā)展(25)趙玲玲、陳志恒：《輕松看懂體檢報(bào)告》，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011年。，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對(duì)于控制難以治愈的慢性病(如高血壓、糖尿病等)來(lái)說(shuō)尤為重要。

2. 體育鍛煉。根據(jù)2014年國(guó)家體育總局發(fā)布的全民健身活動(dòng)狀況調(diào)查，我國(guó)20～69歲城鄉(xiāng)居民中經(jīng)常參加體育鍛煉的比例僅為14.7%，缺乏身體活動(dòng)成為慢性病發(fā)生的主要原因之一。(26)健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)：《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》，中國(guó)政府網(wǎng)，2019-07-15，http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm，訪問(wèn)日期：2022-03-27。研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的體育鍛煉能夠幫助個(gè)體持續(xù)擁有活力，增強(qiáng)靈活性、耐力、平衡力和肌肉強(qiáng)度，顯著延緩失能、失智的發(fā)生。

3. 吸煙。研究發(fā)現(xiàn)，煙草嚴(yán)重危害人民健康，吸煙易引起慢性阻塞性肺疾病等多種呼吸系統(tǒng)疾病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病，還會(huì)增加個(gè)體患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。(27)楊?yuàn)檴櫋⒑我骸段鼰熍c心腦血管疾病系列研究報(bào)告》，《心腦血管病防治》2017年第5期。與非吸煙者相比，吸煙者進(jìn)養(yǎng)老院的時(shí)間更早、接受養(yǎng)老院護(hù)理的時(shí)間更長(zhǎng)。(28)Hurd M.，Michaud P.，Rohwedder S.，“The Lifetime Risk of Nursing Home Use，” in “Discoveries in the Economics of Aging，” University of Chicago Press，2014.吸煙量越大、吸煙年限越長(zhǎng)，疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高(29)王辰：《呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2011年。，給個(gè)體和家庭帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越大(30)據(jù)估計(jì)，全世界每3個(gè)吸煙者中就有1個(gè)死于吸煙相關(guān)疾病，吸煙者的平均壽命比非吸煙者縮短10年；我國(guó)現(xiàn)有吸煙者逾3億，每年因吸煙相關(guān)疾病所致的死亡人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，因二手煙暴露導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過(guò)10萬(wàn)。參見(jiàn)健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)： 《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》，中國(guó)政府網(wǎng)，2019-07-15，http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm。。

4. 過(guò)量飲酒。首先，過(guò)量攝入酒精會(huì)降低人的注意力和判斷力，造成視線模糊、口齒不清、失去平衡能力等，影響人的記憶力；其次，過(guò)量飲酒也會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響肝臟正常的功能，并且酒精在肝臟代謝過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生致癌物乙醛，增加個(gè)體心力衰竭和罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)；最后，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒會(huì)損傷胃腸黏膜，造成胃炎、胃潰瘍、腸炎等疾病。

本文選取受訪者的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差作為中介變量，該變量衡量了個(gè)體的主觀健康評(píng)價(jià)偏離客觀健康水平的嚴(yán)重程度，具體構(gòu)造方法與Kaplan 和 Anderson(31)Kaplan R.，Anderson J.，“A General Health Policy Model: Update and Applications，” Health Services Research，No.23，1988.的相同。本文使用溫忠麟和葉寶娟(32)溫忠麟、葉寶娟：《中介效應(yīng)分析：方法和模型發(fā)展》，《心理科學(xué)進(jìn)展》2014年第5期。提出的五步檢驗(yàn)法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)(33)關(guān)于中介變量(健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差)構(gòu)造方法，感興趣的讀者可向作者索要。。

本文控制變量包括個(gè)人基本特征變量(年齡、性別、民族、居住地區(qū)、戶口類型、婚姻狀況、是否獨(dú)居、自評(píng)健康、受教育水平、是否在正式部門(mén)工作、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、養(yǎng)老金收入)、家庭特征變量(是否為房主、家庭年收入、家庭金融資產(chǎn))、家庭關(guān)系變量(家庭規(guī)模、子女?dāng)?shù)量、兄弟姐妹數(shù)量、家庭內(nèi)部經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移)、所在城市特征變量(戶籍人口數(shù)、土地面積、人均GDP、在崗職工平均工資、執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數(shù))，具體定義如表1所示。(34)所有變量的描述性統(tǒng)計(jì)及處理組和對(duì)照組的T檢驗(yàn)結(jié)果，感興趣的讀者可向作者索要。

表1 變量定義

四、實(shí)證方法

本文采用傾向得分匹配(Propensity Score Matching，PSM)下的多期雙重差分模型(Multi-Period Difference-in-Difference，DID)來(lái)估計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的影響。如前文所述，處理組為戶口所在地位于2018年7月之前實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市且被相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工醫(yī)保/居民醫(yī)保)覆蓋的個(gè)體，對(duì)照組為戶口所在地位于2018年7月之前未實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市的個(gè)體。多期雙重差分法回歸方程如下：

Yit=β0+β1DIDit+βXXit+δt+μc+ηct+εit

(1)

其中，Yit表示被解釋變量，虛擬變量DIDit表示解釋變量，指示個(gè)體i在年份t是否受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋，DIDit=(0,1,1,1)，DIDit=(0,0,1,1)，DIDit=(0,0,0,1)分別表示個(gè)體從2013年開(kāi)始、從2015年開(kāi)始、從2018年開(kāi)始被長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋；DIDit=(0,0,0,0)表示從未被長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋(35)戶口所在地為青島且被職工醫(yī)保覆蓋的個(gè)體有DIDit=(0,1,1,1)；戶口所在地為青島且被居民醫(yī)保覆蓋的個(gè)體、戶口所在地為濰坊且被職工醫(yī)保覆蓋的個(gè)體、戶口所在地為長(zhǎng)春且被職工醫(yī)保或居民醫(yī)保覆蓋的個(gè)體有DIDit=(0,0,1,1)；戶口所在地在2018年7月前實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的其他城市且被相應(yīng)醫(yī)保覆蓋的個(gè)體有DIDit=(0,0,0,1)；在2018年7月前未被長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋的個(gè)體有DIDit=(0,0,0,0)。，系數(shù)β1表示在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后處理組相對(duì)于對(duì)照組的健康行為的變化。Xit是控制變量；δt是年份固定效應(yīng)，控制了個(gè)體隨時(shí)間變化的趨勢(shì)；μc是城市固定效應(yīng)，控制了個(gè)體不隨時(shí)間變化但隨地區(qū)變化的趨勢(shì)；ηct是城市×年份固定效應(yīng)，控制個(gè)體同時(shí)隨時(shí)間和地區(qū)變化的趨勢(shì)；εit是誤差項(xiàng)。

雙重差分法回歸旨在求得“個(gè)體受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋后的健康行為的變化”與“假設(shè)這部分人群沒(méi)有受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋的健康行為的變化”的差，而后者是反事實(shí)的。在進(jìn)行雙重差分前，本文先檢驗(yàn)了平行趨勢(shì)假設(shè)是否成立。該假設(shè)認(rèn)為，在沒(méi)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)干預(yù)的情況下，處理組和對(duì)照組中個(gè)體的健康預(yù)防行為的時(shí)間趨勢(shì)相同，從而保證了處理組和對(duì)照組分組的隨機(jī)性(36)Moser P.，Voena A.，Waldinger F.，“German jewish émigrés and US invention，” American Economic Review，No.104，2014.，其回歸方程為：

(2)

其中，j=-3,-2,-1分別代表在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)前的第3期、第2期、第1期(37)對(duì)于青島市職工醫(yī)保覆蓋群體，只存在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)前的第1期；對(duì)于濰坊市職工醫(yī)保覆蓋群體、長(zhǎng)春市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保覆蓋群體、青島市居民醫(yī)保覆蓋群體，只存在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)前的第1期和第2期；對(duì)于其他試點(diǎn)城市相應(yīng)基本醫(yī)保覆蓋群體，存在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)前的第1期、第2期和第3期。受訪的樣本；j=0代表在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后的第1期受訪的樣本；系數(shù)γj代表處理組和對(duì)照組在相應(yīng)年份的健康預(yù)防行為的差異。如果對(duì)于所有的j，γj與0都沒(méi)有顯著差異，則平行趨勢(shì)假設(shè)成立。然而，平行趨勢(shì)假設(shè)往往很難滿足。由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的選擇具有一定的非隨機(jī)性(經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、老齡化程度較嚴(yán)重、醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金較充足的城市更容易被選為或自發(fā)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn))，因此直接進(jìn)行雙重差分分析存在一定的選擇偏差。加之可能存在一些不可觀測(cè)因素及非線性項(xiàng)可能影響個(gè)體的健康預(yù)防行為，內(nèi)生性問(wèn)題較為突出。為了解決這一問(wèn)題，本部分采用了PSM來(lái)對(duì)研究進(jìn)行優(yōu)化。PSM方法的基本原理是在進(jìn)行雙重差分之前，先對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向得分匹配，即通過(guò)可觀測(cè)變量，為每一個(gè)處理組個(gè)體匹配一個(gè)傾向得分相近的對(duì)照組個(gè)體(傾向得分相同是指通過(guò)logit回歸得到的參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的概率相同)。這樣匹配得到的處理組與對(duì)照組個(gè)體除了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保狀態(tài)不同以外，其他特征變量是相似的，可以認(rèn)為具有共同趨勢(shì)。

首先，我們使用Logit回歸得到每個(gè)樣本的傾向得分：

Pr(LTCIit=1)=logit(β0+βXXit+εit)

(3)

其中Pr(LTCIit=1)為個(gè)體i在t期被長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋的概率，為其傾向得分；logit代表正態(tài)累積分布函數(shù)；Xit是個(gè)人、家庭和地級(jí)市層面上的匹配協(xié)變量。考慮到本文樣本數(shù)量有限，所以主要采用對(duì)樣本量要求較低的非參數(shù)方法，即高斯核匹配方法進(jìn)行匹配。在后續(xù)的穩(wěn)健性檢驗(yàn)中還采取了4階近鄰匹配進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，結(jié)果顯示采用不同的匹配方法并不會(huì)影響結(jié)論的成立。匹配后，若樣本滿足平衡性檢驗(yàn)，則可以進(jìn)行后續(xù)的雙重差分回歸，以獲得處理效應(yīng)。

(4)

其中下標(biāo)i和j分別表示處理組T和對(duì)照組C中的個(gè)體；S表示共同支撐域，wij表示核匹配權(quán)重。

檢驗(yàn)傾向得分匹配結(jié)果是否有效的最主要標(biāo)準(zhǔn)是考察其是否較好地平衡了數(shù)據(jù)，即匹配后的變量在處理組和對(duì)照組之間是否存在顯著差異。理想的匹配結(jié)果是各個(gè)協(xié)變量在處理組和對(duì)照組中均不存在顯著差異。由匹配變量平衡性檢驗(yàn)結(jié)果可知，與匹配前相比，匹配后的P值均有所上升(或維持在大于0.1的水平)，即所有變量在匹配后均達(dá)到或保持了平衡，保證了處理組和對(duì)照組之間不存在顯著性差異。因此，采用核匹配對(duì)總樣本進(jìn)行匹配的結(jié)果滿足了下一步進(jìn)行雙重差分的條件。經(jīng)過(guò)傾向得分匹配，回歸的總樣本量由16,613減少為14,952(其中處理組樣本1,152個(gè)，對(duì)照組樣本13,800個(gè))。通過(guò)進(jìn)一步檢驗(yàn)可知，結(jié)果變量在匹配后都通過(guò)了平行趨勢(shì)檢驗(yàn)。(38)對(duì)匹配變量平衡性檢驗(yàn)結(jié)果和平行趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果，感興趣的讀者可向作者索要。

五、回歸結(jié)果

(一)總樣本分析

利用傾向得分匹配得到的處理組和對(duì)照組數(shù)據(jù)，本部分使用CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)2011—2018年的4期樣本，分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)配偶照料者勞動(dòng)供給的影響。在對(duì)0-1虛擬變量“體檢” “體育鍛煉” “吸煙” “過(guò)量飲酒”的回歸中采用的是面板logit回歸。表2展示了總體樣本的回歸結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的引入產(chǎn)生了一定的“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”：與對(duì)照組相比，處理組的健康參保者體檢的概率降低4.3個(gè)百分點(diǎn)、參加體育鍛煉的概率降低5.2個(gè)百分點(diǎn)、吸煙概率提升3.6個(gè)百分點(diǎn)、過(guò)量飲酒概率提升4.7個(gè)百分點(diǎn)。可能的原因在于，相比于非參保者，由于參保者預(yù)期未來(lái)發(fā)生失能時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)將由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分擔(dān)，因此其對(duì)能夠預(yù)防疾病及失能的健康行為的投入減少。事實(shí)上，盡管人們隨年齡增長(zhǎng)一般會(huì)改善其健康行為(如體檢概率上升、體育鍛煉增加、吸煙減少、過(guò)量飲酒減少)，但長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的健康參保者增加體檢和體育鍛煉的可能性比非參保者要低，減少吸煙和過(guò)量飲酒的可能性也比非參保者要低。然而，雖然長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)降低了個(gè)體預(yù)防疾病及失能的努力水平，但上述變量均不顯著。可能的原因在于存在某種與“事前道德風(fēng)險(xiǎn)”相互拮抗的力量對(duì)該效應(yīng)進(jìn)行了遮掩。接下來(lái)，本文將對(duì)可能存在的遮掩效應(yīng)進(jìn)行研究。

表2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康參保者健康預(yù)防行為的影響

(二)機(jī)制分析

如前所述，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康參保者健康預(yù)防行為的影響存在兩種潛在機(jī)制。一方面，健康參保者通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)信息的學(xué)習(xí)，能夠獲得有效預(yù)防慢性病和失能風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)，增加對(duì)疾病病因及危害的了解，這可能會(huì)在一定程度上促進(jìn)人們養(yǎng)成健康的生活方式，該效應(yīng)稱為“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”。另一方面，由于保費(fèi)支出的增加，參保者在健康狀態(tài)下的收入相對(duì)減少，在失能狀態(tài)下的收入由于保險(xiǎn)補(bǔ)償而相對(duì)提高，即保險(xiǎn)起到了平滑不同狀態(tài)下收入的作用，參保者失能后面臨的護(hù)理成本也因長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付而降低。因此，參保者進(jìn)行健康預(yù)防行為的激勵(lì)減少，從而增加不健康行為，該效應(yīng)稱為“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)涉及主體較為廣泛，包括政府、醫(yī)院、護(hù)理院/養(yǎng)老院、保險(xiǎn)公司、參保者、企業(yè)等，信息結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。(39)Cremer H.，Lozachmeur J.，Pestieau P.，“The Design of Long Term Care Insurance Contracts，” Journal of Health Economics，No.50，2016.由于中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的時(shí)間較短，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)及失能風(fēng)險(xiǎn)只具備初步認(rèn)識(shí)。(40)Courbage C.，Eeckhoudt L.，“On Insuring and Caring for Parents’ Long-term Care Needs，” Journal of Health Economics，No.31，2012.隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的健康參保者接觸到有關(guān)失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、待遇申領(lǐng)等信息的機(jī)會(huì)增加，參保者的健康素養(yǎng)和對(duì)自身健康狀況的認(rèn)識(shí)水平也會(huì)提升。本文選擇受訪者的“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差”作為個(gè)體健康素養(yǎng)和對(duì)自身健康狀況認(rèn)知程度的代理變量，即受訪者的自評(píng)健康狀況偏離客觀健康狀況的程度越低，代表個(gè)體的健康素養(yǎng)越高、對(duì)自身健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知越準(zhǔn)確。

本文將參保者的“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差”作為中介變量，研究了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如何通過(guò)改變個(gè)體的健康認(rèn)知水平改變其健康行為。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施提升了個(gè)體對(duì)自身健康的關(guān)注狀況，個(gè)體對(duì)自身的“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差”降低了0.082個(gè)單位。該結(jié)果表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后，參保者通過(guò)學(xué)習(xí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，對(duì)自身未來(lái)的失能風(fēng)險(xiǎn)有了更為深入的認(rèn)知，從而提高了自身的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平、降低了健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差。由表3可知，健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差與體檢、體育鍛煉呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明個(gè)體對(duì)自身的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知越準(zhǔn)確，越會(huì)采取有利于自身健康水平的預(yù)防性行為；健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差與吸煙、飲酒呈正相關(guān)關(guān)系，表明個(gè)體對(duì)自身的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平越低，越容易放任自己進(jìn)行某些不健康的行為。上述步驟為中介效應(yīng)檢驗(yàn)的第二步，該步結(jié)果表明，由“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差”介導(dǎo)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的中介效應(yīng)存在。

表3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)影響健康參保者健康預(yù)防行為的中介效應(yīng)分析(41) 本部分存在一定的反向因果關(guān)系：個(gè)體的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平將影響其預(yù)防性健康行為，同時(shí)個(gè)體在進(jìn)行預(yù)防性健康行為時(shí)也會(huì)潛移默化地改變自身的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平。因此，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，本文探討的是二者的相關(guān)性，而非因果性。

在控制了“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差”變量后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”也體現(xiàn)出來(lái)，其對(duì)健康預(yù)防行為的影響變得顯著：體檢概率顯著下降7.6個(gè)百分點(diǎn)、體育鍛煉概率顯著下降8.1個(gè)百分點(diǎn)。該數(shù)值即為在剝離“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”之后較為純凈的“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”。因此，總樣本分析(表2)中的回歸結(jié)果為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的總體效應(yīng)，即上述兩種效應(yīng)疊加抵消后的凈效應(yīng)。由表3還可以發(fā)現(xiàn)，吸煙概率上升4.7個(gè)百分點(diǎn)、過(guò)量飲酒概率顯著上升5.5個(gè)百分點(diǎn)，雖然仍不顯著，但與總樣本分析中的結(jié)果相比均有所增加。二者不顯著的原因可能在于，個(gè)體在改變“被動(dòng)行為”和“主動(dòng)行為”時(shí)所需要付出的成本不同。對(duì)于減少“體檢”“體育鍛煉”等行為，由于僅靠個(gè)體的“惰性”即可完成，需要付出的成本較少，因而個(gè)體在面對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的政策刺激后能夠較為容易地完成上述行為；而對(duì)于增加“吸煙”“過(guò)量飲酒”等行為，由于需要個(gè)體進(jìn)行主動(dòng)決策后才能完成，需要克服較大的心理障礙，因而個(gè)體改變上述行為的成本較高。

(三)異質(zhì)性分析

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保者兩個(gè)相反方向的作用機(jī)制為我們分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“健康異質(zhì)性”提供了視角。按受訪者首次被CHARLS訪問(wèn)時(shí)的主觀健康認(rèn)知(自評(píng)健康狀況)的高低，本文將樣本分成兩組(自評(píng)健康較好為一組，包含評(píng)價(jià)自身健康狀況為“好、很好”的受訪者；自評(píng)健康較差為另一組，包含評(píng)價(jià)自身健康狀況為“不好、很不好”的受訪者)，以檢驗(yàn)健康水平的差異是否會(huì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)引致健康預(yù)防行為的變化產(chǎn)生影響。

本文分別對(duì)兩類人群進(jìn)行傾向得分匹配，匹配后的樣本均通過(guò)了平衡性檢驗(yàn)。表4的Panel A是基于自評(píng)健康較好的子樣本的估計(jì)結(jié)果，Panel B是基于自評(píng)健康較差的子樣本的估計(jì)結(jié)果。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的消極影響在自評(píng)健康較好的組中更加顯著：在自評(píng)健康較好的子樣本中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)引入使得體檢的概率下降了8.5個(gè)百分點(diǎn)、體育鍛煉的概率下降了9.2個(gè)百分點(diǎn)、吸煙概率相對(duì)增加了9.2個(gè)百分點(diǎn)、過(guò)量飲酒概率相對(duì)增加了8.8個(gè)百分點(diǎn)；而在自評(píng)健康較差的子樣本中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)上述行為的影響均不顯著。因此，本文發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)預(yù)防性健康投入的影響存在健康異質(zhì)性，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施在一定程度上能夠使參保群體內(nèi)部的健康水平更加均等、方差更小。

表4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)不同自評(píng)健康狀況的參保者的健康預(yù)防行為的影響

為什么長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的影響會(huì)存在上述異質(zhì)性呢？本文認(rèn)為，這來(lái)源于不同健康人群獲取健康知識(shí)、增加健康行為的能力和動(dòng)機(jī)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的引入更多地吸引了健康狀況較差群體的注意力，該群體具有更強(qiáng)的動(dòng)機(jī)去獲取有關(guān)失能風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的相關(guān)知識(shí)(42)Coe N.，Skira M.，Van Houtven C.，“Long-term Care Insurance: Does Experience Matter?” Journal of Health Economics，No.40，2015.，增加與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的溝通機(jī)會(huì)，對(duì)自身健康水平有了更多的關(guān)注，從而間接提高了自身的健康意識(shí)和健康預(yù)防動(dòng)機(jī)。該效應(yīng)在以往文獻(xiàn)中常被描述為“Salience Effect”(顯著性效應(yīng))，即某事件發(fā)生后使得個(gè)體對(duì)該事件的關(guān)注程度上升。(43)Bordalo P.，Gennaioli N.，Shleifer A.，“Salience and Consumer Choice，” Journal of Political Economy，No.121，2014. Chetty R.，Looney A.，Kroft K.，“Salience and Taxation: Theory and Evidence，” American Economic Review，No.99，2009.從表4可以看出，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保者健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差的提升作用在自評(píng)健康較差組中更為顯著，為0.188個(gè)單位；而在自評(píng)健康較好組中為0.067個(gè)單位。

此外，本文還根據(jù)受教育水平進(jìn)行了分組，將受教育水平為“未受過(guò)教育或文盲、未讀完小學(xué)但能夠讀和寫(xiě)、私塾或小學(xué)畢業(yè)”的受訪者歸為“受教育水平較低組”，將受教育水平為“初中畢業(yè)、高中畢業(yè)、中專/中等師范/職高畢業(yè)、大專畢業(yè)、本科畢業(yè)、碩士畢業(yè)、博士畢業(yè)”的受訪者歸為“受教育水平較高組”。本文分別對(duì)兩類人群進(jìn)行傾向得分匹配，匹配后的樣本均通過(guò)了平衡性檢驗(yàn)。由表5中結(jié)果可知，在受教育水平較高組中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的負(fù)面影響更顯著：實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，體檢和體育鍛煉的概率分別降低7.2個(gè)百分點(diǎn)和5.9個(gè)百分點(diǎn)，吸煙概率和過(guò)量飲酒概率分別提升7.3個(gè)百分點(diǎn)和6.9個(gè)百分點(diǎn)；在受教育水平較低的組中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的影響較小(五個(gè)指標(biāo)均不顯著)。這樣的結(jié)果間接表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保者健康認(rèn)知的提升作用是解釋長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)異質(zhì)性影響的關(guān)鍵因素之一。對(duì)于受教育水平較低的人群，政府長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)文件的發(fā)布、有關(guān)申請(qǐng)條件和待遇水平的媒體宣傳是主要的信息來(lái)源。(44)Cutler D.，Lleras-Muney A.，“Understanding Differences in Health Behaviors by Education，” Journal Health Economic，No.29，2010.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)增加了受教育水平較低的群體的健康知識(shí)，抵消了由于護(hù)理服務(wù)價(jià)格下降所帶來(lái)的“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”，因此總體效應(yīng)更加不顯著。而對(duì)于受教育水平較高的群體，健康知識(shí)的來(lái)源渠道相對(duì)較多，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所帶來(lái)的健康信息增加效應(yīng)相對(duì)較小，其“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”因而占據(jù)主導(dǎo)地位。

表5 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)不同受教育水平的參保者的健康預(yù)防行為的影響

六、穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(一)更換風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平的衡量指標(biāo)

部分文獻(xiàn)以人們對(duì)自身所患疾病的感知來(lái)度量其健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，如王小芳等采用5個(gè)指標(biāo)衡量個(gè)體對(duì)失智風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知：是否知道如何降低老年期癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)、是否認(rèn)為自己未來(lái)會(huì)患該病、是否想知道自己患該病的概率、是否害怕自己未來(lái)會(huì)患該病,以及是否認(rèn)為該病會(huì)給家人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(45)王小芳、王飛龍、唐碧霞等：《社區(qū)人群對(duì)老年期癡呆風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的認(rèn)知和疾病感知及其影響因素分析》，《護(hù)理研究》2017年第20期。CHARLS數(shù)據(jù)同樣包含反映個(gè)體對(duì)自身健康狀況認(rèn)知的變量，如：是否知道自己患有(或沒(méi)有)高血壓病；是否知道自己患有(或沒(méi)有)慢性肺部疾患；是否知道自己患有(或沒(méi)有)情感及精神方面疾病。這三類慢性病將可能引發(fā)較為嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病(如心腦血管疾病)、呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性阻塞性肺病)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如阿爾茨海默病)等，最終引發(fā)失能。本文將個(gè)體對(duì)上述三類疾病的認(rèn)知作為自身“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平”的衡量指標(biāo)，分析了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是否能夠提升參保者對(duì)自身健康的關(guān)注程度和健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平。(46)對(duì)此結(jié)果感興趣的讀者可向作者索要。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后參保者了解自身是否罹患高血壓病和慢性肺病的概率上升，但個(gè)體對(duì)自身罹患情感及精神方面疾病的認(rèn)知未發(fā)生顯著變化。上述結(jié)果表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保者了解自身是否罹患與未來(lái)失能風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的疾病的概率提高，對(duì)參保者的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知起到了正向作用。中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體現(xiàn)出較強(qiáng)的“健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”。

(二)更換傾向得分匹配框架

為了避免傾向得分匹配方法對(duì)匹配結(jié)果的影響，本文將主回歸中使用的核匹配方法更換為4階近鄰匹配(Nearest Neighbor Matching，NNM)。匹配后，所有的匹配變量均滿足平衡性檢驗(yàn)。此外，本文還嘗試將傾向得分匹配法更換為廣義精確匹配法(Coarsened Exact Matching，CEM)。同樣可以發(fā)現(xiàn)，匹配后所有的匹配變量均滿足平衡性檢驗(yàn)。進(jìn)一步的回歸結(jié)果顯示，使用不同的傾向得分匹配方法后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為影響的結(jié)果及其中介機(jī)制均穩(wěn)健。(47)對(duì)此分析過(guò)程感興趣的讀者可向作者索要。

(三)偽實(shí)施年份安慰劑檢驗(yàn)

為了排除某些不可觀測(cè)因素在處理組和對(duì)照組中具有不同的時(shí)間變化趨勢(shì)而產(chǎn)生的對(duì)估計(jì)結(jié)果的影響，本文進(jìn)行了年份安慰劑檢驗(yàn)(Placebo Test)。偽實(shí)施年份回歸的處理組和對(duì)照組與主回歸分析一致，但將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施時(shí)間更換為2011年8月至2013年7月之間(如2012年)，或2013年8月至2015年7月之間(如2014年)。(48)由于青島市、濰坊市、長(zhǎng)春市實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的時(shí)間均在2015年7月(CHARLS第三次調(diào)查的時(shí)間)之前，因此本文在做安慰劑檢驗(yàn)前刪掉了位于上述三個(gè)城市的樣本。在刪除2018年所有樣本后，采用傾向得分核匹配下的雙重差分模型進(jìn)行回歸，發(fā)現(xiàn)被解釋變量、中介變量在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)偽實(shí)施年份(2012年、2014年)均未發(fā)生顯著變化。(49)對(duì)此分析過(guò)程感興趣的讀者可向作者索要。這說(shuō)明，本文結(jié)果在安慰劑檢驗(yàn)中依舊保持穩(wěn)健。

七、結(jié)論與政策建議

我國(guó)于2016年6月啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，2020年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。截至2022年1月，全國(guó)共有76個(gè)城市進(jìn)行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。本文利用CHARLS數(shù)據(jù)研究了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保者健康預(yù)防行為的影響，并對(duì)傳導(dǎo)機(jī)制進(jìn)行了研究。總樣本回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相比未被覆蓋的個(gè)體，受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋的群體將減少健康行為、增加不健康行為，但回歸結(jié)果均不顯著。

機(jī)制分析表明，在控制了個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的影響變得顯著，這說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)提高個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平和健康素養(yǎng)，在一定程度上增加了個(gè)體的預(yù)防動(dòng)機(jī)，該“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升效應(yīng)”與“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”方向相反、相互抵消。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后參保者的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏差降低8.2個(gè)百分點(diǎn)。剔除“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知效應(yīng)”后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)帶來(lái)的純粹“事前道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”表現(xiàn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)降低了參保者定期體檢概率(7.6個(gè)百分點(diǎn))、體育鍛煉概率(8.1個(gè)百分點(diǎn))。

同時(shí)，本文發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的影響存在異質(zhì)性。在健康水平方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所引發(fā)的不健康行為在健康水平較高的人群中更為顯著，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分別使其定期體檢概率減少8.5個(gè)百分點(diǎn)、體育鍛煉概率減少9.2個(gè)百分點(diǎn)、吸煙概率增加9.2個(gè)百分點(diǎn)、過(guò)量飲酒概率增加8.8個(gè)百分點(diǎn)；然而，在健康水平較差的人群中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的影響較小(系數(shù)很小且不顯著)。在受教育水平方面，本文發(fā)現(xiàn)在受教育水平較高的人群中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所引發(fā)的不健康行為更為顯著，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分別使其定期體檢比例減少7.2個(gè)百分點(diǎn)、體育鍛煉比例減少5.9個(gè)百分點(diǎn)、吸煙比例增加7.3個(gè)百分點(diǎn)、過(guò)量飲酒比例增加6.9個(gè)百分點(diǎn)；然而，在受教育水平較低的人群中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)健康預(yù)防行為的影響較小(系數(shù)很小且不顯著)。上述健康水平異質(zhì)性和受教育水平異質(zhì)性的原因主要在于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施給不同健康水平和受教育水平的個(gè)體帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的提升作用不同。對(duì)于健康水平較低和受教育水平較低的人群，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施普及了相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)及健康知識(shí)，使其更多關(guān)注與失能風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的信息，采取更多的措施抵御失能風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而部分抵消了事前道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的不利效應(yīng)。

以上研究結(jié)果為完善我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策提供了一個(gè)新的視角。目前，我國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面的衛(wèi)生投入主要用于支付失能個(gè)體的護(hù)理服務(wù)與生活照料，用于失能預(yù)防、健康保健等用途的比例較小。本文建議，政府可以將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的推廣作為一個(gè)契機(jī)，鼓勵(lì)居民進(jìn)行預(yù)防性健康投入，在增加健康行為的同時(shí)減少不健康行為，從源頭控制慢性病風(fēng)險(xiǎn)及失能失智風(fēng)險(xiǎn)。具體而言，建議在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)推廣過(guò)程中，投入更多的資金用于購(gòu)買(mǎi)初級(jí)保健服務(wù)，普及預(yù)防保健知識(shí)，倡導(dǎo)積極健康的生活方式。

在定期體檢方面，為失能風(fēng)險(xiǎn)較高的中老年人免費(fèi)建立健康檔案，每年免費(fèi)提供健康體檢，并研究制定上門(mén)巡診、家庭病床的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范(50)健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)：《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》，中國(guó)政府網(wǎng)，2019-07-15，http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm，訪問(wèn)日期：2022-03-27。；鼓勵(lì)中老年人關(guān)注并記錄自身健康狀況，經(jīng)常監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、大小便情況，了解自身腦、心、肺、胃、肝、腎等主要器官的功能情況，接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的健康指導(dǎo)；鼓勵(lì)發(fā)展健康體檢、防癌體檢、體質(zhì)測(cè)定、咨詢管理、健康旅游等多樣化服務(wù)，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)深度合作(51)中共中央、國(guó)務(wù)院：《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，中國(guó)政府網(wǎng)，2016-10-25，http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm，訪問(wèn)日期：2022-03-27。。

在體育運(yùn)動(dòng)方面，積極科普體育鍛煉和控制體重對(duì)健康的益處，提高個(gè)人的身體活動(dòng)意識(shí)，通過(guò)健康的生活方式延緩衰老、預(yù)防精神障礙和心理行為問(wèn)題；普及科學(xué)健身知識(shí)和健身方法，提倡中老年人加強(qiáng)平衡能力鍛煉，強(qiáng)健骨骼肌肉系統(tǒng)，預(yù)防跌倒和運(yùn)動(dòng)損傷；營(yíng)造良好的社區(qū)及家庭體育運(yùn)動(dòng)氛圍，鼓勵(lì)各地護(hù)理機(jī)構(gòu)在評(píng)估身體狀態(tài)、了解患病史及家族病史后為不同健康水平的人群提供個(gè)性化健身方案，在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)建設(shè)健身步道、騎行道、多功能運(yùn)動(dòng)場(chǎng)等健身設(shè)施，引導(dǎo)社會(huì)力量參與健身休閑設(shè)施建設(shè)運(yùn)營(yíng)。

在控?zé)熛蘧品矫妫訌?qiáng)相關(guān)健康知識(shí)普及力度，提高人們對(duì)煙草危害健康的認(rèn)知程度，將詢問(wèn)患者吸煙史納入到醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中，使更多吸煙者了解到其在戒煙過(guò)程中能獲得的幫助；實(shí)施反吸煙干預(yù)措施，鼓勵(lì)吸煙者適當(dāng)采用藥物治療和尼古丁替代療法提高長(zhǎng)期戒煙率；推進(jìn)養(yǎng)老院及養(yǎng)老社區(qū)無(wú)煙環(huán)境建設(shè)，實(shí)現(xiàn)室內(nèi)公共場(chǎng)所全面禁煙；加強(qiáng)限酒健康教育，控制酒精的過(guò)度使用。

同時(shí)，應(yīng)重視健康意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知在健康促進(jìn)方面的積極作用，倡導(dǎo)每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人的理念，提倡老年人應(yīng)知曉自己的核心健康信息；鼓勵(lì)和支持老年活動(dòng)中心、基層老年協(xié)會(huì)等為老年人開(kāi)展健康教育活動(dòng)，激發(fā)居民熱愛(ài)健康、追求健康的熱情。此外，針對(duì)健康知識(shí)在家庭內(nèi)部快速傳播的特點(diǎn)，應(yīng)積極倡導(dǎo)家庭成員主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)，互相提醒定期體檢，提倡有老人和殘疾人的家庭主動(dòng)了解家族病史，掌握有關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能，積極參加照護(hù)培訓(xùn)，做好針對(duì)性的預(yù)防保健。此外，為了預(yù)防和降低中老年人失能失智風(fēng)險(xiǎn)，建議每年按一定比例從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中支出預(yù)防照護(hù)保障費(fèi)用用于失能失智延緩預(yù)防工作，從源頭上降低醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、提高社會(huì)整體福利水平。